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SERAM 2014 / S-1221
Cum Laude
Diagnóstico, clasificación y manejo de las fracturas de radio distal y sus lesiones asociadas.
Congress: SERAM 2014
Poster No.: S-1221
Type: Comunicación Oral
Keywords: Músculoesquelético hueso, Músculoesquelético tejidos blandos, Trauma, Radiografía convencional, TC-Alta resolución, RM, Secuencias de imagen, Cirugía, Procedimiento diagnóstico
Authors: M. Fernández Hernando, L. Cerezal Pesquera; Santander/ES
DOI:10.1594/seram2014/S-1221

Resultados

INTRODUCCION

 

Las fracturas de radio distal FRD suponen el 20% de todas las fracturas.

Alteraciones anatómicas secundarias a estas fracturas pueden producir osteoartritis degenerativa y disfunción muñeca en un número elevado de casos.

La planificación preoperatoria mediante Rx y sobre todo mediante TCMD son esenciales para la definición precisa de los patrones de fragmentación articular.

Las FRD presentan una alta incidencia de lesiones asociadas: óseas (fracturas de escafoides y otras fracturas del carpo), condrales, lesiones del complejo del fibrocartílago triangular (CFT) y ligamentarias ( principalmente del ligamento escafosemilunar). A menudo estas lesiones desencadenan más secuelas que la propia fractura de radio distal.

La RM es una herramienta útil en evaluación preoperatoria de las lesiones asociadas y en la valoración de las complicaciones secundarias.

La reducción asistida artroscópicamente es el tratamiento de elección en las fracturas de radio distal articulares ya que minimiza las complicaciones y maximiza las posibilidades de éxito.

 

CLASIFICACION

 

Existen muchas clasificaciones en la literatura siendo las más conocidas las de AO, Melone, Mayo y Frykman. Si bien son útiles para describir las características de las fracturas, existe poca correspondencia directa con los patrones fractuarios encontrados en la práctica clínica y presentan una baja fiabilidad intra e inter-observador.

Existen dos tipos principales de fracturas de radio distal, articulares y extrarticulares. Un fractura se define como extrarticular cuando no existe afectación de las articulaciones radiocarpiana ni de la articulación radiocubital distal.

La clasificación más útil en la práctica clínica para las fracturas intrarticulares, con una gran correspondencia con los hallazgos de imagen y artroscópicos, es la clasificación de Doi, que las divide en fracturas en dos, tres y cuatro partes en función del número de fragmentos articulares principales (Fig.1).

La afectación de la superficie articular, ya sea radio-carpiana o radio-cubital distal, es la característica más importante de las fracturas de radio distal junto con la congruencia de la superficie articular, que puede afectar de manera muy negativa a los resultados finales (el 91% de los pacientes tienen artrosis o artritis en el seguimiento).

Un concepto clave a la hora de valorar el patrón fractuario es que cada fragmento articular periférico presenta una inserción ligamentaria radiocarpiana o radiocubital conservada. Estos ligamentos no sólo refuerzan sus zonas de inserción en el reborde radial dorsal o volar, sino que contribuyen a la formación del patrón fractuario dado que cada fragmento se forma por avulsión de su correspondiente ligamento. Es esta la razón de que los patrones fractuarios sean siempre similares y podamos clasificarlos. Un trazo de fractura puede estar en cualquier localización, particularmente en fracturas de alta energía conminuta; sin embargo, las líneas de fractura tienden a propagarse normalmente en el intervalo entre las inserciones ligamentarias.

Conocer el tratamiento individualizado de cada tipo de fractura o situación especial que pueda presentarse ante una fractura de radio distal es fundamental para conocer los detalles que son relevantes para el radiólogo a la hora de elaborar su informe prequirúrgico y valorar con juicio crítico el resultado postquirúrgico.

 

FRACTURA EN DOS PARTES DORSAL (“DORSAL RIM”)

La reducción del fragmento dorsal (también llamado "dorsal rim" en la literatura americana) se lleva a cabo con una aguja K, compresión externa y maniobras externas para elevar el fragmento. En fragmentos impactados o con moderada depresión (“die-punch”) puede ser necesaria la fijación con un tornillo canulado tras la reducción con aguja K (Fig.2).

 

FRACTURA EN DOS PARTES HORIZONTAL

El fragmento tiende a rotarse dorsalmente durante la tracción por ligamentotaxis (estiramiento pasivo manual del ligamento para movilizar de la manera deseada el fragmento óseo radial dependiente de dicho ligamento). Con un compás se reduce la fractura mientras se coloca una aguja-K para fijar el fragmento. Si el fragmento volar está elevado o desplazado es necesaria asistencia artroscópica (Fig. 3).

