Brought to you by
SERAM 2014 / S-0841
Cum Laude
Neurografía periférica mediante RM-Difusión y DTI: Técnica y aplicaciones clínicas.
Congress: SERAM 2014
Poster No.: S-0841
Type: Comunicación Oral
Keywords: Motilidad, Aplicaciones informáticas-Imagen virtual, Aplicaciones informáticas-3D, RM-Imagen Funcional, RM-Difusión/Perfusión, Manipulación de imagen / Reconstrucción, Neurorradiología nervio periférico, Músculoesquelético tejidos blandos, Anatomía
Authors: T. Martín Noguerol1, J. Broncano Cabrero2, J. P. Martínez Barbero1, A. Luna Alcalá1; 1Jaén/ES, 2Pamplona/ES
DOI:10.1594/seram2014/S-0841

Resultados

REVISIÓN DEL TEMA:

 

NEUROGRAFÍA BASADA EN DWI

 

Las estructuras nerviosas en general, y los nervios periféricos en particular muestran una alta anisotropía con un movimiento del agua en su interior muy facilitado en su eje longitudinal y marcadamente restringido en el perpendicular.

 

Fig. 26: Representación gráfica de la difusión en el interior de una fibra nerviosa. La difusión en el eje mayor, longitudinal (flecha roja) es la dominante y está muy facilitada. La difusión en el eje menor, la transversa (flechas verdes) se encuentra marcadamente restringida por la existencia de las vainas de mielina. La orientación de los gradientes perpendiular al trayecto del nervio obtendrá una mayor intensidad de señal en la secuencias de difusión.
References: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES

 

Takahara y colaboradores [3], basaron su secuencia neurográfica en el uso de un solo gradiente de movimiento en lugar de 3 o 6 como se suele usar normalmente obteniendo mejores resultados que con un mayor número de gradientes para una adecuada valoración de las raíces del plexo lumbar. De esta forma, al usar un solo gradiente de movimiento se disminuye la distorsión eco-planar que asocia intrínsecamente esta secuencia cuando se usan múltiples gradientes direccionales.  [3] Además, dichos gradientes fueron aplicados de forma perpendicular al trayecto de los nervios con lo cual se aprovechaba, y se hacía más patente, la anisotropía de las estructuras nerviosas con respecto a los tejidos en vecindad ya que la difusión se encuentra más dificultada en esa dirección (anteroposterior por ejemplo) que en la longitudinal. De esta forma además se obtiene una mejor supresión de estructuras adyacentes como es el caso de asas intestinales, adenopatías o vasos. Los valores b máximos utilizados pueden oscilar entre 500 s/mm2 y 1000 s/mm2, siendo el b 800 s/mm2 uno de los más usados ya que proporciona una mejor señal ruido con una adecuada supresión de estructuras vecinas. El propio diseño de la secuencia, con supresión no espectral de la señal de fondo (basada en STIR) ayuda a un adecuado contraste de las estructuras nerviosas permitiendo abarcar campos de visión más amplios que las secuencias basadas en supresión espectral de la grasa (SPIR).[4]

 

Fig. 3: Neurografía DWIBS del plexo braquial en donde se identifican claramente tanto las raíces (flecha azul) como los ganglios raquídeos como imágenes con alta anisotropía con respecto al resto del tejido adyacente.
References: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES

 

Fig. 4: Neurografía DWIBS del plexo lumbar en donde se identifican claramente tanto las raíces (flecha azul) como los ganglios raquídeos como imágenes con alta anisotropía con respecto al resto del tejido adyacente.
References: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES

 

Este tipo de adquisiciones permiten hacer un postporcesado mediante un algoritmo con máxima intensidad de proyección (MIP), pudiendo realizarse reconstrucciones curvas que sigan el trayecto del nervio. En ocasiones la inversión de la escala de grises permite mostrar las distintas raíces de los plexos a estudio (o del nervio periférico) con mayor resolución de contraste.

 

Mediante la neurografía basada en difusión es posible, por ejemplo visualizar en el caso de los plexos braquial y lumbar el cordón medular, los ganglios sinápticos, las raíces postgangliónicas y los nervios periféricos.

 

Takahara y colaboradores han desarrollado recientemente una técnica para mejorar la visualización de los nervios periféricos ya que, como hemos comentado anteriormente, la superposición de estructuras que se pueden mostrar hiperintensas en difusión como es el caso de ganglios, médula ósea, venas con flujo lento o incluso líquido en articulaciones, pueden interferir en la valoración de los propios nervios.

