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SERAM 2014 / S-0662
Hiperclaridad pulmonar unilateral y asimétrica
Congress: SERAM 2014
Poster No.: S-0662
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Pulmón, Radiografía convencional
Authors: I. RIVERA1, R. M. Ruiz Peralbo1, M. Alfageme Zubillaga2, D. Petite Felipe3, V. Cuartero Revilla1, A. Piazza Dobarganes3; 1Madrid/ES, 2Majadahopnda/ES, 3Majadahonda/ES
DOI:10.1594/seram2014/S-0662

Revisión del tema

Se define hiperclaridad pulmonar como una reducción en la densidad radiológica  comparada con el resto del mismo hemitórax o con el hemitórax contralateral. Existen múltiples causas que pueden producir una densidad radiológica focal o unilateral. Las causas más frecuentes de hiperclaridad están resumidas en la TABLA 1.

 

Table 1: Causas de hiperclaridad pulmonar unilateral/ multifocal
References: radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda - Madrid/ES

 

1) Factores técnicos


Es habitual encontrar falsas hiperclaridades pulmonares por mala realización de la técnica (rotación de la radiografía) y en pacientes con escoliosis ( figura 1).

 

 

Fig. 1: ESCOLIOSIS. Rx de tórax en proyección PA en el que se visualiza una falsa hiperclaridad pulmonar izquierda, en paciente con escoliosis de convexidad derecha.
References: radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda - Madrid/ES

 

2) Anomalías en la pared torácica


Existen una serie de anomalías, tanto congénitas como adquiridas, que pueden producir hiperclaridad unilateral. La causa más frecuente es la mastectomía radical (figura 2).Otras causas son la atrofia o ausencia congénita del musculo pectoral, llamado Sdre de Poland. Esta ausencia puede ser unialteral o bilateral, suele asociarse a otras anomalías de la pared torácica y cursa de forma asintomática (figura 3).

 

Fig. 2: MASTECTOMÍA DERECHA. Rx de tórax en proyección PA, con hiperclaridad del campo medio e inferior derecho, en paciente con resección de la mama derecha. Observa los clips de linfadenectomía axilar ipsilateral.
References: radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda - Madrid/ES

 

 

Fig. 3: ATROFIA Y APLASIA DEL MÚSCULO PECTORAL. En la Rx de tórax se visualiza una hiperclaridad focal en campo medio izquierdo. El TC de tórax muestra que se debe a una hipoplasia del músculo pectoral mayor derecho y agenesia del musculo pectoral menor ipsilateral.
References: radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda - Madrid/ES



3) Pulmón denso contralateral


En ocasiones un pulmón patológico contralateral hiperdenso, por múltiples causas, nos puede hacer pensar en una falsa hiperclaridad pulmonar (figura 4).

 

Fig. 4: ATELECTASIA DEL LÓBULO SUPERIOR IZQUIERDO. Rx de tórax en proyección PA y lateral. Falsa hiperclaridad pulmonar derecha por aumento de densidad en el pulmón contralateral. Observa la presencia de los signos típicos de atelectasia del lóbulo superior izquierdo (Aumento mal definido de la densidad con oscurecimiento del borde superior cardiaco, desviación de la tráquea hacia izquierda, elevación del hilio izquierdo).
References: radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda - Madrid/ES

 


4) Hiperinsuflación compensadora


Vamos ver un pulmón hiperclaro como consecuencias de la ocupación de un mayor espacio de la habitual, bien de todo un pulmón o de un lóbulo, en respuesta a la pérdida de volumen en otra parte del tórax. Esto ocurre fundamentalmente como consecuencia de una atelectasia obstructiva o después de una resección quirúrgica pulmonar (lobectomía, neumonectomía…) (figura 5).

 

Fig. 5: CAMBIOS CICATRICIALES POST-TUBERCULOSIS. Hiperclaridad pulmonar del campo medio e inferior derecho, por hiperinsuflación compensadora secundaria a la pérdida de volumen del lóbulo superior derecho en paciente con cambios cicatriciales post-tuberculosis.
References: radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda - Madrid/ES

 


5) Trasplante unilateral


En el trasplante unilateral por enfisema, el pulmón nativo enfisematoso se expande ocupando mayor espacio que el pulmón tranplantado (figura 6).

 

Fig. 6: TRASPLANTE UNILATERAL IZQUIERDO POR ENFISEMA. El pulmón nativo derecho enfisematoso se expande ocupando mayor espacio que el pulmón tranplantado. La Rx de tórax muestra marcada hiperinsuflación pulmonar derecha con herniación pulmonar(flecha), desviación mediastínica y compresión del pulmón izquierdo ( pulmón trasplantado)
References: radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda - Madrid/ES

 

 

En el trasplante unilateral por fibrosis, el pulmón transplantado es el que va a ocupar un mayor volumen, mostrando hiperinsufación e hiperclaridad pulmonar (figura 7).

