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SERAM 2014 / S-0789
Traumatismo renal: manejo radiológico y hallazgos en imagen. 
Congress: SERAM 2014
Poster No.: S-0789
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Trauma, Hemorragia, Agudo, Procedimiento diagnóstico, Agente de contraste-intravenoso, Ultrasonidos, TC, Arteriografía con catéter, Riñón, Abdomen
Authors: M. Alfageme Zubillaga1, C. Cortés León2, T. Fontanilla Echeveste3, R. M. Ruiz Peralbo3, I. RIVERA3, C. de La Rosa Ruiz2; 1Majadahopnda/ES, 2Majadahonda/ES, 3Madrid/ES
DOI:10.1594/seram2014/S-0789

Revisión del tema

INTRODUCCION:

 

El traumatismo renal es frecuente en el paciente politraumatizado produciéndose en al menos el 10% de los traumatismos abdominales.

También se considera traumatismo renal a las  lesiones iatrogenicas producidas en procedimientos diagnóstico-terapeúticos (litotricia, biopsia, etc).

Lo más frecuente es que se trate de lesiones menores. En ocasiones se asocian a lesiones en otros órganos lo que en algunos casos puede hacer que pasen desapercibidas.

El avance de las técnicas de imagen ha conseguido que se pueda realizar un manejo conservador en la mayoría de los traumatismos renales.

 

MECANISMO DE LESION:

 

Desde el punto de vista anatómico, el riñón es un órgano retroperitoneal muy protegido por las estructuras que lo rodean: costillas, musculatura (psoas, cuadrado lumbar...) peritoneo y grasa. Hay que tener en cuenta que los niños están menos protegidos por tener menos grasa y musculatura.

Es importante recordar que los uréteres están fijos a nivel de la unión ureterovesical y ureteropiélica, lo que tiene implicaciones en el tipo de lesiones que se pueden producir según el impacto.

  • Traumatismo cerrado, los más frecuentes (ej. accidentes de tráfico, precipitación, etc) en los cuales la lesión de produce por impacto directo o por desaceleración rápida, en este último caso se suelen producir lesiones en el pedículo y en las zonas de unión ureterovesical y ureteropiélica.
  • Penetrante (ej. herida por arma blanca, yatrogenia) son menos previsibles, en general más graves y afectan con más frecuencia al sistema excretor.

 

EXPLORACIONES RADIOLOGICAS:

 

La exploración de elección para la evaluación del traumatismo renal es la TC con contraste intravenoso (CIV) que clasifica las lesiones en cinco grados. Dicha clasificación permite realizar un planteamiento terepéutico y de vigilacia, así como planificar futuros controles radiológicos en el seguimiento de estos pacientes.

Como técnicas alternativas al TC con CIV disponemos de la ecografía y especialmente la ecografía con contraste, que puede ser de gran utilidad en determinados pacientes (alergia a contrastes yodados, insuficienia renal, sospecha de lesión organoespecífica en pacientes jóvenes, control de lesiones ya documentadas...).

La urografía intravenosa apenas tiene indicación hoy en día en el momento de urgencia y la arteriografía normalmente se realiza tras el TC con CIV en general para realizar tratamiento endovascular.

 

ECOGRAFIA:

 

Las principales ventajas de esta técnica son su disponibilidad, no ser invasiva, ser portátil, es especialmente útil en pacientes inestables en los que se puede realizar técnica FAST.

Las desventajas son que es una técnica explorador dependiente en que la calidad de la imagen obtenida varía en función de la ventana, y que la localización retroperitoneal de los riñones los hace menos accesibles. Tampoco permite discernir entre líquido libre vs contenido hemático y no podemos valorar la función renal.

Hay que tener en cuenta que aparte de la ecografía basal contamos con contrastes ecográficos que aportan mucha más información.

Indicaciones de ecografía con contraste en el traumatismo renal: Fig. 1, 14, 15, 21 y 22.