 

Dichas estructuras pueden aparecer hiperintensas independientemente de la dirección del gradiente que se apliquen ya que suelen mostrar difusión isotrópica. Para ello han desarrollado una técnica denominada SHUSI (en inglés substraction of unidirectionally encoged images for suppression of heavily isotropic objects) [5] que se basa en la obtención de una imagen potenciada en difusión con la dirección del gradiente de difusión paralelo al curso de los nervios periféricos (A) que se substraerá de otra imagen (B) potenciada en difusión con la dirección de gradiente perpendicular a los nervios (y por ende también perpendiculares al anterior gradiente). De esta forma, todas las estructuras con difusión isotrópica restringida, identificables en ambas imágenes serán substraídas y solamente quedaran las raíces o nervios periféricos adecuadamente visualizados. Mediante esta técnica se evita, al mismo tiempo, la necesidad de un postproceso minucioso en las reconstrucciones multiplanares MIP intentando eliminar todas aquellas estructuras que no corresponden con nervios periféricos.

 

Fig. 5: Neurografía basada en difusión. Se muestran altamente hiperintensas estructuras no nerviosas (flechas verdes) como es el caso de adenopatías laterocervicales junto con las raíces proximales y ganglios raquídeos de este plexo braquial.
References: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES

 

Fig. 6: Neurografía DWI de plexo lumbar con escala de grises invertida. Se visualizan múltiples imágenes con restricción de la difusión que dificultan e interfieren en la valoración de las raíces del plexo lumbar.
References: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES

 

Fig. 7: Neurografía DWI con inversión de escala de grises en el mismo paciente que el caso anterior. Un postprocesado minucioso con MIP puede permitir separar el resto de estructuras de las principales raíces del plexo lumbar.
References: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES

 

 

NEUROGRAFÍA MEDIANTE DTI

 

 

Otro enfoque diferente para el estudio y representación de los nervios periféricos es la utilización de un tensor de difusión, técnica que ha sido usada ampliamente a nivel de sistema nervioso central y en los últimos años también en médula espinal. Como hemos comentado anteriormente, los nervios periféricos son estructuras altamente anisotrópicas, presentando una difusión muy facilitada en su eje longitudinal y una marcada restricción del movimiento libre del agua en el plano transversal (radial).

 

En el caso de la difusión isotrópica, el rango de movimiento del agua se supone el mismo en todas las direcciones de una supuesta esfera, sin embargo, en la difusión anisotrópica, el movimiento probabilístico dentro de un vóxel posee morfología elipsoide constituida por 3 vectores ortogonales, cada uno con una magnitud diferente aunque existiendo uno que posee la dirección principal dominante.

 

Para caracterizar y cuantificar esa libertad o restricción del movimiento del agua en su interior así como su dirección es necesario obtener una secuencia de difusión con al menos 6 direcciones con valores b máximos que oscilan entre 900 y 1200 s/mm2. De esta forma se genera un tensor que es capaz de descomponer las principales direcciones (vectores) de la difusión en el interior de las raíces nerviosas. La dirección dominante viene marcada por el eigenvector principal.  [6, 7]

 

 

Se puede generar un mapa paramétrico basado en las magnitudes de dichos vectores que representa la fracción de anisotropía en cada zona a estudio. La anisotropía fraccional es un índice que describe el grado de organización de los axones a través del estudio de la libertad de movimiento del agua en su interior en todas las direcciones por igual (difusión isotrópica, FA=0) o en una dirección dominante por completo (difusión anisotrópica, FA=1). Otro de los parámetros que se puede obtener es la difusividad media (mD), que es una media global de la magnitud de cada uno de los vectores del tensor, siendo, por norma general más aproximada a la realidad que los valores de coeficiente de difusión derivados de un estudio convencional de DWI (ADC) ya que esta última únicamente valora la ratio de movimiento microscópico el agua en un determinado tejido independientemente de su dirección.

