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SERAM 2012 / S-1549
Ascitis: Qué tenemos que decir los radiólogos.
This poster was originally presented at the SERAM 2012 meeting, May 24-28, in Granada/ES. Este póster ha sido presentado originalmente en el congreso de la SERAM 2012, 24-28 de mayo, en Granada/ES. www.seram.es
Congress: SERAM 2012
Poster No.: S-1549
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Abdomen, , Oncología, Ultrasonidos, TC, RM, Cirrosis, Infección, Metástasis, Hígado
Authors: A. Teruel, B. Díaz Barroso, C. Rubio Hervás, N. M. Buitrago Sanchez, E. Canales Lachén, D. Mollinedo; Madrid/ES
DOI:10.1594/seram2012/S-1549

Revisión del tema

La ascitis es la acumulación patológica de líquido en la cavidad peritoneal.  Su etiología es variada siendo la más frecuente la cirrosis hepática con hipertensión portal, que representa hasta el 75% de los casos. A su vez la mitad de los pacientes cirróticos presentará ascitis en los 10 años de evolución de su enfermedad y su aparición determina un empeoramiento del pronóstico. Fig. 1

Los síntomas se presentan cuando el volumen de líquido es significativo, por lo que la detección por métodos de imagen de pequeñas cantidades ayuda detectar patologías incipientes y prevenir complicaciones.  Clínicamente la severidad de la ascitis se clasifica en tres estadios siendo, el primero una ascitis identificada ecográficamente en un paciente asintomático.

Los estudios de imagen tienen como objetivo caracterizar y demostrar la cantidad y distribución del líquido, orientar sobre su etiología, ayudar en procesos diagnósticos de toma de muestra y terapéuticos de drenaje, además de ayudar a seleccionar pacientes para tratamientos específicos como los TIPs hepáticos.  Además de demostrar cantidades de líquido tan  pequeñas como unos pocos mililítros, en muchos casos permite  determinar la causa al observarse signos directos  o indirectos de patologías específicas.   Fig. 2

Ante la sospecha clínica de ascitis la ecografía es un  método rápido accesible y altamente sensible que confirma o refuta la existencia de líquido libre abdominal. Si se sospecha alguna causa específica de diagnóstico tomográfico como las pancreatitis severas se  puede inicial el estudio con TC. 

Cuando el paciente es portador de una patología de base se debe comprobar que la aparición de ascitis está condicionada por su enfermedad y no por complicaciones o procesos sobreañadidos.  

Los ultrasonidos también son útiles para guiar las paracentesis tanto diagnósticas como terapéuticas, sobre todo cuando el líquido es escaso o localizado o separado en compartimentos.

En presencia de ascitis es necesario plantearse diagnósticos diferenciales que incluyen en primer lugar la cirrosis hepática y otras causas de hipertensión portal y luego otras de menor frecuencia como la descompensación hídrica por insuficiencia cardiaca o de causa renal como el síndrome nefrótico,  etiología oncológica como la siembra peritoneal, pancreatitis, tuberculosis  o de causa iatrogénica. Fig. 3

La ascitis de causa hepática debe evaluarse las características ecográficas del hígado cirrótico, como ecogenicidad heterogénea y aumentada con nodularidad de su superficie.  Fig. 4 También deben investigarse signos de hipertensión portal como aumento de calibre de las venas esplénica y porta (mayor a 10 y 12 mm), esplenomegalia, presencia de colaterales y repermeabilización de la vena umbilical.

La descompensación de un paciente cirrótico obliga a descartar hepatocarcinoma, trombosis portal o peritonitis bacteriana espontánea. Por lo general no tiene diferencias ecográficas con la ascitis no complicada, aunque en ocasiones puede presentar sedimentos o aumento difuso de ecogenicidad Fig. 5  Fig. 6

La ascitis maligna es la que se asocia a la presencia de una neoplasia  maligna y representa aproximadamente el 10% de los casos, asociada o no a carcinomatosis peritoneal macroscópica. Entre los tumores primarios productores de ascitis el carcinoma de ovario es el más frecuente, también los de mama, pulmón, estómago y colon pueden provocar ascitis.  En  estudios de imagen la modularidad del peritoneo y ascitis en pacientes con tumor primario conocido es altamente sugestiva de siembra peritoneal. Fig. 7 Fig. 8  Fig. 9

Las  metastásis hepáticas pueden producir ascitis ya sea por compresión portal o trombosis portal o por descompensación hídrica por disfunción hepática. 

Entre las causas inflamatorias la pancreatitis es el proceso más relacionado con la ascitis.  Las glomerulonefritis también se asocian a ascitis.

En la ascitis de causa cardiaca se objetiva dilatación de vena cava y suprahepáticas.  También puede asociar hidrops vesicular, derrame pleural, cardiomegalia y derrame pericardico.  Fig. 10 Fig. 11

En pacientes sin enfermedad subyacente el analisis del líquido y las técnicas de imagen pueden orientar el diagnóstico.  Un exudado obliga a descartar proceso peritoneal primario infeccioso o tumoral.

Causas menos frecuentes son ascitis quilosa de causa traumática, infecciosa, iatrogénica o ascitis pancreática secundaria a seudoquiste con fuga.

Aunque la ecografía enormente útil tiene algunas desventajas  como la pobre visualización en pacientes perforados con neumoperitoneo o con asas distendidas con aire, el escaso paso del haz en pacientes obesos.  Otra desventaja de la ecografía es la dependencia del operador.

 

 

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