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SERAM 2012 / S-1460
Tuberculosis multifocal espinal. Una infección reemergente.
This poster was originally presented at the SERAM 2012 meeting, May 24-28, in Granada/ES. Este póster ha sido presentado originalmente en el congreso de la SERAM 2012, 24-28 de mayo, en Granada/ES. www.seram.es
Congress: SERAM 2012
Poster No.: S-1460
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Infección, Procedimiento diagnóstico, TC, RM, Radiografía convencional,
Authors: C. Corbella Sala, S. Pasetto, G. Solana Tubau, V. Pascual Granollés, M. D. Varela Costa, J. A. A. De Marcos Izquierdo; Terrassa/ES
DOI:10.1594/seram2012/S-1460

Revisión del tema

La columna vertebral es el sitio más frecuente de afectación ósea
en la tuberculosis, con predilección por las regiones lumbar y torácica. Típicamente hay predominio por afectación del cuerpo vertebral respecto a los elementos posteriores.

El proceso de la enfermedad comienza en la parte anterior del cuerpo vertebral, se extiende al disco intervertebral a través de los ligamentos longitudinales anterior o posterior o penetrando a través  del hueso subcodnral. La afectación del disco se manifiesta radiologicamente como colapso del espacio intervertebral.

La desmineralización de las plataformas vertebrales se traduce como reabsorción ósea y pérdida de márgenes esclerosos. 

Con la progresión de la enfermedad, hay un progresivo colapso vertebral con acuñamiento anterior, que conduce a la característica formación de giba.

La extensión de la tuberculosis a los ligamentos y los tejidos blandos adyacentes se ve como abscesos in situ o  lejos del sitio primario de la infección: abscesos paravertebrales se ven con más frecuencia en la región torácica; mientras que a nivel lumbar es común ver abscesos en el músculo psoas.

 

 

Signos por TC  Fig. 1  :

-esclerosis ósea y áreas líticas dentro de los cuerpos vertebrales.

-abscesos epidurales, paravertebrales y de psoas.

- fragmentación ósea 

- compresión del canal espinal.

 

 

Signos por RM ( técnica de elección)   Fig. 2 :

-Cambios de señal dentro de la vértebra, irregularidades en las plataformas vertebrales. La osteomielitis vertebral aparece hipointensa en secuencias potenciadas en T1 e hiperintensa en T2.

-Cambios de señal del disco: hiperseñal en T2 /STIR cuando hay discitis.

-Valora la extensión de la infección a las partes blandas vecinas. Los abscesos de partes blandas y los epidurales, así como la afectción de la médula ósea, realzan de manera heterogénea trás la administeración del contraste paramagnético.

-En la TBC más crónica podemos ver áreas de señal más heterogéneas dentro de los cuerpos vertebrales.

 

 

Presentamos 4 pacientes diagnosticados de tuberculosis espinal, con edad media de 29,5 anos, originarios de Asia (2) y África (2) Fig. 3

 

 

La presentación clínica en todos los casos fue dolor y déficit neurológico, demostrándose afectación multinivel e inestabilidad espinal. Fig. 4

 

El diagnóstico se confirmó microbiologicamente en todos ellos.  Fig. 5  

 

 

CASO 1:

 

Paciente de 33 años, originario de Mauritania (residente en España desde hace 1 año).

Refiere desde,aproximadamente 10 días ,un dolor a nivel de la columna lumbar y glúteos, con  fiebre de 37.7ºC.EXploración física normal.

Las exploraciones radiológicas evidencian:

 

- RX de columna lumbar :muestra imagen lítica afectando a la parte anterior del cuerpo vertebral de L5, con disminución del espacio discal L4-L5 y varias lesiones líticas afectando al sacro.

 

-Por TC y RM  se observa:

  • Espondilodiscitis C3-C4 con erosión del platillo vertebral superior de C4, con componente de partes blandas prevertebral, paravertebral y epidural ántero-lateral derecho, con ocupación del receso ántero-lateral derecho del canal raquidio y distorsión del cordón medular. Fig. 6
  • Espondilodiscitis C7-D1, con extensión hacia los elementos posteriores, con absceso epidural póstero-foraminal izquierdo y afectación de la articulación costo-vertebral izquierda. Fig. 7
  • En D4-D5 absceso de partes blandas con ocupación del foramen de conjunción izquierdo y afectación de articulación costo-vertebral izquierda. Fig. 8
  • Lesiones líticas al sexto arco costal izquierdo, con absceso de partes blandas , afectación de la musculatura intervertebral. Fig. 2 
  • Focos de espondilodiscitis más pequeños en margen derecho de D8, margen derecho de D9, margen izquierdo de D10 con afectación de pedículo izquierdo y en apófisis espinosa de D6. Fig. 9
  • Espondilitis L1-L2, con área necrótico-quística extendiéndose al pedículo y al foramen de conjunción derechos. Fig. 10
  • Extensa espondilodiscitis L4-L5 con destrucción ósea y absceso intraóseo L5. Se acompaña de importante absceso pre y para vertebral y componente intradural que comprime el saco dural. Fig. 11

 

 

CASO 2:

 

Paciente mujer de 40 años de edad, natural de Pakistan (residente en España desde hace 1 año).