 

Por último, el tensor de difusión permite realizar reconstrucciones tridimensionales basándose en la magnitud de los vectores principales y en su fracción de anisotropía para realizar representaciones tractográficas de los haces de axones que constituyen los nervios. Por convenio existe una codificación en colores predeterminada representándose en azul las fibras que muestran dirección craneocaudal, en rojo las que van de derecha a izquierda y en verde las que siguen dirección anteroposterior. [8,9]

 

Fig. 8: Neurografía DTI de plexo lumbar. El color dominante de las fibras es el azul ya que llevan una dirección predominante craneo-caudal.
References: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES

 

Fig. 9: Neurografía DTI plexo braquial derecho. Nótese la adecuada correlación con el estudio morfológico de base.
References: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES

 

Hay que tener en cuenta que el postproceso de la tractografía está sujeto a numerosos condicionantes, empezando por el propio software de análisis, que puede variar entre las distintas casas comerciales, existiendo asimismo numerosos softwares libres en la red para realizar reconstrucciones basados en DTI.

 

Otro de los factores, operador dependiente, es la selección de los puntos de corte para el trazado de un determinado tracto, a través normalmente de sistema de siembra de ROIs que siguen unos criterios establecidos de mínima FA, longitud mínima de la fibra o máximo ángulo de curvatura que permitirán representar en forma de fibra o tracto a aquellas que cumplan con esos requisitos y pasen a través de los ROIs previamente determinados. Generalmente es de gran utilidad realizar estudios morfológicos para usarlos como base, fusionados con los mapas de FA, para dibujar y determinar la posición correcta del ROI en función de la localización de cada raíz nerviosa.

 

Fig. 11: Neurografía DTI del nervio mediano. El tracto nervioso se traza siguiendo una serie de ROIS que cumplen unos requistitos mínimos de FA, ángulo máximo de curvadura y longitud mínima de fibras
References: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES

 

Diversos estudios han intentado estandarizar tanto los valores b máximos a usar en los estudios de DTI como los criterios a seguir y niveles umbrales a utilizar en la reconstrucción tractográfica de los haces nerviosos. De esta forma, y dada la cada vez más amplia utilización de equipos de 3T se ha propuesto usar unos valores máximos de b que oscilan entre 1200 y 1400 s/mm2 (ya que sobrepasar estos gradientes supondría empeorar la relación señal ruido) con tiempos de adquisición razonablemente cortos permitiendo la valoración de nervios periféricos con una mayor calidad y reproducibilidad. En cuanto a los puntos de corte, también se hace necesario establecer unos estándares fijos para poder realizar estudios poblacionales y comparativos. Uno de los valores límite que se ha propuesto, y que permite una adecuada representación de las fibras y su longitud es el de 0.2 para la FA y una angulación mínima de 10 grados entre las distintas fibras. [10] No obstante hace falta un mayor consenso en base a estudios más amplios.

 

Como norma general, los estudios en equipos de 3T tendrán una mayor resolución espacial y necesitarán un menor tiempo de adquisición que en los de 1.5T, sin embargo están sujetos a mayores artefactos por susecptibilidad que pueden condicionar la obtención de adecuados tractos nerviosos periféricos. Además, el tiempo de adquisición para cada nervio periférico será diferente en función del segmento del mismo que se quiera abordar entre otros motivos siendo altamente recomendable para el estudio de patología focal reducir el FOV al campo estrictamente necesario para obtener mejor SNR.

 

Fig. 24: Ejemplo de especificaciones técnicas y tiempos de adquisición para el estudio del nervio ciático poplíteo interno en dos pacientes sanos comparando 1.5 T y 3 T.
References: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES

 

 

Los estudios de neurografía mediante DTI han sido usados en los últimos años para la valoración de nervios periféricos como es el caso del nervio mediano en pacientes con síndrome de túnel carpiano así como en otro tipo de síndromes de atrapamiento nerviosos. Por norma general, cualquier entidad que afecte a un nervio periférico va a suponer, en términos de parámetros derivados del DTI, una disminución en la anisotropía fraccional debido a una desorganización de la estructura normal del nervio (demielinización, daño axonal o degeneración walleriana) y un incremento en los valores de ADC lo que refleja edema secundario al aumento del espacio entre los axones bien por bloqueo en el flujo axoplásmico fisiológico o por congestión venosa. [11]

 

Fig. 12: Neurografía DTI de nervio mediano y cubital. Los estudios mediante tensor de difusión permiten conocer la fracción de anisotropía media y la difusividad media de amplios segmentos de nervios periféricos para valorar de una forma cuantitativa la afectación de los mismos.
References: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES

 

 Esto supone que se pueden obtener unos determinados parámetros, cuantificables, que pudieran ser usados como potenciales biomarcadores de daño, regeneración y predicción de respuesta a tratamiento de las estructuras nerviosas basándose en la detección de pérdida de integridad de fibras o presencia de axones mielinizados.  No obstante estos hallazgos hay que correlacionarlos siempre con los estudios morfológicos convencionales.

