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SERAM 2012 / S-1062
Afectaciones viscerales en traumatismo abdominal cerrado. Papel del TC.
This poster was originally presented at the SERAM 2012 meeting, May 24-28, in Granada/ES. Este póster ha sido presentado originalmente en el congreso de la SERAM 2012, 24-28 de mayo, en Granada/ES. www.seram.es
Congress: SERAM 2012
Poster No.: S-1062
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Trauma, Ultrasonidos, TC, Emergencia, Abdomen
Authors: J. Uchiyamada, A. Llanes Rivada, R. Sanchez Oro, M. J. Moreno Gomez, A. M. Julve Parreño, J. Palmero da Cruz; Valencia/ES
DOI:10.1594/seram2012/S-1062

Revisión del tema

Introducción: La TC es la técnica de imagen de elección para la evaluación de afectación visceral y posibles complicaciones en pacientes estables politraumatizados, para decidir la conducta terapéutica a adoptar.   

 

Materiales y Métodos: Se realiza revisión de casos que presentaron afectación visceral por estudio de TC, en pacientes con traumatismo abdominal cerrado que acudieron en el HCUV entre el periodo de Enero-2008 al Agosto-2011.

 

Resultados: Se presentaron 92 totales de casos durante este periodo, cuyo compromiso visceral en orden decreciente correspondieron ser bazo 33 casos, riñón 31 casos, hígado 30 casos, suprarrenal 7 casos, gastrointestinal 5 casos, vejiga urinaria 3 casos y páncreas 2 casos.

 

Del total de casos de afectación esplénica, 8 pacientes tubo lesión de Grado I, 9 pacientes de Grado II, 8 pacientes de Grado III, 3 pacientes de Grado IV, y 5 pacientes de Grado V según el sistema de clasificación de la Asociación Americana de Cirugía Traumática (AAST).

 

Del total de casos de afectación hepática, 10 pacientes tubo lesión de Grado I, 11 pacientes de Grado II, 7 pacientes de Grado III, 2 pacientes de Grado IV, 0 pacientes de Grado V, y 0 pacientes de Grado VI según el sistema de clasificación de la AAST.

 

Del total de casos de afectación renal, 4 pacientes tubo lesión de Grado I, 7 pacientes de Grado II, 8 pacientes de Grado III, 7 pacientes de Grado IV, y 5 pacientes de Grado V según el sistema de clasificación de la AAST.

 

Las alteraciones con mayor frecuencia halladas fueron laceraciones y hematomas intraparenquimatosas y subcapsulares en vísceras sólidas, y  en menor medida fractura, estallidos y sangrado activo de carácter arterial.

 

 

Revisión de Tema:

 

Existen diferentes métodos de estudio urgentes en pacientes con traumatismo abdominal cerrado, dentro de las cuales, en las técnicas de imagen destacan el Eco-FAST y la Tomografía Computarizada.

 

FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma)

Consistente en el estudio ecográfico en paciente que acude por traumatismo, con el objetivo primario de identificar la presencia de líquido libre intraabdominal, ya que en un paciente inestable indicaría la presencia de hemoperitoneo, lo que traduce a una lesión visceral en un 80-90% de los casos.

Presenta una baja sensibilidad para la detección de alteraciones en el espacio retroperitoneal (44%–95%), así como en la identificación y caracterización en el grado de las lesiones viscerales.

 

Tomografía Computarizada (TC)

Técnica de imagen de elección para la evaluación de traumatismos abdominales. Provee en un corto periodo de examinación, información anatómica básica y funcional necesaria para determinar el tipo y la extensión de las lesiones, ya sean viscerales, vasculares o musculoesqueléticas, que pudieran existir.

El uso de esta técnica de imagen ha influenciado en el manejo conservador de las lesiones viscerales. A pesar de ser los criterios clínicos la base para la decisión de la intervención quirúrgica, las informaciones aportadas por el estudio de TC disminuye las necesidades de intervenciones por laparotomía exploradora.

 

  • Lesiones de vísceras sólidas.

 

El bazo corresponde ser la víscera con mayor afectación en el traumatismo abdominal, descritos según algunos autores hasta valores superiores al 49% del total de las afectaciones viscerales.

 

Lesiones en el hígado corresponde aproximadamente al 20% del total de lesiones viscerales. Sin embargo, es la más afecta cuando se combinan los casos de traumatismos cerrados y penetrantes. El segmento posterior del lóbulo hepático derecho es la de mayor afectación.

 

La afectación renal se manifiesta en aproximadamente el 10% de los traumatismos abdominales significantes, la mayoría secundaria a traumatismo cerrado. La afectación renal aislada se ha visto que en la mayoría de los casos es de grado leve. La adquisición de imagen retardada en fase excretora debe realizarse para valorar la integridad del sistema excretor cuando exista líquido perirrenal importante o laceración profunda.

 

La afectación del páncreas es infrecuente, menor al 5%, debido a su situación retroperitoneal. La lesión presenta mayor afectación a nivel del cuerpo, lateral izquierda a los vasos mesentéricos, secundario a un vector de fuerza antero-posterior que comprime el páncreas contra la columna vertebral. Según algunos autores, la sensibilidad y especificidad para éstas lesiones superan el 90%. La presencia de líquido entre la vena esplénica y el páncreas, es altamente sugestivo de lesión pancreática. Es fundamental la caracterización de la integridad del conducto pancreático para la determinación del manejo conservador/quirúrgico, aunque ésta última requiere mejor valoración mediante otras técnicas (resonancia magnética o pancreatografía retrógrada endoscópica).