  • Seguimiento de lesiones ya documentadas.
  • Sospecha de traumatismo leve sin lesión en otros órganos
  • Sospecha de lesión tras procedimiento diagnóstico terapeúrico (biopsia renal, litotricia etc...)
  • Pacientes con alergia a contrastes yodados. En estos casos se puede realizar un TC basal y completar el estudio con ecografía con contraste dirigida al órgano con sospecha de lesión, en este caso el riñón.

Los hallazgos que nos aporta la ecografía con contraste fundamentalmente se basan en defectos de perfusión:

  • Laceraciones: bandas hipocaptantes que alcanzan la superficie cortical.
  • Contusiones: áreas hipoecogénicas e hipocaptantes con bordes mal definidos.
  • Hematomas: áreas de ausencia de realce, si hay hemorragia activa se puede ver extravasación de burbujas.
  • Lesiones hipocaptantes isquémicas en los casos de lesión en el pedículo vascular.

ARTERIOGRAFIA:

 

Es una prueba invasiva y por lo tanto conlleva más riesgos.

Primero siempre se ha de realizar angio TC. Hoy en día en la mayoría de los casos se emplea para tratamiento o en caso de dudas diagnósticas en el TC.

En lesiones de arteria renal es fundamental la rapidez en el tratamiento, se estima que pasadas más de 4h la viabilidad del riñón es muy escasa.

Cada vez se realiza un tratamiento más conservador por lo que la arteriografía juega un papel muy importante tanto para embolizar en caso de hemorragia activa como para tratar complicaciones diferidas (pseudoaneurismas, hemorragias diferidas, fístulas arteriovenosas etc).

 

 

PRUEBA DE ELECCION: ANGIO TC

 

Es la prueba que más información nos va dar.

  • Es una prueba rápida y accesible.
  • Permite clasificar las lesiones en el traumatismo renal.
  • Va a aportar información anatómica y funcional.
  • Va a permitir valorar lesión de la vía excretora.
  • Aporta información necesaria para un tratamiento mediante intervencionismo posterior.
  • Se recomienda realizar el sigiente protocolo: fases basal, arterial, venosa y excretora, en esta última es recomendable realizar estudio de baja dosis para disminuir la radiación.

 

GRADOS DE LESION SEGUN LA AAST (American Association for de surgery of trauma) basados en los hallazgos de angio TC.

 

GRADO TIPO DE LESION DESCRIPCION
GRADO I

Contusión renal

 

 

Hematoma

Hematuria micro o macroscópica sin lesión renal macroscópica. Pequeñas contusiones subcapsulares no expansivas.

 

Pequeño hematoma subcapsular sin laceración asociada.

GRADO II

Hematoma

 

 

Laceración

Hematoma perirrenal o hematomas confinados a retroperitoneo (no expansivo).

 

Laceraciones corticales menores de 1cm y que no afectan al sistema colector (no extravasación de orina).

GRADO III

Laceración

 

Laceraciones corticales mayores de 1cm pero que no afectan al sistema colector.

GRADO IV

Laceración

 

 

Lesiones vasculares

Laceraciones corticomedulares que sí afectan a sistema colector.

 

Lesiones segmentaria de la arteria o vena renal con hematoma contenido, con laceración vascular parcial o trombosis vascular.

GRADO V

Laceración

 

Lesión vascular

Riñón catastrófico, estallido renal.

 

Completa avulsión o trombosis de arteria y/o vena renal principal.

Avanzar un grado en caso de lesiones bilaterales hasta grado III.

 

LESIONES GRADO I: Fig. 2,3,4.

 

Son el tipo de lesión más frecuente.

Incluyen las contusiones y los hematomas subcapsulares sin laceración asociada.

Contusiones: Son áreas hipodensas mal definidas, salvo que contengan material hemático en cuyo caso pueden ser hiperdensas. Es importante diferenciarlas de infartos por las implicaciones que conllevan.

Hematomas subcapsulares: son colecciones hiperdensas entre parénquima y cápsula que pueden tener efecto de masa y no realzan tras administrar civ.