 

Varios estudios han abordado la posibilidad de valorar  la regeneración neural realizando comparaciones de valores de ADC y FA en el nervio mediano en pacientes con síndrome del túnel carpiano antes y después del tratamiento quirúrgico con resultados prometedores. [12]

 

En cualquier caso hay que ser prudentes en el uso de valores de ADC o FA como puntos de corte para tomar decisiones tanto diagnósticas como terapeúticas ya que no existen en la actualidad amplios estudios sobre normalidad y patología ni consenso incluso en el propio diseño de la secuencia (número de direcciones, valores de b….) lo que puede conducir a una gran variabilidad. No obstante esto no es óbice para no realizar este tipo de estudios, ya que una de las principales utilidades que pueden tener en la actualidad es la monitorización de las lesiones (intentando aplicar siempre el mismo protocolo en el mismo tipo de imán y reproduciendo lo más fielmente las características del estudio anterior) a través de las variaciones en FA y ADC en sucesivos controles podrá sugerir un mayor daño neural o por el contrario regeneración axonal independientemente de los puntos de corte establecidos como valores normales.

 

DWI VS DTI

 

 

Por todo lo expuesto anteriormente, la neurografía mediante DTI puede ser considerada como una optimización técnica de la neurografía mediante DWI. De esta forma, la secuencia de DWI nos aporta información acerca de la intergridad de las fibras axonales, especialmente de manera cualitativa en las reconstrucciones MIP, sin embargo ofrece escasa información acerca de la dirección del movimiento del agua en el interior de los axones ya que su medida derivada, el ADC, proviene de la valoración mediante dos valores b (normalmente 0 y 800-1000 s/mm2) para un determinado vóxel.

 

Fig. 25: Comparativa entre neurografia DTI y DWI en paciente con Schwanomma cervical. El estudio de DWI poermite detectar la lesión e intuir su dependencia de raíces nerviosas, sin embargo el DTI posee una mucha mayor resolución espacial confirmando el orgien neural de la lesión así como incluso permitiendo valorar la disposición en huso de las fibras entorno a la lesión. El estudio pertenece a una paciente con diagnóstico de neurofibromatosis.
References: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES

 

La utilización de múltiples direcciones en los estudios de DTI permite no sólo disponer de una mejor relación señal ruido sino también obtener otros parámetros derivados como son la FA y la difusividad media que dan una información más precisa de la fisiopatología del proceso de difusión del agua y especialmente de la dirección del flujo axonal. Además, las reconstrucciones tractográficas añaden un plus de información acerca de la microestructura de los nervios periféricos y de su relación con estructuras vecinas así como con lesiones tumorales neurogénicas o en el caso de patología traumática. [13]

 

APLICACIONES CLÍNICAS

 

 

-Patología traumática

 

El diagnóstico de lesión traumática de los nervios periféricos, incluidos los plexos braquial y lumbar suele hacerse normalmente mediante secuencias neurográficas morfológicas tales como los estudios 3D con supresión grasa que han mostrado una gran utilidad para dicho fin. No obstante, los estudios de neurografía basados en difusión son capaces de detectar anomalías funcionales en pacientes sin hallazgos relevantes en el estudio morfológico convencional.

 

La valoración de la continuidad y funcionalidad neural puede llevarse a cabo mediante estudios de DTI, lo cual supone una gran utilidad ya que en función del tipo, extensión y gravedad del daño neural así se decidirá el tratamiento a seguir (conservador o quirúrgico). La visualización de la estructura completa del nervio periférico a estudio mediante la tractografía puede permitir demostrar la continuidad de un determinado nervio facilitando el despistaje de avulsiones o daño axonal subtotal. En aquellos casos en los que no exista disrupción de fibras que asiente indicación quirúrgica, la valoración cuantitativa de las mismas a través de FA y ADC puede ayudar en la predicción de respuesta y monitorización de tratamiento conservador. No obstante serán necesarios estudios más amplios para poder validar dicha técnica como biomarcador potencial de daño neural. [13]

 

-Patología tumoral

 

La ventaja que aporta el DTI a través de la tractografía con la visualización en 3D del trayecto de los nervios periféricos está suponiendo un gran avance en la valoración de la patología tumoral nerviosa. De esta forma se permite sobre todo demostrar la continuidad o no de la lesión a estudio con las raíces del plexo o el nervio periférico en cuestión que se encuentre en vecindad, con lo cual el diagnóstico diferencial de dicha lesión se reduce sensiblemente.