 

Fig. 7: TRASPLANTE UNILATERAL IZQUIERDO POR FIBROSIS PULMONAR. Pulmón nativo izquierdo con extensa afectación intersticial en relación con fibrosis pulmonar por neumonitis intersticial usual. Pulmón derecho trasplantado mostrando hiperinsuflación e hiperclaridad pulmonar.
References: radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda - Madrid/ES

 


6) Alteración parenquimatosa


Vamos a ver una hiperclaridad focal en el enfisema asimétrico (junto con otros signos de enfisema como son la oligohemia periférica, la presencia de septos…) en el enfisema bulloso (figuras 8 y 9) y en el pulmón evanescente (figuras 10 y 11). El pulmón evanescente es una forma de enfisema bulloso progresivo que se da en varones jóvenes. Se caracteriza por la presencia de múltiples bullas con tendencia al aumento de tamaño.

 

Fig. 8: ENFISEMA ASIMÉTRICO. En la Rx de tórax se visualiza una hiperclaridad del lóbulo superior derecho con disminución de la vasculatura, acorde con enfisema pulmonar.
References: radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda - Madrid/ES

 

 

Fig. 9: BULLA GIGANTE. Rx de tórax en la que se visualiza una hiperclaridad pulmonar izquierda delimitida por una línea fina, de morfología ovalada. El TC de tórax del mismo paciente muestra una bulla de gran tamaño ocupando el lóbulo superior izquierdo y la língula.
References: radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda - Madrid/ES

 

 

Fig. 10: PULMÓN EVANESCENTE. En la Rx de tórax se visualiza una marcada hiperclaridad del lóbulo superior derecho, lóbulo medio y parte del lóbulo inferior derecho, con ausencia de vasos y tractos pleuroparenquimatosos. También se visualiza agrupamiento de las estructuras broncovasculares en lóbulo inferior derecho por compresión de los lóbulos expandidos. En el TC de tórax del mismo paciente( reconstrucción coronal y plano axial) muestra que la hiperclaridad pulmonar se corresponde a extensos cambios enfisematosos que condicionan desviación mediastínica hacia la derecha y comprimen el LID.
References: radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda - Madrid/ES

 

 

Fig. 11: PULMÓN EVANESCENTE. En la Rx de tórax se visualiza una marcada hiperinsuflación pulmonar bilateral, con llamativa hiperclaridad pulmonar izquierda, herniación pulmonar hacia la derecha, ausencia de vascularización izquierda y desviación mediastínica hacia la derecha. El TC de tórax del mismo paciente muestra cambios enfisematosos en el LSD, marcada hipersinsuflación del pulmón izquierdo, herniación del pulmón izquierdo hacia la derecha , desviación medistínica hacia la derecha y ausencia de vasculatura y bronquios en el pulmón izquierdo. Observa los tractos fibrosos en LII. Se trata de una extensa afectación enfisematosa izquierda. El diagnóstico diferencial hay que hacerlo con el neumotórax a tensión.
References: radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda - Madrid/ES

 

 

El Sindrome de Swyer-James-MacLeod, pulmón hiperclaro unilateral o síndrome de Mac Leod, también se va a presentar como un pulmón o lóbulo más radiotransparente que el otro. Se trata de una bronquiolitis obliterante post infecciosa (figuras 12,13 y14). Suele haber un antecedente de infección vírica pulmonar en la infancia (adenovirus).  Los hallazgos en la Rx simple son : hiperclaridad con preservación o disminución volumen pulmonar, disminución del número de vasos y porción arterial disminuida de tamaño pero siempre presente (hallazgo que permite hacer el diagnóstico diferencial con la agenesia pulmonar). Los hallazgos en el TC son: hiperclaridad pulmonar, disminución de vasos y bronquiectasias. El diagnóstico diferencial lo vamos a hacer con  la atresia pulmonar,  enfisema bulloso y la obstrucción bronquial.

 

Fig. 12: BRONQUIOLITIS CONSTRICTIVA. En la Rx de tórax se visualiza una mayor hiperclaridad pulmonar izquierda, leve engrosamiento peribronquial y discreta disminución de la vasculatura periférica.
References: radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda - Madrid/ES

 

 

Fig. 13: BRONQUIOLITIS CONSTRICTIVA. El TC del paciente anterior muestra hiperclaridad pulmonar izquierda, con dilataciones y engrosamientos de las paredes bronquiales.
References: radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda - Madrid/ES

 

 

Fig. 14: SINDROME DE SWYER-JAMES-MACLEOD. La Rx de tórax muestra una marcada hiperclaridad pulmonar derecha con hilio pulmonar de pequeño calibre y disminución de la vascularización . En la reconstrucción coronal del TC de tórax de la misma paciente se visualiza una marcada hiperclaridad del LSD con engrosamiento de las paredes bronquiales y disminución de la vascularización. Esta paciente también presentaba unas arteria pulmonar y lobar superior derechas disminuidas de calibres. También se observa un pequeño colapso cicatricial paravertebral en LID.
References: radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda - Madrid/ES

