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SERAM 2014 / S-1259
Nuevas aportaciones de la RM en las espondiloartropatias
Congress: SERAM 2014
Poster No.: S-1259
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Inflamación, RM, Músculoesquelético columna vertebral
Authors: T. M. Garcia Hernando1, I. Rozas Gómez1, L. M. Klein2, I. López-Vidaur1, L. I. Armendariz Blanco1, Á. Bueno Horcajadas3; 1Madrid/ES, 2Guadalajara/ES, 3Alcorcón/Madrid/ES
DOI:10.1594/seram2014/S-1259

Revisión del tema

INTRODUCCIÓN

 

Las espondiloartropatías son un conjunto de enfermedades de carácter inflamatorio y sistémico crónico,  que afectan predominantemente al esqueleto axial, produciendo dolor y rigidez.

La sacroileitis es el hallazgo característico y presumiblemente el más precoz de las espondiloartropatías. Clínicamente, se presenta con dolor lumbar inflamatorio que consiste en un dolor de inicio insidioso de más 3 meses de duración que comienza antesde los 45 años, mejora con el ejercicio y asocia rigidez matutina.

La espondiloartropatía más representativa es la espondilitis anquilosante. Otras menos frecuentes son la artritis psoriásica, artritis reactiva, artritis asocia a enfermedad inflamatoria intestinal y otrasno clasificadas.

La distinción entre las distintas espondiloartropatías depende de las determinciones  radiológicas y de sus características clínicas.

 

 

LESIONES EN LAS ARTICULACIONES SACROILÍACAS:

 

Clásicamente la sacroileitis detectada mediante radiología simple, ha

sido uno de los principales criterios diagnósticos de las espondiloartropatías.

El diagnóstico clásico de la Espondilitis Anquilosante, se basa en el cumplimiento de los Criterios modificados de New York, que constan de:

Criterios clínicos:

  • Dolor lumbar inflamatorio
  • Limitación de movilidad en el plano sagital y frontal por afectación de la columna vertebral
  • Limitación a la expansión torácica por afectación de articulaciones costoesternales y costovertebrales

Criterios radiológicos:

  • Sacroileitis bilateral igual o superior a grado a 2
  • Sacroileitis unilateral grado 3 ó 4

El diagnóstico puede ser definitivo si existe 1 criterio radiológico y al menos 1 criterio clínico o probablesi existen los 3 criterios clínicos pero no un criterio radiológico.

 

Los hallazgos de la radiología convencional de articulaciones sacroilíacas son:

  • Grado 0- normal
  • Grado 1- incipiente esclerosis, focos de disminución del espacio articular
  • Grado 2- pérdida de definición del margen articular, osteoporosis subcondral, áreas reactivas de esclerosis
  • Grado 3- esclerosis subcondral más en el lado ilíaco, erosiones, disminución del espacio articular, ensanchamiento del espacio articular, incipiente anquilosis
  • Grado 4- anquilosis completa con esclerosis residual

Pero estos hallazgos tienen varios inconvenientes. Porque reflejan daño crónico estructural, lo que retrasa el diagnóstico durante varios años, se estima que de 8-11 años; porque presentan gran variabilidad inter e intraobservador ya que las variaciones anatómicas pueden simular erosiones y porque la superposición de estructuras abdominales puede dificultar la correcta visualización de las articulaciones sacroilíacas.

 

Recientemente se han desarrollado nuevos fármacos eficaces en el tratamiento de las espondiloartropatías, por lo que se hace necesarioel uso de técnicas que permitan establecer un diagnóstico precoz. Ya que esta posibilidad constituyeel principal factor pronostico en cuanto a la progresiónyla respuesta al tratamiento.

Por todo ello, el grupo The Assessment of SpondyloArthritis internationalSociety (ASAS) ha incluido la RM de las sacroilíacas, en los más reciente criterios diagnósticos de las espondiloartropatías, desarrollados en el 2009.

 

La RM es capaz de detectar la inflamación aguda en articulaciones sacroilíacas, como signo precoz de la enfermedad, lo que facilita su diagnóstico y tratamiento precoz. Estos hallazgos también permiten monitorizar la respuesta al tratamiento.

 

La técnicahabitual de la RM de sacroilíacas incluye:

  • Planos: oblicuos coronales y axiales de las sacroilíacas
  • Secuencias

-T1 : para la detección de lesiones estructurales
-T1 con saturación grasa o T2 eco gradiente: que facilita la visualización del cartílago y de las erosiones
-STIR: : para la detección de lesiones inflamatorias
-T1 con supresión grasa y gadolinio: para la detección de lesiones inflamatorias, cuando son muy pequeñas y cuando existen dudas en secuencias sin contraste
 

Los tipos de lesiones que se pueden encontrar en la RM de sacroilíacas son:

 

Lesiones inflamatorias agudas, precoces:

Edema de médula ósea: Se ve como un aumento de intensidad en STIR e hiposeñal en T1. Suele localizarse  en región periarticular o subcondral.