 

Fig. 16: Estudio en paciente con ciatalgia derecha. Se identifica lesión nodular a nivel de agujero isquiático derecho en las secuencias morfológicas (flecha verde) que presenta moderada restricción de la difusión asociada.
References: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES

 

Fig. 17: En el mismo paciente, se realizó estudio de neurografía STIR con MIP coronal sin lograr identificar clara dependencia de dicha estructura con las raíces del plexo lumbar. El estudio de neurografía con difusión en su reconstrucción coronal MIP sí logra demostrar conexsión con raíces distales de plexo lumbar (ciático proximal)siendo compatible con pequeño neurinoma.
References: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES

 

En segundo lugar, una vez demostrada su dependencia, los estudio mediante tractografía permiten evaluar la relación de las fibras nerviosas con dicha lesión, valorando la posible destrucción de las mismas, su desplazamiento o su posible desorganización. En el caso de los neurofibromas, por ejemplo, la lesión suele provocar una distensión fusiforme del nervio con una pérdida difusa de fibras. Sin embargo, el schwanoma provoca una distensión esférica de las fibras, las cuales rodean el tumor que queda incluido en su interior. [14]  Asimismo, mediante los estudios de neurografía basados en difusión se permite valorar la invasión de esturcturas nerviosas por otras lesiones tumorales en vecindad como puede ser el caso de un sarcoma de partes blandas o de un tumor de Pancoast, por ejemplo, en el ápex pulmonar.

 

-Seguimiento y monitorización de lesiones.

 

 

Tras un traumatismo con afectación de raíces nerviosas o bien en pacientes sometidos a cirugía de reparación o descompresión de las mismas, la información cualitativa que ofrecen los estudios de DTI neurografía puede ser de gran utilidad.

 

En una primera fase, suelen predominar los cambios edematosos y degenerativos que suponen un descenso en la FA y un incremento en la difusividad radial (perpendicular al eje mayor del nervio) como consecuencia de la desorganización axonal. Un incremento en los valores de FA y un descenso en la difusividad radial de las raíces nerviosas en sucesivos estudios tras una eventual intervención quirúrgica o simplemente en el seguimiento de un tratamiento conservador pueden sugerir fenómenos de regeneración neural y remielinización.

 

Por otro lado, la cuantificación de valores de FA y ADC pueden ser predictores de respuesta a tratamiento ya que en aquellos casos en los que por ejemplo, la FA sea demasiado baja, será más difícil obtener una recuperación total ya que el daño axonal será mayor, que en aquellos casos con descenso leve dela FA.[15]

 

Es por estos motivos, por lo que los parámetros derivados el DTI (FA y ADC) pudieran ser considerados como biomarcadores de daño/regeneración neural y ser tenidos en consideración en un futuro como un elemento más en el árbol diagnóstico/terapéutico de este tipo de lesiones. No obstante amplios estudios multicéntricos serán necesarios para confirmar estas posibles aplicaciones futuras.

 

 

APLICACIONES ESPECÍFICAS:

 

NERVIO MEDIANO

 

La valoración del nervio mediano en general, pero especialmente en el estudio del síndrome del túnel carpiano ha sido clásicamente un reto para la radiología. Numerosos estudios han demostrado la utilidad de la ecografía como herramienta válida para el diagnóstico, no solo en el despistaje de lesiones asociadas o causas compresivas a nivel del retináculo flexor sino también en la valoración del área del nervio mediano a su paso por el mismo.

 

De igual forma y con resultados similares, los estudios de RM convencional también han valorado estos hallazgos. No obstante, en numerosos pacientes no se encuentra causa aparente de compresión del nervio mediano pese a mostrar claros síntomas (dolor y/o parestesias en territorio de nervio mediano en primer, segundo y tercer dedos de la mano). Es aquí en donde las técnicas de neurografía basadas en difusión están mostrando resultados prometedores, no solo en el diagnóstico sino también en la monitorización tras el tratamiento.