 

FRACTURA EN DOS PARTES VERTICAL

Este fragmento tiene a ser inestable, de modo que es frecuente la rotación del mismo tras la reducción no fijada. El tratamiento de elección es la reducción con tracción y compresión manual por ligamentotaxis, fijación con aguja de Kirschner mientras se controla la reducción artroscópicamente y colocación de un tornillo canulado para evitar la rotación del fragmento (Fig. 4).

 

FRACTURA EN TRES PARTES

Debemos evaluar el fragmento estiloideo (fragmento guía) debido a que si no es lo suficientemente grande para obtener una buena reducción del resto de los fragmentos, será necesaria una reducción abierta para la colocación de una placa volar y una reducción asistida por artroscopia de los mismos (Fig. 5).

El conocimiento de la técnica artroscópica es decisivo para ser lo más resolutivo posible para los ortopedistas. El primer paso es la reducción del fragmento estiloideo con agujas K. A continuación el fragmento luno-palmar (cubital-palmar) se recoloca distalmente usando un elevador y se nivela con el fragmento de la estiloides radial para evitar escalones articulares. Este fragmento se fija mediante otra aguja K. Posteriormente, mediante guía artroscópica, se reduce el fragmento cúbito-dorsal por el mismo método. Finalmente, una vez comprobada la correcta alineación articular, se reducen de forma definitiva los fragmentos con tornillos canulados (Fig. 6).

 

FRACTURA EN CUATRO PARTES Y FRACTURAS CON CONMINUCION ARTICULAR (“EXPLOSIVAS)

En nuestra experiencia, este es el tipo más común de fractura de radio distal. Las fracturas de cuatro partes (Fig. 7) se manejan a través de una combinación de reducción abierta para la colocación de una placa de bloqueo volar y reducción asistida por artroscopia de los fragmentos articulares. La técnica es similar a la que se explica en las fracturas en tres partes, pero más compleja debido a la presencia de cuatro fragmentos articulares y porque algunos están deprimidos y otros elevados. La colocación precisa de la placa volar es mucho más importante para la reducción y la fijación de los fragmentos que en las de tres fragmentos. Las fracturas ”explosivas”, con conminución articular, se incluyen en este grupo.

Se debe dar una información detallada y abundante para la apropiada toma de decisiones en la cadena de tratamiento, incluyendo el tamaño, posición (dorso-cubital, dorso-radial, cubito-palmar o radio-palmar también llamados dorso-semilunar, dorso-escafoideo, luno-palmar y escafo-palmar) y si existe depresión o elevación de cada uno de ellos.

 

Se denomina fractura “explosiva” a cualquier fractura con más de cuatro fragmentos articulares o donde exista un fragmento osteocondral central único (Fig. 8). Su tratamiento artroscópico es complejo. Varias de las características del TC son críticas para el cirujano. El primero paso para el cirujano es exponer la cara distal del radio más allá del área desnuda y aplicar de forma provisional una placa de bloqueo volar con un tornillo (Fig. 9).

La posición del borde distal de la placa es importante. Si se localiza demasiado distal, los tornillos protruyen en el espacio articular y/o los tendones flexores sufren por contacto con el borde de la placa. La placa de bloqueo no debe superar la vertiente cubital del radio (a nivel de la epífisis) para evitar la colocación de los clavos en la articulación radiocubital distal. Tampoco se debe superar el borde radial del radio, ya que será palpable y dolorosa y requerirá cirugía adicional para recolocar la placa.

Tras la colocación de la placa se reducen los fragmentos metafisarios volares por tracción/flexión palmar y la fijación de los fragmentos articulares a la placa mediante la inserción de agujas K a través de los agujeros auxiliares.

Escalones articulares de 2 mm o más, sean sintomáticos o no, o escalones sintomáticos de 1 mm o más son una indicación absoluta de reducción guiada artroscopicamente.

Una vez  conseguida la reducción se evalúa el espacio articular por artroscopia con dos situaciones posibles:

  1. Articulación reducida. No hay fragmentos a reducir artroscópicamente. Se procede a la estabilización de la fractura con tornillos en la placa controlando que durante el procedimiento no se desplacen (Fig. 10).
  2. Uno o más fragmentos desplazados o múltiples fragmentos no reducidos:

 

a)    Fragmentos deprimidos

Son el tipo más frecuente de escalón articular. La identificación de fragmentos deprimidos en TC es de suma importancia debido a que la técnica de reducción es diferente de otros patrones fractuarios. No debe confiarse la detección de estos fragmentos a la radiología simple, ya que infraestima su presencia y su grado de depresión (Fig. 11).