• Osteítis: se debe aun aumento de vascularización y se define como realce óseotras gadolinio.

• Sinovitis: Se caracteriza porque se detecta un aumento de intensidad en STIR, del  liquido articular y se observa  realcetras gadolinio en el espacio articular.•Entesitis: Se ve como una hiperintensidad en STIR en puntos de inserción

ligamentaria.

Capsulitis:Es similar a sinovitis pero localizado en la cápsula anterior y posterior.

 

Lesiones estructurales,crónicas:

Erosiones: Son defectos óseos en los  márgenes articulares, que afectan con más frecuencia al lado íliacoque al sacro y a la zona anteroinferior. Se ven hipointensos en T1. Las erosiones pueden confluir y producir un pseudoensanchamientodel espacio articular.

Esclerosis subcondral: Debe afectar a ≥ 5mm, para considerarse inflamatoria y no degenerativa.  Se ve como áreas hiposeñal en secuencias T1

Reemplazamiento graso subcondral: Son áreas de reemplazamiento graso secundarias a la inflamación, que se manifiestan como áreas hiperintensas subarticulares en secuencias T1.

Anquilosis: Se ven  puentes óseos que cruzan el espacio articular pudiendo llegar a fusionar completamente la articulación. A menudo se rodean de áreas de sustitución grasa.

 

Los últimos criterios diagnósticos de las espondiloartropatías, del grupo ASAS, que incluyen los hallazgos de la RM, se recogen en la tabla 1 de la figura 1. Fig. 1

Los hallazgos requeridos, para cumplir el criterio de RM positiva para sacroileítis y aplicarse en la clasificación diagnóstica de la ASAS son:

 

-Los hallazgos imprescindibles son los que reflejan lesiones activas, sacroileítis activa. Son el edema de médula ósea u osteítis siempre y cuando afecten a las áreas subcondral y periarticular de la médula ósea.

-La existencia aislada de otras lesiones inflamatorias activas (sinovitis, entesitis o capsulitis) o de lesiones estructurales (depósitos de grasa, erosiones, esclerosis o anquilosis) en probable relación con inflamación previa; sin edema óseo ni osteítis no son suficientes para el diagnóstico.

 

En cuanto a la cantidad requerida de lesiones:

 

-Si solo hay una lesión activa (edema óseo/osteítis), deberá estar presente en al menos 2 cortes consecutivos.

-Si hay más de una lesión activa (edema óseo/osteítis) en un corte, es suficiente un sólo corte.

 

LESIONES EN EL ESQUELETO AXIAL.

 

También se están realizando estudios, sobre la utilidad para el diagnóstico precoz y la valoración de la respuesta al tratamiento de los cambios inflamatorios agudos, detectados por RM en el esqueleto axial.

Las lesiones inflamatorias del borde anterior y posterior de los cuerpos vertebrales conocidos como espondilitis anterior o posterior, se producen en el lugar de inserción del anillo fibroso en la plataforma somática, en la entesis. Por tanto la espondilitis puede ser considerada como una entesitis, que es la característica principal de las EA.

Las lesiones espinales que podemos encontrar en las espondiloartropatías son:

  • Edema de médula ósea, que puede progresar hacia un reemplazamiento graso de la médula ósea similar a las lesiones degenerativas de la columna clasificadas en la escala de Modic como Modic tipo 2.
  • Lesión de Romanus, que es una espondilitis anterior florida. Posteriormente se correlaciona con la erosión ósea
  • Lesión de Andersson: los cambios inflamatorios afectan a la unión discovertebral, dando lugar a una espondilodiscitis aséptica.
  • Como lesiones crónicas puede aparecer erosiones, cuadratura del margen anterior del cuerpo vertebral, esclerosis, osificación del ligamento intervertebral común anterior, osificación progresiva del disco intervertebral, sindesmofitos y anquilosis.

 

SEGUIMIENTO DE LAS ESPONDILOARTROPATÍAS.

 

Los hallazgos de RM para las espondiloartropatías, no sólo han  servido para conseguir un diagnóstico más precoz, sino que también suponen una ventaja para el seguimiento del grado de actividad de la enfermedad, como valor pronóstico y  para la valoración de la respuesta terapéutica ante las nuevas terapias biológicas.

En esta línea se han desarrollado diferentes sistemas de cuantificación de lesiones inflamatorias activas por RM.