Presenta clínica de dolor y debilidad en cintura escapular y en ámbas EESS de 4 meses de evolución.

A la exploración física destaca la presencia de una adenopatía derecha y de dos laterocervicales izquierdas y de dolor a la palpación de las apofisis espinosas vertebrales C2, C3 y C4.

 

Las exploraciones complementarias muestran:

 

-RX de columna cervical acuñamiento anterior de C3.

-TC :

  • Destrucción ósea que afecta a los cuerpos vertebrales C3 y C4, con masa de partes blandas y abscesos que se extienden hacia el espacio epidural anterior. Fig. 12

-la RM alteración de la señal de los cuerpos vertebrales C3 y C4, con  componente de partes blandas epidural anterior que reduce el diámetro anteroposterior del canal raquídeo al identar el espacio epidural anterior. Muestra extensión prevertebral bilateral de predominio derecho, con área abscesificada en su interior, en relación a absceso retrofaríngeo. Se extiende supero e inferiormente siguiendo el ligamento común vertebral hasta alcanzar C1 y C6. Fig. 13

 

Al mes del diagnóstico se decide operar a la paciente, practicándose laminectomía C3-C4, corporectomía C3-C4 y artrodesis con colocación de protesis, fijación bilateral C1-2 y C5-6 con tornillos transpediculares y barra, sin incidencias operatorias. Fig. 14

 

La evolución postoperatoria cursó sin complicaciones significativas desde el punto de vista neuroquirúrgico.

 

 

CASO 3: 

 

Paciente varón de 29 años, opriginario de Pakistan.

Refiere cervicalgia y dorsalgia de 2 meses de evolución, con bultoma en región cervical posterior que ha ido aumentando de tamaño de manera progresiva, con pérdida de 5 kg de peso y astenia.

La exploración física es normal. Mantoux positivo: 22mm/18mm

Las exploraciones radiológicas nos aportan:

Rx cervical y Rx de tórax normales.

 

La TC cervical: colección entre apófisis espinosa de C2 y límite inferior de D3. Osteolisis de la apófisis espinosa de C4 y del cuerpo de C3.  Fig. 15

 

 - Por RM se observa:

  • Colección en las partes blandas posteriores del cuello.
  • Afectación de apofisis espinosas desde C2 a C5.
  • Alteración de señal de apofisis transversas de C3 y C4. 
  • Alteración de señal de los cuerpos vertebrales D2 y D3.  Fig. 16
  • Alteración de señal de L5 y de S2. Fig. 17   

 

El paciente recibe tratamiento médico, no considerándose necesario drenaje del absceso ni abordaje quirúrgico.

 

 

CASO 4:

 

Paciente varón de 35 años de edad, originario de Mauritiana, residente en España desde hace 7 años

Presenta desde hace un mes cuadro progresivo de debilidad en extremidades inferiores, con marcha atáxica y síndrome cordonal posterior.

En la exploración física destaca una esplenomegalia, sin objectivarse a la palpación adenopatías periféricas.

Se practica una punción lumbar que objetiva hiperproteinorraquia y se realiza un EMG que descarta polineuropatía. 

 

La exploración radiológica muestra:


RM cervico-dorsal:

 

  • Aplastamiento y alteración de la señal del cuerpo vertebral de D1, con masa de partes blandas anterior y intrarraquídia epidural anterior -
  • Fractura-aplastamiento de D6, con alteración de la señal del pedículo y apófisis transversa. Importante componente de partes blandas asociado que ocupa el espacio epidural anterior y desplaza el cordón medular, con alteración de su señal.
  • Alteración de la señal de D8 y de su apófisis transversa, con componente de partes blandas intrarraquideo asociado.
  • Alteración de señal de D12, con aplastamiento vertebral y componente de partes blandas epidural anterior asociado.
  • Alteración focal de la señal de L1, que afecta a los pedículos.  Fig. 18

 

 

El día siguiente a la RM se inicia tratamiento tuberculostático juntamente con dosis altas de dexametasona; posteriormente se realiza estabilización quirúrgica de la columna vertebral. Fig. 19  

 

 

El tratamiento en  todos los paciente consistiò en la combinación de poliquiomioterapia con 4 tubercolostàticos durante 8 semanas y de 2 durante 18 semanas más, y cirugía en los casos indicados. Fig. 20

Fig. 20

 

Las indicaciones del tratamiento quirúrgico son:

  •  inestabilidad espinal,
  •  la no mejoría con tratamiento médico
  •  y/o empeoramiento neurológico.

La GATA (Gulhane Askeri Tip Akademisi = Gulhane Military Medical Academy) realizó un analisis retrospectivo de 76 casos de TBC espinal (1982-2002) y estableció las indicaciones quirúrgicas en función de una clasificación de la TBC espinal basada en criterios clinicos y radiológicos.  Fig. 21

En nuestro centro hospitalario se siguen dichas indicaciones.

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