Independientemente de su ubicación (radial, cubital, dorsal, palmar) los fragmentos son liberados apoyando la aguja K y levantados ligeramente para la reducción. Ésta se mantiene mediante la compresión del fragmento con el pulgar mientras que el otro cirujano empuja la aguja-K lentamente a la corteza dorsal, teniendo cuidado de no atravesar el tendón extensor. Posteriormente, la reducción se completa con tornillos (Fig. 12).

 

 

b)    Fragmentos elevados

Son menos comunes. Infraestimados tanto en la radiología simple como en TC. Casi siempre corresponden a fragmentos dorsales. Para su tratamiento el fragmento debe ser reposicionado con un elevador y reducido con agujas K y posteriormente con tornillos (Fig. 13).

 

Un concepto fundamental en la valoración de los escalones articulares es la pseudo-elevación del fragmento dorsal. Fragmentos dorsales grandes elevados en la radiografía simple raras veces lo están en realidad. Lo que sucede es que el fragmento anterior, generalmente el fragmento cubito-palmar (AU), está girado dorsalmente. Las claves para reconocer este "fragmento dorsal pseudoelevado" son la ausencia de colapso en la corteza dorsal y la pérdida de angulación del ángulo de Medoff. Para su diagnóstico la realización de TC es fundamental. Es esencial desrrotar del fragmento anterior y elevar el fragmento dorsal en lugar de deprimirlo (Fig. 14).

 

c)    Fragmentos osteocondrales libres (“FOF”)

Son particularmente difíciles de visualizar en la radiología simple. El TC es de suma importancia para identificar fragmentos osteocondrales debido a que son muy inestables y cuando se recolocan, se hunden en la metáfisis. Un fragmento osteocondral libre se hundirá en la metáfisis, generalmente a nivel de la fosa escafoides, si no tiene el apoyo suficiente. Su detección es uno de los puntos fuertes de la TC ya que a menudo pasa desapercibida en las radiografías. Durante su tratamiento estos fragmentos se liberan de la metáfisis y mediante la inserción de un tornillo de bloqueo distal en la placa se crea un tope que impide su hundimiento. Posteriormente se impactan con el uso de un depresor hasta conseguir una buena reducción (Fig. 15).

 

SITUACIONES ESPECIALES

 

1. SEVERA CONMINUCIÓN METAFISARIA

Una reducción articular razonable pero una pobre reducción metafisaria está condenada a fracasar. Las radiografías subestiman este aspecto de la fractura. El tratamiento de elección es la colocación de un fijador externo temporal como primer paso de la cirugía para evitar la pérdida de la reducción extra-articular durante la intervención (Fig. 16).

 

2. FRAGMENTOS OSTEOCONDRALES CON LIGAMENTOS ADHERIDOS

Son severamente infravalorados en Rx pero fácilmente identificables en TC. Su presencia es muy comunes después de dislocación radiocarpiana. Requieren la realización de una técnica de sutura “en ocho” para minimizar la manipulación y el riesgo de necrosis en fragmentos pequeños (Fig. 17).

 

3. DEFECTOS OSTEOCONDRALES

La presencia de defectos osteocondrales es frecuente en las fracturas explosivas. Su identificación mediante TC es fundamental para su corrección, dado que desencadenan importantes lesiones condrales precoces desde el inicio de la movilización que conducen a osteoartrosis severa en pocos meses o años. Su corrección va ligada a la correcta reposición de la alineación de los fragmentos en la mayor parte de los casos aunque en ocasiones con marcada conminución y pérdida de fragmentos es necesaria la colocación de injerto óseo.

 

4. PEQUEÑO “DORSAL RIM” CENTRAL O FRAGMENTO DORSO-RADIAL

Un fragmento dorsal periférico aislado o combinado (tubérculo de Lister y/o dorso-radial) demasiado pequeño es visible sólo en TC y requiere fijación con agujas K si no es estable. La fijación con tornillos debe evitarse por el alto riesgo de osteonecrosis (Fig. 18).