 

Como comentábamos con anterioridad, el  nervio mediano, probablemente dadas sus características, localización y accesibilidad así como la no despreciable prevalencia de patología asociada (síndrome del túnel carpiano principalmente) ha sido uno de los primeros nervios periféricos en ser estudiados mediante DTI.

 

Fig. 10: Neurografía DTI de nervio mediano (flecha naranja) y cubital (flecha verde) a su paso por la cara volar de la muñeca.
References: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES

 

Existen numerosas publicaciones hasta la fecha que detallan las optimizaciones técnicas para su adquisición  con series de controles sanos comparándolos con pacientes con síndrome del túnel carpiano.  Estos estudios han demostrado una disminución de hasta dos desviaciones estándar por debajo de lo normal en los valores de FA en aquellos pacientes con síntomas compatibles con síndrome del túnel carpiano, hallazgos que sugieren que debido a la compresión, el nervio pierde su estructura fibrilar fisiológica con el consecuente incremento del espacio extracelular  y desorganización axonal secundaria al edema/congestión.[16]

 

Estos estudios también han demostrado que existe una variación en los valores de FA y ADC según la propia edad de los sujetos a estudio. De esta forma, en pacientes jóvenes, los valores de FA se han mostrado más elevados que en pacientes de mediana edad, probablemente debido a una pérdida progresiva de la integridad axonal inherente a la edad, hallazgos que concuerdan con los descritos a nivel de sistema nervioso central. [17] Estos datos han de ser tenidos en cuenta cuando se analicen estudios de DTI de nervios periféricos ya que puden inducir a falsos positivos.

 

Fig. 13: Neurografía DTI del nervio mediano a su paso por el retiánculo flexor. Se objetiva una importante incruvación del mismo con cambio en la orientación de las fibras (flecha naranja) y descenso de la FA asociado justo antes de su entrada en el retináculo.
References: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES

 

El propio trayecto del nervio mediano muestra distintos valores de FA y ADC en función del punto donde se realice la medición encontrándose unos valores de FA más bajos a nivel de su paso por el retináculo flexor que en el resto de su trayecto, especialmente en comparación con las fibras nerviosas del antebrazo. De igual forma, se ha observado un incremento progresivo en los valores de ADC en los segmentos más distales del nervio. Los puntos de corte varían según los artículos consultados (probablemente debido a diferencias en la técnica de adquisición y en el punto de medida), no obstante un valor orientativo para establecer un punto de corte en aquellos pacientes con síndrome del túnel carpiano sería de 0.47 para la FA y de 1.05 x 10-3 mm2/s para el ADC. [18]

 

Fig. 14: Neurografía DTI del nervio mediano. El estudio morfológico no reveló anormalidades en esta paciente con parestesias en territorio de nervio mediano y estudio electrofisiológico postivo. El estudio de DTI muestra pérdida de patrón fibrilar a nivel de entrada del túnel carpiano (flecha naranja). Nota: no se trata de disrupción del nervio sino seguramente imposibildad para su resconstrucción tractográfica debido a que el trayecto del nervio no encuentra otra región en vecindad a dicho nivel con una FA similar a la establecida como punto de corte.
References: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES

 

Como comentábamos anteriormente recientes estudios han valorado las variaciones en FA y ADC en aquellos pacientes sometidos a cirugía descompresiva del nervio mediano con estudios antes y después de la intervención.  Se ha demostrado que existe un incremento progresivo 6 semanas e incluso hasta 6 meses después de la operación de los valores de FA en aquello pacientes intervenidos. Este aumento se identificó tanto en el segmento proximal como distal del nervio mediano a nivel del carpo. Igualmente se objetivó un descenso en los valores de ADC en los pacientes sometidos a cirugía de liberación del nervio mediano. [19]

 

NERVIO CIATICO

 

Uno de los nervios periféricos más importantes del organismo, tanto por su longitud, como por sus implicaciones en la práctica clínica habitual es el nervio ciático. Dicho nervio, tras su origen a nivel del plexo lumbar (raíces L4 a S3) atraviesa el agujero ciático mayor en íntima vecindad con el  músculo piramidal y se extiende por la cara posterior del muslo hasta su trifurcación a nivel de la rodilla. [20]

