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SERAM 2014 / S-1366
La TC multicorte en la obstrucción intestinal
Congress: SERAM 2014
Poster No.: S-1366
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Abdomen, TC, Cirugía, Obstrucción /Oclusión
Authors: M. C. Cañete Moslero, C. de la Torre Valdivia, M. Molinero Pérez, R. Rodriguez Ortega, A. Sánchez Tovar, M. Requena Santos; Málaga/ES
DOI:10.1594/seram2014/S-1366

Revisión del tema

CONCEPTOS GENERALES

 

-La obstrucción u oclusión intestinal es la detención del tránsito de forma completa y persistente en algún punto del intestino, delgado o grueso. Cuando no es completa o persistente se habla de suboclusión intestinal.

 

-Obstrucción alta/ baja: según se encuentre por proximal o distal, respectivamente, al ángulo de Treitz.

 

-Obstrucción aguda/crónica: en relación al tiempo en el que se produce el cuadro.

 

-Obstrucción simple: oclusión en un solo punto del tubo digestivo. No suele estar comprometida la irrigación del intestino.

 

-Obstrucción en asa cerrada: oclusión en dos puntos del tubo digestivo, como ocurre por ejemplo en un vólvulo. Hay riesgo elevado de compromiso vascular.

 

-Estrangulación: obstrucción en asa cerrada con compromiso en la vascularización y en la viabilidad tisular.

 

-Íleo: entidad que denota la falta de progresión del contenido intestinal. Hay que diferenciar dos tipos principalmente:

    Mecánico u obstrucción mecánica en la que existe un obstáculo para el paso de  contenido.

   Paralítico: detención o enlentecimiento en la motilidad intestinal debida a una parálisis         del músculo liso sin un obstáculo real en el tubo digestivo. Este, a diferencia del anterior, rara   vez va a necesitar tratamiento quirúrgico.

 

Es importante diferenciar la obstrucción intestinal de:

   -Pseudoobstrucción intestinal idiopática o Síndrome de Ogilvie, que se trata de una enfermedad crónica caracterizada por síntomas de obstrucción intestinal recurrente, sin datos radiológicos de oclusión mecánica. Se asocia a cierta patología como enfermedades autoinmunes, infecciosas, endocrinas, etc. En su patogenia se barajan trastornos de la reacción intestinal a la distensión y anomalías en los plexos intramurales o en el músculo liso del intestino.

   -Íleo paralítico (explicado anteriormente).

 

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

 

La sintomatología va a ser muy variable en función de la causa, localización y el tiempo de instauración del cuadro.

Los síntomas principales son: dolor, distensión abdominal, vómitos y ausencia e expulsión de gases y heces:

 

-Dolor: al principio centroabdominal, localizado, para posteriormente hacerse más generalizado.

-Distensión abdominal: es característico y su aparición es gradual

-Vómitos: presentes desde el comienzo si la obstrucción es alta, de tipo  bilioso o alimenticio y ausentes o más tardíos en las obstrucciones colónicas, y por lo general de tipo fecaloideo.

-Ausencia de emisión de gases y heces: no es un síntoma constante. Es un síntoma de obstrucción completa, pero en las obstrucciones mecánicas pueden existir deposiciones aisladas diarreicas.

 

No obstante, la presentación típica está ausente en  un porcentaje de pacientes ancianos, siendo frecuentes manifestaciones más atípicas, tales como caídas, delirium, etc.

 

 

DIAGNÓSTICO DE OBSTRUCCIÓN

 

Ante la presencia de síntomas compatibles, la primera prueba a realizar es la radiografía de abdomen como primera aproximación diagnóstica. Si bien podemos encontrar signos que nos orienten hacia una posible etiología, en muchas ocasiones va a ser inespecífica o poco sensible, por lo que se hace necesaria la realización del TC.

 

El desarrollo de los equipos multidetectores y las reconstrucciones multiplanares, permiten al TC una correcta caracterización de la obstrucción.

 

En el informe se debe incluir si existe o no obstrucción,  grado de severidad de la misma, a qué nivel se encuentra, la causa que la provoca y si existen o no complicaciones asociadas.

 

1. Existencia o no de obstrucción

 

Signos de obstrucción en el TC:

-Dilatación de asas proximales a la obstrucción (mayor de 2,5 cm en el intestino delgado y mayor de 5 cm en el colon) y colapso de asas distales junto con la identificación, siempre que sea posible, de la zona del cambio de calibre (zona de transición), lo que nos permite realizar con mayor seguridad el diagnóstico.

  • Si se observan asas dilatadas, independientemente del grado, si no hay colapso de asas distales, el diagnóstico más probable es un íleo paralítico.