 

LESIONES GRADO II: Fig 5.

 

Hematomas perirrenales sin expansión, limitados a retroperitoneo.

  • Hiperdensos, mal delimitados.
  • Entro el riñón y la fascia.
  • Se puede ver engrosamiento de la fascia lateroconal, compresión de colón, desplazamiento renal. 

 

Laceraciones menores de 1cm de profundidad que no afecten al sistema colector.

  • Imágenes hipodensas.
  • Lineales o irregulares.
  • No realzan tras CIV.

 

LESIONES GRADO III: Fig 6 y 7, 8, 9 y 10

 

Similar a grado II pero con más de 1cm de profundidad y sin llegar a afectar a sistema colector.

No extravasación de orina.

 

LESIONES GRADO IV: Fig. 11, 12 , 13, 14 y 15.

 

Laceraciones que atraviensan el parénquima renal hasta llegar a afectar al sistema colector.

Afectación vascular segmentaria, con  hemorragia contenida.

Infartos segmentarios sin laceraciones parenquimatosas asociadas: trombosis, disección o laceración de arteria capsular accesoria o ramas segmentarias de arteria intrarrenal.

  • Zonas hipodensas bien delimitadas con base periférica que no realzan tras CIV.

Extravasación de orina al espacio perirrenal.

 

LESIONES GRADO V: fig 16, 17 y 18.

 

Estallido renal/riñón catastrófico:

Avulsión parcial o total de unión urteropélvica. Es importante definirla ya que el manejo del paciente es diferente. Las zonas donde más frecuentemente de localiza esta lesión es a nivel de la unión ureterovesical y la unión ureteropiélica.

Lesiones a nivel del pedículo: trombosis/devascularización de arteria y/o vena renal. En este caso puede faltar hematuria.

 

Los hallazgos que podemos encontrar en este tipo de lesiones son:

  • Áreas isquémicas con ausencia de realce.
  • Nefrograma retrasado/ no excreción de contraste intravenoso.
  • La presencia de una colección parahiliar aunque el riñón realce  adecuadamente nos debe hacer sospecha la posibilidad de lesión a nivel del pedículo.
  • Hemorragia importante/sangrado activo

Daño pedículo 5%.

Más frecuente oclusión arterial

  • Mecanismo lesional: desaceleración brusca
  • Ausencia de realce con contorno normal: lesión en arteria.
  • Se puede observar opacificación  retrógrada de vena renal izquierda desde la vena cava.

"Cortical rim sing": delgado realce capsular o subcapsular por vasos colaterales: capsulares, peripélvicos, periureterales. Puede tardar 8h tras el traumatismo en visualizarse.

Se suele producir en traumatismos importantes por lo que es frecuente su asociación a otras lesiones.

Venoso: asociados a lesión arterial o parenquimatosa.

  • Trombo en la luz, edema, nefromegalia, nefrograma y excreción retrasdos.
  • Sospecha: hematoma subcapsular o perirrenal circunferencial o medial.

Otros hallazgos:

 

Pseudoaneurisma:

  • Imagen redondeada, circunscrita dentro de parénquima o en el senos de una laceración. Realza en fase arterial y se va volviendo isoatenuante en fase retardada.
  • Hay que realizar una fase tardía para diferenciar hemorragia activa.
  • Complicaciones: Hemorragia tardía. HTA
  • Disección de la arteria renal.

 

PACIENTES CON PATOLOGIA RENAL PREEXISTENTE:

  • Mayor riesgo de complicaciones en caso de traumatismo renal.
  • La severidad de síntomas puede ser desproporcionada en relación al traumatismo ya que las lesiones pueden ser mayores de lo esperado.
  • Mas frecuente en niños. Menos protección anatómica de lor riñones.
  • La presencia de quistes, sobre todo si son de gran tamaño predispone a complicaciones hemorrágicas.
  • En caso de presentar anormalidades en unión ureteropélvica o estenosis existe más riesgo de complicaciones nivel de la vía excretora y de hidronefrosis.
  • Otras patologías preexistentes como litiasis, ectopias o trasplante deben ser tenidas en cuenta a la hora de valorar a estos pacientes.
  • En el caso de tumores, también las complicaciones pueden ser mayores. En el caso de angiomiolipomas está descrito el Síndrome de Wünderlich que consiste en una hemorragia tras un pequeño traumatismo o incluso sin él. Fig 19.