 

La principal causa de radiculalgia del ciático se debe a patología discal a nivel lumbar con una prevalencia de hasta el 40%. El atrapamiento periférico de este nervio suele tener lugar a nivel de la pelvis, normalmente debido a traumatismos, yatrogenia o por el síndrome del piramidal. [21]

 

La existencia de un músculo piramidal accesorio o la hipertrofia del mismo que por ejemplo tiene lugar en corredores de fondo pueden generar una compresión sobre el nervio ciático a su paso que justifique la sintomatología. El paciente suele referir dolor en zona glútea que se irradia miembro inferior y que se acentúa con las maniobras de aducción y rotación interna.[22]

 

Mediante estudios morfológicos convencionales se puede intentar valorar la causa de dicho síndrome en base a la detección de hematomas, lesiones que condicionen compresión extrínseca del nervio o patología propia del nervio como pueden ser la existencia de schwanomas. Sin embargo en numerosas ocasiones, los estudios morfológicos no revelan ninguna anomalía que justifique la clínica.

 

Es aquí donde los estudios de neurografía basados en difusión pueden aportar una información adicional que refleje las características funcionales del nervio ciático a su paso por el foramen ciático.

 

Fig. 15: MIP Neurografía DWI del plexo lumbar y ambos ciáticos que ofrece una adecuada visualización del trayecto de los mismos y las raíces que los conforman sin necesidad de amplios tiempos de adquisición ni posproceso.
References: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES

 

Los estudios basados en difusión convencional con técnica DWIBS permiten realizar reconstrucciones MIP que facilitan la valoración del nervio en prácticamente todo su trayecto detectando de forma cualitativa diferencias en cuanto a la intensidad de señal del nervio afecto con respecto al contralateral. Además, en el punto de compresión, el nervio mostrará unos valores de ADC mayores que en el resto debido, probablemente a la coexistencia de edema.

 

Fig. 18: DTI nervios ciáticos. Paciente que refiere sintomatología compatible con síndrome del piramidal en región glútea izquierda. El estudio de DTI muestra adecuadamente el segmento pélvico y extrapélvico de ambos ciáticos apreciando un deflecamiento de fibras del ciático izquierdo tras su paso por encima del músculo piramidal objetivándose un foramen ciático mayor ligeramente disminudio de amplitud en ese punto con respecto al contraltaeral (flechas). Además, gracias a la capacidad de cuantificar, se constata una ligera asimetría por reducción de la FA en el lado sintimático con respecto al contralateral sin claras diferencias en la difusividad media (ADC)
References: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES

 

La aproximación mediante DTI al estudio del nervio ciático también es posible pudiendo valorar amplios trayectos del mismo. [23] Al igual que en otros nervios periféricos el uso de FA y ADC puede aportar información cuantitativa acerca del estado del nervio identificándose descenso en la FA en aquellos pacientes con lesiones crónicas de forma global en todo el trayecto del nervio explorado o bien en el punto de compresión.

 

Otro de los segmentos del ciático que se puede explorar mediante secuencias de neurografía basadas en la difusión es su tercio distal a nivel del nervio ciático poplíteo interno. La neuropatía por afectación de este segmento tiene una prevalencia no despreciable y en muchas ocasiones justifica la existencia cuadros clínicos de déficit motor o sensitivo no aclarados. La causa más frecuente de neuropatía del ciático poplíteo interno es la compresiva bien por existencia de lesiones óseas o de partes blandas que compriman dicho segmento nervioso a su paso por la rodilla (gangliones, tumores óseos, aneurismas poplíteos….) o incluso por la propia inserción de la musculatura flexora de la rodilla (isquiotibiales y gastrocnemios).

Dicho segmento distal del ciático puede ser de igual forma evaluado mediante neurografía DWI o con técnicas de tensor de difusión, siendo posible incluso valorar sus principales ramas así como la relación con el paquete vascular del hueco poplíteo.