 

-Patrón en miga de pan en asas de intestino delgado proximal a la obstrucción.

 

 

Nivel de la obstrucción

-Determinado por la zona de cambio de calibre.

-En caso de obstrucción de un asa de colon existirá dilatación del colon proximal. Si la válvula es incompetente existirá también, además, dilatación de intestino delgado.

 

 

2. Severidad de la obstrucción

 

- Representada por el grado de dilatación retrógrada y la presencia de gas y/o grado de colapso distal, considerando que existe una obstrucción severa cuando hay un 50% o más en la diferencia de calibre entre ambos segmentos.

-Algunos autores consideran el patrón “en miga de pan” en intestino delgado proximal como signo de severidad. No obstante es un hallazgo que genera controversia, incluso otros lo consideran como signo de menor gravedad. Además es identificado tan sólo en un 7-8%.

 

 

3. ¿Qué causa la provoca?

 

Las adherencias y las hernias son las causas más frecuentes de obstrucción de intestino delgado, llegando a constituir más del 70% de los casos. En el colon las causas, por orden de frecuencia son el carcinoma, la diverticulitis en sigma y el vólvulo.

 

De manera global, en pacientes sin cirugía previa abdominal, las hernias constituyen la causa más frecuente  de obstrucción intestinal, mientras que en los pacientes con antecedentes quirúrgicos son las bridas.

 

Las causas de obstrucción intestinal son múltiples y se pueden dividir, según donde se originen, en causas de origen parietal, extra e intraluminal. Las más frecuentes son:

 

EXTRALUMINAL

 

  • Adherencias (Fig. 1)

-Constituyen más del 50% de las causas de obstrucción, y más frecuentes en el intestino delgado, sobre todo íleon. De ellas la mayoría son postquirúrgicas.  

-Hallazgos en el TC: cambio brusco del calibre de las asas sin evidencia de causa subyacente, y suele estar adyacente a cicatriz quirúrgica.

 

  • Hernias (Fig. 2)

-Constituyen la primera causa en pacientes sin antecedentes quirúrgicos abdominales:

  1. Externas:

-A través de un defecto en la pared: inguinal, femoral, del obturador, umbilical, Spiegel, lumbar y laparotómicas.

-Hallazgos en TC: presencia de asas en el orificio herniario con dilatación de asas proximales y colapso de las distales al mismo. Existe  riesgo de estrangulación, sobre todo en las externas, por lo que hay que valorar signos de sufrimiento del contenido herniario (trabeculación de la grasa herniaria, engrosamiento parietal y líquido).

 

 

  2. Internas:

-Producidas a través de un defecto de peritoneo, omento o mesentéreo, congénito o postquirúrgico. Muy poco frecuentes.

-Hallazgos en el TC: agrupación del intestino delgado con forma de “C”, signo del remolino y de rueda de carro.

 

 

  • Vólvulos (Fig. 3)

-Es una obstrucción en asa cerrada.

-Hallazgos en TC: morfología “en grano de café”,  dos tipos:

            De sigma: con vértice orientado hacia FII, morfología en “U invertida” y doble nivel hidroaéreo. No suele asociar dilatación de asas de delgado.

            De ciego: con vértice orientado hacia FID y único nivel hidroaéreo. Suele asociar dilatación de asas de delgado.

 

  • Invaginación (Fig. 4)

-Es la introducción de un segmento de asa en la luz de otra. Se clasifican según su localización y etiología. Muy frecuente en niños y muy rara en adultos, en los que las causas más frecuentes son  tumores (malignos o benignos), D. Meckel o cuerpos extraños.

 -Hallazgos en el TC: signo de la “diana”: múltiples capas de intestino invaginado dentro del asa con la lesión subyacente en la zona central, así como anillo de densidad grasa alrededor, correspondiente a mesentereo invaginado.

 

  • Compresión extrínseca

Secundario a efecto masa ejercido por procesos extraluminales de etiología muy variada. Lo más frecuente la carcinomatosis peritoneal. Procesos inflamatorios secundarios a apendicitis o diverticulitis son más raros.

 

 

PARIETAL

 

  • Neoplasias

     -Como causa más frecuente el adenocarcinoma de colon (Fig. 5)

 

  • Hematoma parietal

    -De diversas causas, generalmente  secundario traumatismo, terapias angicoagulantes o enfermedades que causen trombopenia.

 

  • Proceso inflamatorio

   -Causa más frecuente la enfermedad de Crohn en fase estenótica (Fig. 6). La obstrucción no suele ser completa.

 

  • Enteritis por radiación (Fig. 7)

 

  • Isquemia
  • Diverticulitis

 

De las causas parietales, las más frecuentes son el adenocarcinoma, la Enfermedad de Crohn y la enteritis postradiación.