 

5. PEQUEÑO FRAGMENTO CUBITO-PALMAR

El fragmento cubito-palmar es fuente común de secuelas. Detectar su malrrotación es esencial porque incluso fragmentos pequeños pueden causar dislocación radiocarpiana volar tardía. Cuando se tiene un pequeño componente metafisario o se desplaza hacia el centro de la fosa semilunar, la fijación no se puede realizar con tornillos por riesgo de pérdida de la reducción. Colocar la placa demasiado distal y cubital es una solución errónea dado el riesgo de irritación tendinosa y penetración de los tornillos de la articulación radio-cubital distal. La técnica de elección es la colocación de una aguja de Kirschner percutánea independiente durante 4 semanas (Fig. 19).

 

6. CONMINUCION DE LA FOSA ESCAFOIDEA

Existe un amplio espectro de fracturas de estiloides radial. Pueden ser fracturas simples o más complejas, afectando la fosa escafoidea sólo o en combinación con fragmentos dorso-palmares. La evaluación radiológica precisa es esencial para el tratamiento adecuado y de nuevo el TC es fundamental para su diagnóstico y clasificación:

 

a)    Fragmento estiloideo único con superficie estable. Requiere de un tornillo canulado colocado bajo artroscopia después de la colocación de dos agujas-K para evitar la frecuente rotación del fragmento (Fig. 20).

 

b)    Fragmento estiloideo único con superficie inestable. La compresión cubital directa con tornillo colapsa y eleva los fragmentos centrales aumentando la deformidad articular. Debe ser manejado artroscópicamente con combinación de agujas K, injerto óseo de soporte y fijador externo para evitar el colapso precoz (Fig. 21).

 

c)    Conminución escafoidea con muro dorsal intacto. Para esta situación se debe utilizar una pequeña placa en “L” o “T” tan proximal como sea posible para apoyar los fragmentos palmares. Se reducen manualmente los fragmentos y se aplica la placa sobre la zona de conminución, tratando de abarcar todos los fragmentos metafisarios con su extremo distal. Por vía artroscópica se regulariza la superficie con elevadores y/o depresores para introducir, por último, tornillos canulados que fijan la fractura (Fig. 22).

 

d)    Conminución escafoidea con muro dorsal afectado. Sin un soporte óseo dorsal se requiere una placa volar estándar y fijación externa con agujas K para evitar el colapso dorsal de la fractura (Fig. 23).

 

 

LESIONES ASOCIADAS A LAS FRACTURAS DE RADIO DITAL

 

Son severamente infradiagnosticadas con la radiología simple y con el TC. Su gran capacidad para desencadenar el fracaso del tratamiento a pesar de una correcta reducción de la fractura hacen que en el momento actual la resonancia magnética sea indispensable antes del abordaje quirúrgico de las fracturas de radio distal, dada la mejor evolución de los pacientes y el menor coste sanitario.

 

 

LESIONES TENDINOSAS


Son frecuentes y su diagnóstico sencillo mediante la exploración clínica y la realización de ecografía y/o resonancia magnética. Más comunes a nivel de los compartimentos extensores, sobre todo del segundo al quinto. Su reparación debe hacerse durante el tratamiento de la fractura para evitar la fibrosis de los cabos tendinosos retraídos y para que el hematoma de la fractura favorezca su cicatrización en caso de roturas completas.


DEL COMPLEJO DEL FIBROCARTÍLAGO TRIANGULAR

 

La disfunción de la articulación radiocubital distal (DRCD) es una de las quejas más frecuentes después de las fracturas de radio distal. Palmer ha clasificado las lesiones del complejo del fibrocartílago triangular (CFT) en dos clases, traumática (Clase 1) y degenerativas (Clase 2), y ha subdividido las roturas traumáticas de acuerdo a su lugar de la lesión: perforación central (1A), rotura de la inserción cubital (1B), rotura de la inserción radial (1D) y lesión de los ligamentos cúbito carpianos (1C). Las lesiones Palmer 1B son las que con más frecuencia encontramos en pacientes con fractura de radio distal.

El colapso metafisario y el acortamiento radial superior a 2 mm, la inclinación dorsal superior a 0 º o la inclinación radial superior a 10º son hallazgos sugestivos de lesión del CFT asociada a fractura de radio distal.

Una precisa evaluación preoperatoria del complejo del fibrocartílago triangular es esencial dado que ambas lesiones deben ser tratadas en el mismo procedimiento artroscópico. La Resonancia Magnética es fundamental para su diagnóstico.