 

Fig. 19: Neurografía DWI del nervio ciático poplíteo interno (flecha naranaja) con reconstrucciones MIP en sagital y MIP sagital con escala invertida y MIP coronal. Se identifica el trayecto del nervio con un tiempo de adquisición no superior a 1:30 min. El estudio muestra pequeños artefactos debido a la existencia de gangliones y líqudio intraarticular (flechas verdes) que pueden ser evitados en el postprocesado del MIP.
References: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES

 

Fig. 20: Neurografía DTI del ciático poplíteo interno. El estudio de DTI permite una neurografía de alta resolución de este nervio periférico valorando todo su trayecto, relación con paquete vascular de hueco poplíteo y ramificaciones distales (flecha naranja). Lógicamente tanto el tiempo de adquisición como el de postproceso son más elevados.
References: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES

 

PLEXOS BRAQUIAL Y LUMBAR

 

El plexo braquial y el lumbosacro han sido estudiados ampliamente mediante secuencias neurográficas basadas en la difusión. Como hemos indicado anteriormente, los primeros estudios de Takahara se basaron en la visualización del plexo braquial mediante el uso de secuencias DWIBS con uno o dos gradientes de movimiento de disposición perpendicular al trayecto de los nervios, lo que permitía aprovechar la marcada restricción de la difusión que presentan los nervios en su plano radial (eje corto). [24]

 

Estos plexos también han sido estudiados mediante DTI, secuencia, que especialmente en la región cervical tiene diversas limitaciones debido a la importante inhomogeneidad del campo magnético por la presencia de múltiples interfaces hueso-grasa-agua-aire que potencian el artefacto EPI propio de estas secuencias. Además, movimientos involuntarios como los de deglución o salivación pueden llevar a una mala calidad de las imágenes. El uso de técnicas de adquisición con imagen paralela puede ayudar a disminuir esta distorsión de la imagen. [13]

 

Pese a estas limitaciones, los estudios con DTI han demostrado una potencial utilidad en la valoración de lesiones traumáticas y neoplásicas de las raíces de plexo braquial así como las lesiones derivdas de patología discal cervical.

Fig. 21: Paciente con protrusión discal foraminal izquierda C6-C7 que contacta con raíz emergente ipsilateral en receso lateral (flecha verde). Nótese el aumento de señal del segmento pregangliónico (flecha roja) de la raíz emregente con moderada restricción de la difusión asociada. Normalmente en los estudios de neurografía DWI, no es posible detectar el segmento pregangliónico debido a su pequeño tamaño (como se ve en el resto de raíces de la reconstrucción MIP coronal), sin embargo en esta raíza afecta, creemos que logra visualizarse debido al componente edematoso que asocia por la compresión.
References: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES

 

 

Fig. 22: Paciente ya expuesto anteriormente en el que se realizó estudio de DTI de plexo braquial para demostar dependencia de lesión de origen neural laterocervical izquierda compatible con Schwanomma. El estudio de DTI permite la valoración del grado de afectación de las fibras nerviosas por la lesión a estudio.
References: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES

 

En el caso del plexo lumbar, los estudios con DTI han demostrado una alta precisión en la valoración de las raíces nerviosas lumbares así como en el estudio del cordón  medular y cola de caballo ayudando en el diagnóstico de entidades como la médula anclada por ejemplo o en el estudio de patología tumoral neural del plexo lumbar.

 

Fig. 23: Paciente oncológica con masa paravertebral izquierda situada por detrás del psoas que experimenta realce de predominio periférico tras la administración de contraste con restricción periférica de la difusión asociada. Plantea diagnóstico diferencial con adenopatía y/o implante tumoral. Tanto el estudio de neurografía dwi como el de dti muestran la dependcia de la lesión de las raíces del plexo lumbar siendo compatible con Schwanomma.
References: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES

 

En cuanto a la radiculopatía lumbar, varios estudios han evaluado el uso del DTI en la valoración de la FA y ADC de las raíces nerviosas lumbares en pacientes con patología discal obteniendo un descenso significativo en la FA y un aumento en el ADC de las raíces afectas comparadas con las contralaterales e incluso con sujetos sanos.[25]

 

 La aplicación de estos estudios en 3T supone una mejora en la relación señal ruido y un menor tiempo de adquisición. Esta valoración cuantitativa puede constituir una herramienta en un futuro no muy lejano para detectar alteraciones funcionales en las raíces lumbares en aquellos pacientes con sintomatología aunque sin evidentes protrusiones discales en el estudio de rutina.

POSTER ACTIONS Add bookmark Contact presenter Send to a friend Download pdf
SHARE THIS POSTER
2 clicks for more privacy: On the first click the button will be activated and you can then share the poster with a second click.

This website uses cookies. Learn more