LESIONES POR IATROGENIA:

 

Producidas tras procedimientos diagnóstico-terapeúticos: biopsia, litotricia, nefrostomías, etc. En estos casos la ecografía gana protagonismo ya que en la mayoría de los casos las exploraciones van dirigidas a un área anatómica en concreto pudiendo ser adecuadamente estudiadas con ecografía con contraste. Fig. 20 y 21.

 

Los hallazgos más frecuentes:

  • Hematoma perirrenal.
  • Laceración.
  • Daños vasculares.
  • Fistula arteriovenosa.
  • Pseudoaneurisma.

COMPLICACIONES TRAUMATISMO RENAL:

Se producen entre 3-33% de los casos.

Se dividen en:

 

Tempranas: primer mes.

  • Extravasación urinaria: más frecuente (grado IV).
  • Urinoma, infección, absceso, sepsis, hemorragia tardía.
  • Puede ser necesario tratamiento con stent, nefrostomia, drenaje colecciónes.
  • Hemorragia tardía: 2-3 semanas. Más frecuente en traumatismos penetrantes (grado V), tras manejo conservador. Puede ser contenida.
  • Pseudoaneurisma (que se puede manifestar como hematuria).
  • Fístula  arterio venosa.

Tardías: Tras 4 semanas.

  • HTA: primeros 34 meses tras traumatismo. La causa es alteración vascular producida por el traumatismo.
  • Hematomas subcapsulares crónicos.
  • Hidronefrosis.
  • Cálculos.
  • Pielonefritis crónica.

 

MANEJO DEL PACIENTE:

 

  • Lesiones  asociadas: en el traumatismo renal grave es frecuente que existan lesiones en otros órganos que habrá que tener en cuenta en el manejo del paciente.

Objetivo en el manejo en el traumatismo renal:

  • Control hemorragia.
  • Mantener la función renal y diuresis.
  • Evitar extravasación de orina e infección.
  • Conservador: Los métodos diagnósticos (angio TC disponible en urgencias) y terapeúticos a través de arteriografía y la vigilancia estrecha de los pacientes en las unidades de cuidados intensivos han permitido realizar un manenjo más conservador evitando en muchos casos las cirugía y en consecuencia evitar nefrectomías.
  • Obtener un buen resultado funcional.
  • Manejo conservador monitorizando al paciente en UCI y controlando la evolución mediante pruebas de imagen.
  • 5-10% de estos pacientes requieren cirugía a pesar de todo.
  • Es muy importante el diagnóstico temprano de la lesión arterial ya que el límite establecido para poder revascularizar el riñón con éxito es un máximo de 4h.

 

CUANDO REALIZAR CONTROLES RADIOLOGICOS:

 

  • En los traumatismos a partir de grado IV se recomienda realizar control radiológico 24-48h tras ingreso si se ha decidido realizar manejo conservador sobre todo si existe extravasación urinaria.
  • Cuando existen comorbilidades, lesiones en otros órganos cambios en la evolución clínica, sospecha de complicaciones.
  • En muchos casos se podrán realizar controles con ecografía sin/con contraste.

 

CUANDO ES NECESARIA LA CIRUGÍA:

 

  • Hemorragia con inestabilidad y lesiones en otros órganos. 
  • Hematoma más allá de retroperotineo.
  • Avulsión completa de unión uretero-pélvica.
  • Extravasación urinaria no controlada.
  • 50% o más del parénquima desvitalizado.
  • Lesiones en otros órganos.

 

 

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