Hallazgos en el TC: común a todas ellas, engrosamiento en la zona de transición en la pared intestinal.

 

 

INTRALUMINAL

 

  • Íleo biliar: (Fig. 8)

-Paso de litiasis biliar a tubo digestivo en pacientes con historia de colelitiasis, presencia de fístulas colecistoentéricas y antecedentes de cirugía gástrica derivativa. El cálculo debe ser generalmente mayor de 2,5cm para producir obstrucción intestinal.

-Hallazgos en TC: Triada de Rigler: cálculo en intestino delgado, aeorbilia y obstrucción intestinal (Triada de Bouveret cuando el cálculo se encuentra en intestino delgado).

 

  • Cuerpos extraños (Fig. 9):

-Localizados en intestino delgado es rara en comparación con otros segmentos del tubo digestivo. Es más frecuente en niños o pacientes psiquiátricos.

 

  • Bezoar (Fig. 10)

-Asociados generalmente a cirugía gástrica previa.

-Hallazgos en el  TC: imagen intraluminal de aspecto moteado, muy similar al signo en miga de pan

 

  • Impactación fecal
  • Parasitosis

 

 

4. ¿Existen complicaciones?

 

Incluyen defecto en la perfusión del asa afecta, lo que secundariamente va a provocar una isquemia en la pared y una perforación intestinal, con el consiguiente neumoperitoneo. Así mismo se puede observar líquido libre y/o colecicones asociadas.

 

Las complicaciones van a ocurrir con más frecuencia en las obstrucciones por asa cerrada, secundaria más frecuentemente a adherencias y hernias.

 

  • Obstrucción en asa cerrada

-Se afecta un asa intestinal de longitud variable en dos puntos separados, generalmente afectados por la misma causa.

-Causas más frecuentes: adherencias postquirúrgicas. También, aunque menos frecuentemente, asociado a hernias, malrotaciones y bandas congénitas.

 

-Hallazgos que sugieren dicho diagnóstico en el TC:

Signo del pico y distribución radial de los vasos mesentéricos.

 

-La obstrucción en asa cerrada es una entidad dinámica que puede remitir en algunos casos, pero que en otros puede evolucionar a una estrangulación.

 

  • Estrangulación

-Es la obstrucción  en asa cerrada asociada a isquemia, caracterizada por dolor abdominal severo, de presentación brusca que se hace constante, con signos de bacteriemia en casos más avanzados. Presenta una mortalidad muy alta, y va a depender mucho del mayor o menor retraso en su diagnóstico y por tanto de su tratamiento.

-La estrangulación casi siempre se va a desarrollar a partir de un asa cerrada, que se produce por adherencias o hernias.

-Hallazgos en el TC, secundarios a signos de isquemia:

 

            -Asa con

Engrosamiento circunferencial con el signo de la diana por edema submucoso.

Aumento de la atenuación en el estudio sin contraste, con disminución del realce tras la administración del mismo comparativamente con el resto de las asas.

            Presencia de gas mural (neumatosis) (Fig. 1)

Signo de oclusión en asa cerrada: signo del pico, asas en forma de C o U invertida, etc.

Signo de las heces en delgado: signo controvertido.

Dilatación de asas afectas.

 

           -Líquido libre

           -Neumoperitoneo (Fig. 1)

           -Gas portal o mesentérico.

 

  • La existencia de más de tres de estos signos sugiere estrangulación.

 

 

En el TC de abdomen existen, por tanto, algunos signos que, aunque no son específicos, nos pueden orientar al diagnóstico etiológico:

 

Signo del pico (Fig. 11): cambio brusco en el calibre del asa indicando el nivel exacto de la obstrucción. Característico de volvulaciones, adherencias y bridas.

 

Signo de la diana (Fig. 12): imagen formada por las paredes intestinales de las asas implicadas con grasa interpuesta, aunque también puede ser debido a engrosamiento parietal y edema submucoso asociado a la obstrucción. Se observa en invaginación y porcesos inflamatorios intestinales (ej. Crohn)

 

Signo de cuentas de collar (Fig. 13): burbujas de gas intraluminales adyacentes a la pared. Característico de íleo mecánico.

 

Signo del remolino (Fig. 14): giro de vasos mesentéricos alrededor de un punto fijo. Característico de volvulaciones, hernias internas y malrotación.

 

Signo de la rueda de carro: convergencia hacia un mismo punto de vasos mesentéricos ingurgitados. Se observa en las hernias internas.

 

Signo de grano de café (Fig. 3): característico del vólvulo.

 

Asas intestinales con disposición en “C”: característico de obstrucción en asa cerrada.

 

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