Hay métodos cuantitativos, basados en:

  • Difusión y mapas ADC. Valoran la inflamación activa en función del grado de ADC.
  • Perfusión. Valoran la pendiente de la curva, el factor de realce y el gradiente de realce.

Hay métodos semicuantitativos (Spondyloarthritis ResearchConsortium of Canada [SPARCC], Berlín, Leeds, etc.), que miden la inflamación por cuadrantes, áreas, articulaciones… y han creado escalas de puntuación.

 

RESULTADOS DEL ESTUDIO:

 

Se han revisado 21 casos de pacientes del Hospital Universitario Fundación Alcorcón,  en los que se ha realizado RM de sacroilíacas y/o RM de columna lumbar y/o dorsal porque se sospechaba espondiloartropatía entre los años 2012 y 2013.

Se trata de 13 hombres y 8 mujeres, con edades comprendidas entre los 26 y los 75 años, siendo la edad más frecuente cercana a los 30 años.

 

Como causa de la solicitud se definía, en 12 casos de lumbalgia mixta, en 5 casos de EA, en 2 casos de espondiloartritis axial, en 1 caso de artritis psoriásica y en 1 caso de espondiloartropatía axial asociada a enfermedad inflamatoria intestinal.

 

La RM de sacroilíacas se ha realizado según planos y secuencias axiales y coronales respecto de articulaciones sacroilíacas potenciados en T1  y STIR.

La RM de columna lumbar y la de columna dorsal se ha realizado según planos y secuencias sagitales y axiales potenciadas en T1 y T2 y sagital STIR.

 

Los hallazgos en imagen fueron:

 

-En RM de sacroilíacas, como cambios agudos:

 

.Edema de medula ósea: en 7/16 pacientes como se refleja en la Fig. 2

 

-En RM de sacroilíacas, como cambios crónicos:

 

.Disminución del espacio articular: en 2/16 pacientes como se refleja en la   Fig. 3 

.Esclerosis subcondral: en 6/16 pacientes como se refleja en la  Fig. 5

.Erosiones: en  1/16 pacientes como se refleja en la Fig. 6

.Formación de puentes óseos: en 2/16 pacientes como se refleja en la Fig. 7

.Anquilosis: en 3/16 pacientes como se refleja en las  Fig. 8 y  Fig. 9

 

-En RM de columna dorsal y/o lumbar como cambios agudos:

 

.Edema de médula ósea: en 6/16 pacientes como se refleja en la Fig. 10

.Lesión de Andersson: en 1/16 pacientes como se refleja en la  Fig. 11

.Lesión de Romanus: en 3/16 pacientes como se refleja en las  Fig. 12 y  Fig. 13

 

En 7 casos se había realizado radiología simple en la que se incluían las sacroilíacas y también RM de sacroilíacas.

Al relacionar ambos estudios se detecto:

Cambios de esclerosis tanto en la RX como en la RM, en 4/16 casos, y de ellos en 3 en la RM además de cambios de esclerosis se detectaron cambios inflamatorios agudos de edema de medula ósea. En las Fig. 14  y Fig. 15, se muestra uno de los casos en los que se visualizan los cambios de esclerosis tanto en la RX como en la RM.

En 1/16 casos se objetivo tanto en la RX como en la RM anquilosis de las articulaciones sacroiliacas, lo que se ilustra en las Fig. 16 y Fig. 17.

En 2/16 casos la RX fue normal, pero en la RM se detectaron cambios agudos inflamatorios de edema de medula ósea.En las Fig. 18 y Fig. 19 se muestran las imagenes de un paciente en el que en la RX las articulaciones sacroiliacas no presentan alteraciones y si se observan cambios inflamatorios en la RM.

 

Se estudiaron 6 pacientes en los que se había realizado un estudio de RM previo y posterior al tratamiento con anti-TNF, excepto en un paciente que solo recibió tratamiento con antiinflamatorios, porque se negó a recibir tratamiento con anti-TNF.

En estos pacientes, se ha observado que en 3 de ellos se ha producido mejoría de las lesiones inflamatorias agudas.

Mostramos, la evolución favorable de los cambios inflamatorios detectados por RM, en dos de estos pacientes, un varón con espondilitis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal, en las Fig. 20 (pretratamiento) Fig. 21 (posttratamiento); una mujer con espondiloartritis axial, en las  Fig. 22 (pretratamiento) y Fig. 23 (posttratamiento). Ambos pacientes recibieron tramiento con anti-TNF.  

En otros 2 pacientes, se ha producido mejoría de las lesiones inflamatorias agudas iniciales y sin embargo han aparecido otras de nueva localización.

También se ha detectado un paciente, que sin recibir ningún tratamiento, se ha mantenido sin cambios en las dos pruebas. 

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