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SERAM 2012 / S-1527
Invaginación intestinal en el adulto. ¿En qué se diferencia de la del niño? ¿Qué hallazgos radiológicos de TC permiten identificar las invaginaciones clínicamente significativas?
This poster was originally presented at the SERAM 2012 meeting, May 24-28, in Granada/ES. Este póster ha sido presentado originalmente en el congreso de la SERAM 2012, 24-28 de mayo, en Granada/ES. www.seram.es
Congress: SERAM 2012
Poster No.: S-1527
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: TC, Tracto gastrointestinal
Authors: S. Santamaria Jareño, J. Culebras Requena, M. Barxias Martín, J. Carrero Álvaro, M. Nogueras Carrasco, L. Serra Bellver; Madrid/ES
DOI:10.1594/seram2012/S-1527

Revisión del tema

 

La invaginación intestinal es una entidad poco frecuente en adultos (5% del total), que representa el 1% de todas las obstrucciones intestinales.

Esta patología es frecuente y habitualmente idiopática en el niño, mientras que en el adulto es una enfermedad rara y de etiología generalmente secundaria (patología demostrable en el 70-90% casos). Sin embargo, el uso creciente del TC ha aumentado la detección de la invaginación intestinal en el adulto, sobre todo la transitoria.

 

DIFERENCIAS DE LA INVAGINACIÓN INTESTINAL DEL ADULTO CON LA DEL NIÑO

 

Fig. 1
References: Diagnóstico por Imagen, Hospital Universitario Fundación de Alcorcón - Madrid/ES

 

 

MECANISMO FISIOPATOLÓGICO

 

La invaginación intestinal es la introducción telescópica de un segmento de intestino junto con su mesenterio, dentro de la luz de otro segmento contigüo más distal.

 

El mecanismo exacto no es bien conocido, especialmente en la invaginación intestinal sin punto guía, aunque parece relacionado con contracciones disarritmicas o alteración del peristaltismo inducida por una lesión en la pared.

 

La apariencia en la TC es patognomónica: típica imagen en “diana” en los cortes transversales y de “salchicha o pseudorriñón” en los cortes longitudinales.

 

 

CLASIFICACIÓN DE LA INVAGINACIÓN INTESTINAL

 

 

Según localización Según etiología
Entero-entérica Neoplásica (benigna o maligna)
Ileo-cólica No neoplásica
Colo-cólica Idiopática
MÁS FRECUENTE EN INTESTINO DELGADO según últimos estudios publicados
70-90% SECUNDARIAS

Clasificación de la Invaginación intestinal según localización y etiología Fig. 2

 

CARACTERÍSTICAS DE LA INVAGINACIÓN SIN/CON PUNTO GUÍA


El punto guía es aquella lesión de la pared intestinal que induce la invaginación. Las invaginaciones sin punto guía suelen ser asintomáticas y se descubren de forma incidental, mientras que las invaginaciones con punto guía suelen dar síntomatología inespecífica, en ocasiones relacionada con la causa de la invaginación y no se resuelven de forma espontánea. Fig. 4 Fig. 5

 

CARACTERÍSTICAS SIN punto guía CON punto guía
Duración Transitoria Persistente o recurente
Prevalencia Rara Rara
Clínica Asintomático(hallazgo incidental) Clínica inespecífica
Hallazgos TC Imagen típica en diana No típica imagen en diana debido a la distorsión y edema de la masa guía.
Obstrucción intestinal No suele estar presente Con frecuencia presente
Tratamiento No requiere Cirugía

Clasificación de la Invaginación intestinal en función de si existe o no punto guía 


Fig. 3
References: Diagnóstico por Imagen, Hospital Universitario Fundación de Alcorcón - Madrid/ES