 

Las afectaciones adrenales son raras, presentes en aproximadamente 2% de los pacientes con traumatismos cerrados, y su presencia es considerada benigna y autolimitada. Son con frecuencias lesiones asociadas (mayormente con lesiones hepáticas). Tiene mayor afectación la adrenal derecha, que es susceptible a la compresión hepático-espinal, así como, por su corto trayecto venoso, mayor susceptibilidad a la patología venosa de la VCI.

La apariencia típica incluye tumefacción/expansión nodular u oval de la adrenal por hematoma, contornos obliterados por hemorragia periadrenal.

 

Existen múltiples sistemas de clasificación según grado de afectaciones viscerales, todas las cuales incluyen de alguna manera las siguientes categorías:

 

  • Contusión/hematoma intraparenquimatosa.

Aparenta área focal intraparenquimatosa de morfología nodular u ovoidea, mal definida, de baja atenuación en el estudio de TC contrastado.

  • Hematoma subcapsular.

Se visualiza como una colección elíptica de baja atenuación entre la cápsula y el parénquima realzado mediante la administración del contraste. Se diferencia del hemoperitoneo por el efecto masa (aplanamiento/hundimiento) que ocasiona sobre los contornos de las vísceras.

  • Laceración.

Adopta una morfología lineal irregular o ramificada, de baja atenuación en estudio de TC contrastado.

  • Rotura/Estallido.

Múltiples laceraciones asociada a fragmentos desvitalizados (no identificable en caso de extenso hematoma asociado), extensa hemorragia y sangrado activo arterial (área parcheada de alta atenuación, por material de contraste, localizado dentro de un hematoma de baja atenuación).

  • Lesión del Pedículo Vascular.

Incluye la trombosis/avulsión arterial y trombosis/laceración venosa.

 

El sistema de clasificación de las lesiones esplénicas, hepáticas y renales más aceptadas son las de AAST:

 

Para la lesión Esplénica

Grado

Descripción

I

Hematoma Subcapsular: desgarro capsular, < 10% del área de superficie

Laceración: < 1 cm de profundidad parenquimatosa

II

Hematoma Subcapsular: Entre 10-50% del área de superficie

Hematoma Intraparenquimatosa: < 5cm de diámetro

Laceración: 1-3 cm de  profundidad parenquimatosa sin afectación de vaso trabecular

III

Hematoma Subcapsular: > 50% del área de superficie, expansible o roto

Hematoma Intraparenquimatosa: > 5cm de diámetro, expansible o roto

Laceración: > 3 cm de  profundidad parenquimatosa o afectación del vaso trabecular

IV

Laceración: Compromiso de vasos hiliares o segmentarios con desvascularización > 25% del bazo

V

Laceración: Estallido esplénico

Vascular: Desvascularización esplénica por lesión hiliar

 

Para la lesión Hepática:

Grado

Descripción

I

Hematoma Subcapsular: desgarro capsular, < 10% del área de superficie

Laceración: < 1 cm de profundidad parenquimatosa

II

Hematoma Subcapsular: Entre 10-50% del área de superficie

Hematoma Intraparenquimatosa: < 10cm de diámetro

Laceración: 1-3 cm de  profundidad parenquimatosa, < 10 cm de longitud

III

Hematoma Subcapsular: > 50% del área de superficie, expansible o roto, con sangrado activo

Hematoma Intraparenquimatosa: > 10cm de diámetro, expansible o roto

Laceración: > 3 cm de  profundidad parenquimatosa o afectación del vaso trabecular

IV

Hematoma Intraparenquimatosa: rotura asociada a sangrado activo

Laceración: Ruptura del parénquima en el 25-75% del lóbulo hepático o compromiso de 1-3 segmentos de Couinaud en un lóbulo

V

Laceración: Ruptura del parénquima > 75% del lóbulo hepático o compromiso > a 3 segmentos de Couinaud en un lóbulo

Vascular: Lesión de venas yuxtahepáticas

VI

Vascular: Avulsión hepática

 

Para la lesión Renal:

Grado

Descripción

I

Contusión: Micro/Macrohematuria, con normalidad urológica

Hematoma Subcapsular: No expansible, sin laceraciones

II

Hematoma Perirrenal: Retroperitoneal, no expansible

Laceración: < 1 cm de profundidad sin afectación del sistema colector

III

Laceración: > 1 cm de  profundidad sin afectación del sistema colector

IV

Laceración: Extensión desde la cortical, médula y sistema colector

Vascular: Lesión de arteria/vena renal principal con hematoma contenido, infarto segmentario, sin laceración

V

Laceración: Estallido renal, avulsión de la unión ureteropélvica

Vascular: Avulsión completa o trombosis de la arteria/vena principal, con desvascularización renal completa

 

 

  • Lesiones mesentéricas e intestinales.

 

Las lesiones mesentéricas e intestinales están presentes en aproximadamente 5% de los pacientes intervenidos por traumatismos abdominales cerrados. Las lesiones mesentéricas e intestinales generalmente están asociados, aunque pueden estar presente de forma aislada. Los segmentos intestinales mayormente afectados son el asa de yeyuno adyacente al ligamento de Treitz y el asa ileal en proximidad a la válvula ileo-cecal, ya que corresponden ser las zonas de menor movilización respecto al resto de asas.

El estudio de TC tiene una alta precisión para la detección de lesiones intestinales y  mesentéricas, con valores de sensibilidad y especificidad reportados superiores al 84 %.

La presencia de neumoperitoneo, líquido libre interasas, infiltración o hematoma mesentérico, engrosamiento de pared de asas, y solución de continuidad de pared de asas, son los signos que sugieren afectación de las mismas, siendo el signo más específico la extravasación de contraste oral.

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