 

 

7) Lesión endobronquial parcialmente obstructiva


En las lesiones que obstruyan parcialmente un bronquio podemos ver una hiperclaridad focal con hipovascularización, debido a que la hipoxia local produce una vasocontrición refleja. El volumen del pulmón afecto suele estar disminuido. Es importante realizar radiografías en espiración forzada, ya que estas lesiones pueden producir un mecanismo de válvula que permita la entrada de aire durante la inspiración pero impida su salida en la espiración (figura 15). Las causas más frecuentes de lesiones parcialmente obstructivas son  los cuerpos extraños, tumores (raro el carcinoma de pulmón), coágulos sanguíneos, moco impactado (figura 16) y la  compresión extrínseca (ganglios aumentados).

 

Fig. 15: ASPIRACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO. En la radiografía en inspiración de este niño se visualiza un aumento del hilio izquierdo y leve hiperclaridad pulmonar. La radiografía en espiración muestra marcada hiperclaridad pulmonar del pulmón izquierdo y desviación medistínica hacia la derecha secundaria a atrapamiento aéreo.
References: radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda - Madrid/ES

 

 

Fig. 16: BRONQUIOLITIS CON TAPONES DE MOCO. En la Rx de tórax de este niño se visualizan hiperdensidades (tapones de moco) y áreas multifocales de hiperclaridad pulmonar ( atrapamiento aéreo).
References: radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda - Madrid/ES

 

 

8) Alteración vascular


La obstrucción vascular puede producir una hiperclaridad pulmonar secundaria a la hipoxia local y la vasoconstricción secundaria. Es característico de la embolia pulmonar sin infarto ( signo de Westermark).

 

9) Hiperclaridad de causa pleural


El neumotórax unilateral es la única causa pleural de hiperclaridad unilateral. En la proyección frontal vamos a ver una línea fina , producida por el margen externo de la pleura visceral, separada de la pared costal por un espacio lleno de gas. En presencia de un neumotórax masivo (figura 17) el pulmón se atelectasia casi de forma completa, dando una imagen de pseudomasa pegada al hilio.

 

Fig. 17: NEUMOTÓRAX A TENSIÓN. Hiperclaridad pulmonar izquierda con ausencia de vasos delimitado por una línea bien definida. Observa la imagen de pseudomasa pegada al hilio (P) que corresponde a pulmón atelectasiado en paciente con neumotórax masivo del pulmón izquierdo
References: radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda - Madrid/ES



10) Congénitas


En la agenesia o hipoplasia de la arteria pulmonar, ésta se interrrumpe a la altura del hilio. El pulmón se muestra hiperclaro y con ausencia o disminución de la vascularización pulmonar. Habitualmente no existe atrapamiento aéreo, ya que la anomalía no asocia obstrucción bronquial.

 

El síndrome del pulmón hipogenético (síndrome venolobular o de la cimitarra) consiste en la hipoplasia parcial del pulmón derecho. Es frecuente el retorno venoso anómalo del pulmón derecho a la vena cava inferior (figura 18). El pulmón puede ser hiperclaro debido a la oligohemia existente, con escasos vasos periféricos.

 

 

Fig. 18: SÍNDROME DE LA CIMITARRA. En la Rx de tórax se visualiza un pulmón derecho disminuido de tamaño, hiperclaro, con una arteria pulmonar disminuida de calibre y disminución de la vascularización pulmonar derecha. Observa la estructura tubular pegada a la silueta cardiaca derecha que corresponde a una vena de drenaje pulmonar hacia la cava inferior.
References: radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda - Madrid/ES

 

 

La atresia bronquial congénita es una anomalía rara que se produce con mayor frecuencia en el lóbulo superior izquierdo. En la radiografía simple se suele presentar como una masa ovoide o redondeada adyacente al hilio (boncocele) con hiperinsuflación distal.

 

El enfisema lobar congénito, es una entidad rara que se diagnostica habitualmente en la edad temprana de la vida. La radiografía simpe muestra un lóbulo (habitualmente el lóbulo superior izquierdo) hiperclaro, hipoperfundido e hiperinsuflado que ocupa la mayor parte del hemitórax. En la espiración aumenta la hiperclaridad pulmonar asociada a un marcado desplazamiento mediastínico contralateral (figura 19).

 

Fig. 19: ENFISEMA LOBAR CONGÉNITO. La Rx de tórax muestra el lóbulo medio hiperclaro, hipoperfundido e hiperinsuflado ocupando la mayor parte del hemitórax izquierdo y con herniación contralateral .En la espiración aumenta la hiperclaridad pulmonar asociada a un marcado desplazamiento mediastínico izquierdo. El TC de tórax del mismo paciente muestra el lóbulo medio hiperclaro e hiperinsuflado con herniación contralateral.
References: radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda - Madrid/ES
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