CARACTERÍSTICAS DE LA INVAGINACIÓN SEGÚN LOCALIZACIÓN


Invaginación de Intestino Delgado

  • Es más frecuente la invaginación sin punto guía. Fig. 6
  • Cuando existe punto guía es generalmente debido a causas benignas. Fig. 7 Fig. 8 Fig. 9 Fig. 10 Fig. 11 Fig. 12 Fig. 13
  • Las causas malignas son menos frecuentes (15-30%), en general metástasis, sobre todo de melanoma.
  • El linfoma constituye el 20-40% de todos los tumores malignos de ID. Fig. 14 Fig. 15

 

Invaginación de Intestino Grueso

  • Más frecuente la invaginación con punto guía.
  • Más de la mitad de los casos son debidos a procesos malignos, sobre todo primarios. Fig. 16 Fig. 17 Fig. 18
  • El 30% de los casos son debidos a causas benignas (lipomas, polipos adenomatosos) y el 10% son idiopáticas.
  • Díficil determinar la causa subyacente, excepto en el lipoma (atenuación grasa) y si existe enfermedad metastásica abdominal conocida.
  • El lipoma constituye la causa benigna más frecuente de invaginación colo-cólica y el adenocarcinoma de colon la causa maligna más frecuente.

 

MANEJO DE LA INVAGINACIÓN INTESTINAL EN EL ADULTO EN FUNCIÓN DE LOS HALLAZGOS DEL TC. ¿CÓMO RECONOCER LAS CLÍNICAMENTE SIGNIFICATIVAS?

 

Tradicionalmente se realizaba tratamiento quirúrgico, ya que se consideraba que la mayoría de las invaginaciones eran secundarias y de causa maligna, sin embargo el uso creciente del TC ha contribuido a aumentar la detección de la invaginación intestinal transitoria en el adulto. Incluso estudios recientes indican que la invaginación intestinal en el adulto es más frecuente entero-entérica y de causa no neoplásica.

 

A) Invaginación transitoria vs secundaria

 

El diagnóstico de la invaginación intestinal con TC es sencillo (imagen patognomónica), sin embargo la TC presenta importantes limitaciones para determinar la causa subyacente.

Existen una serie de hallazgos en TC que permiten caracterizar la invaginación y distinguir las clínicamente significativas (con/sin punto guía y/o complicación asociada) de las que no lo son, lo que permitirá determinar el tratamiento más apropiado y en muchos casos evitar cirugías innecesarias.

Fig. 6  Fig. 13 Fig. 16

 

Criterios de transitoriedad Criterios de NO transitoriedad (origen neoplásico)
  • Segmento de corta longitud (<3,5cm)
  • Pequeño calibre (<3,5cm)
  • Ausencia de obstrucción asociada
  • No punto guía reconocible
  • No engrosamiento parietal
  • Localización en intestino delgado
  • Apoyan transitoriedad: EII, enfermedad celiaca o trastornos de motilidad intestinal
  • Segmento largo (>4cm)
  • Diámetro aumentado
  • Obstrucción intestinal asociada
  • Engrosamiento parietal
  • Punto guía reconocible
  • Localización en colon

Criterios de SI/NO transitoriedad

 

B) Complicación isquémica


El TC es la mejor técnica para determinar  si existen complicaciones asociadas, en concreto signos de compromiso vascular, ya que requerirá actuaciones terapeúticas urgentes.

 

En la invaginación intestinal el asa invaginada arrastra con ella a la grasa y los vasos mesentéricos. La torsión o estrangulación de estos vasos puede generar importante compromiso vascular, condicionando isquemia y necrosis intestinal.  Fig. 15

 

Criterios de estrangulación en TC

  • Ingurgitación severa o torsión de los vasos mesentéricos ("signo del remolino")
  • Engrosamiento de la pared intestinal con pérdida del patrón normal en capas
  • Ausencia de realce de la pared
  • Líquido libre
  • Perforación intestinal-necrosis


TRATAMIENTO

 

En función de los hallazgos previamente descritos podremos determinar que invaginaciones son clínicamente significativas y planificar el tratamiento más adecuado.

 

 

Fig. 19
References: Diagnóstico por Imagen, Hospital Universitario Fundación de Alcorcón - Madrid/ES

 

 

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