 

a)    LESIONES TIPO PALMER 1A (CENTRALES)

Las lesiones de clase 1A de Palmer (rotura de la porción central del fibrocartílago triangular) pueden conducir a dolor cubital pero no inestabilidad radio-cubital distal. Su tratamiento consiste en el desbridamiento artroscópico simple para la eliminación de la sinovitis que ocasiona el dolor cubital (Fig. 24).

 

b)    LESIONES TIPO PALMER 1B (INSERCION CUBITAL)

Hay más de 10 subtipos, pero no todos cursan con la inestabilidad radio-cubital distal. Son posibles múltiples combinaciones de rotura distal (inserción estoloidea) (Fig. 25), proximal (inserción foveal) (Fig. 26), rotura completa de la inserción cubital (Fig. 27), avulsión foveal (Fig. 28), rotura no reparable (Fig. 29), fractura del vértice o de la base de la apófisis estiloides cubital y avulsión completa de la apófisis estiloides. Las fracturas de la apófisis estiloides cubital son una lesión común a las fracturas de radio distal, que ocurre hasta en el 70% de los casos. La presencia de una fractura de estiloides cubital ya no se considera como un indicador absoluto de la inestabilidad RCD, sólo como un factor de riesgo, independientemente del tamaño de los fragmentos y el desplazamiento (la articulación RCD puede permanecer estable incluso cuando la estiloides cubital está fracturada sin el fascículo foveal está intacto, hecho que puede ocurrir incluso en fracturas de la base de la apófisis estiloides). La parte proximal de la inserción cubital del CFT, la foveal, es el estabilizador principal. No se requiere tratamiento en las fracturas estiloides aisladas sin rotura asociada de fibrocartílago. Sí requieren fijación cuando desencadenan un síndrome de impactación estilo-piramidal en pacientes con pseudoartrosis.

 

c)    LESIONES TIPO PALMER 1 C

La rotura de los ligamentos cúbito carpianos son muy poco frecuentes en asociación o sin asociación a fracturas de radio distal.

 

d)    LESIONES TIPO 1D PALMER (INSERCION RADIAL)

Las lesiones 1D de Palmer se pueden subdividir de acuerdo a numerosas combinaciones posibles que incluyen rotura parcial o completa de la inserción radial y rotura de las inserciones de los ligamentos radiocubital dorsal y palmar con o sin fractura-avulsión sigmoidea asociada (Fig. 30).

La fractura avulsión dorsal requiere fijación artroscópica con aguja K o reparación quirúrgica abierta. Las roturas radiales del FCT, las más comunes, y la desinserción radial completa deben ser reparadas artroscópicamente. La técnica de elección, muy laboriosa y compleja, consiste en la introducción de 4 agujas K desde la vertiente radial del radio para anclar el FCT a la vertiente cubital. Una ver alineado y anclado a la inserción radial se realizan suturas en el borde radial del radio (Fig. 31).

 

 

LESIONES LIGAMENTARIAS

 

LESIONES DEL LIGAMENTO ESCAFO-SEMILUNAR

 

La rotura del ligamento escafosemilunar se produce como parte inicial de un espectro de lesión trans-estiloideo perilunar. Es más frecuente en fracturas articulares parciales desplazadas o intrarticulares que en fracturas extrarticulares. Es más frecuente en fracturas articulares parciales desplazadas o intrarticulares complejas que en fracturas extra-articulares, aunque también puede verse en éstas últimas. Las fracturas desplazadas en pacientes no osteoporóticos se asocian a lesión de este ligamento en el 50% de los casos. Casi el 5% de los pacientes con FRD tratadas con inmovilización con yeso presentan inestabilidad carpiana sintomática al 1 año secundaria a la lesión de este ligamento. Si no se trata, las roturas grado 3 ó 4 desencadenan disociación escafo-lunar y posteriormente inestabilidad carpiana. La porción dorsal es más importante para la estabilización de esta articulación que la vertiente volar.

En la proyección AP oblicua (ligera supinación) una separación de 3 mm en la articulación escafo-lunar es sugerente de disrupción articular y una separación de 5 mm o más es diagnóstica. Con la pérdida de la función de los estabilizadores secundarios se produce subluxación rotatoria y flexión del escafoides y el semilunar adquiere una posición en flexión dorsal, con incremento secundario del ángulo escafo-semilunar (inestabilidad carpiana tipo DISI). El signo del anillo cortical positivo en la proyección PA es característico y se debe a la superposición del tubérculo del escafoides flexión.

Aunque las radiografías simples pueden detectar la disociación escafo-lunar en sus formas dinámicas y estáticas, la resonancia magnética valora con precisión las roturas del ligamento escafo-lunar en los casos agudos (Fig. 32). Signos secundarios como el edema de los tejidos blandos y la contusión ósea pueden ayudar a delinear las roturas del ligamento. En etapas crónicas, la exactitud de la resonancia magnética disminuye significativamente. El artro-TAC y artro-RM permiten un diagnóstico más preciso de las roturas en la fase subaguda/crónicas, pero no están indicadas en la fase aguda en fracturas intrarticulares de radio distal por la difícil valoración secundaria a la sinovitis y por la posibilidad de dispersión de pequeñas fracturas osteocondrales en el espacio articular.

La clasificación artroscópica modificada de Geissler de las lesiones del ligamento escafo-lunar describe cuatro grados y es extrapolable a la RM:

  • Grado 1: hematoma / distensión
  • Grado 2: como grado 1 y / o rotura parcial
  • Grado 3: rotura parcial amplia
  • Grado 4: rotura completa

Para el tratamiento de la lesión le este ligamento se requiere reducción escafo-semilunar con agujas-K en los grados 2-4 en el mismo procedimiento artroscópico de la fractura. En casos de presentación tardía (> 6 semanas) debe considerarse la colocación de injertos óseos autólogos de médula radial o reconstrucción dinámica del ligamento (Fig. 33).

 

 

LESIONES DEL LIGAMENTO LUNO-PIRAMIDAL

 

Las FRD extrarticulares están asociadas a rotura de ligamentos intercarpianos en el 25% de los casos y siempre corresponde al ligamento lunopiramidal. Las fracturas intrarticulares y de la apófisis estiloides radial se asocian también frecuentemente con lesión de este ligamento. La porción palmar es más importante para la estabilización de esta articulación que la vertiente dorsal, a diferencia de lo que ocurre con el ligamento escafo-lunar. La vertiente dorsal es menos importante, aunque es la que se daña con más frecuencia. Aunque el ligamento está dañado, la inestabilidad carpiana tipo VISI no aparecerá hasta que los ligamentos estabilizadores se distiendan o sufran roturas, siendo el más importante el radiocarpiano dorsal.

La clasificación del Geissler modificada utilizada para las lesiones del ligamento escafo-semilunar también es válida para este ligamento. Lesiones grado 1 (roturas estables) son tratados de forma conservadora. Las lesiones grado 2 y grado 3 estables se desbridan por vía artroscópica o electrocoagulan por radiofrecuencia. Las lesiones grado 3 inestables y las grado 4 necesitan desbridamiento artroscópico y colocación de agujas-K. La deformidad tipo VISI que se encuentra en las formas crónicas no responderá a ninguno de estos procedimientos aislados, siendo aconsejable la artrodesis mediocarpiana o la carpectomía de la fila proximal. Estos tratamientos agresivos derivan en muchas ocasiones en osteoartrosis radiocarpiana y mediocarpiana, de ahí la importancia del diagnóstico precoz de la rotura de esta ligamento y tratamiento en la fase agua junto con el tratamiento de la fractura.

 

 

LESIONES DE LOS LIGAMENTOS EXTRINSECOS

 

1. Lesión de los ligamentos extrínsecos volares

Es rara aunque frecuente en el contexto de fracturas-luxaciones radiocarpianas. Normalmente puede visualizarse un pequeño fragmento palmar correspondiente  la inserción del ligamento radio-escafo-grande, radio-semilunar largo o radio semilunar corto, aunque puede no asociar avulsiones del reborde radio distal volar. Para su tratamiento se requiere la reducción directa y la estabilización del fragmento óseo en el caso de estar presente, así como la reconstrucción de las roturas ligamentarias, bien sea por termo o criocoagulación, sutura o mediante la realización de un injerto en casos de importante desestructuración ligamentaria (Fig. 34).

 

2. Lesión de los ligamentos extrínsecos dorsales

El ligamento radiocarpiano dorsal y el ligamento intercarpiano dorsal pueden lesionarse en asociación con FRD. Por lo general, esta lesión se reconoce en el contexto de inestabilidad carpiana tipo DISI o VISI en estadios tardíos aunque un adecuado protocolo diagnóstico que incluya RM puede detectar las roturas en la fase aguda. La estabilización con un pasador radio-carpiano puede eliminar el patrón deformidad. Debido a su tamaño, la sutura artroscópica simple y la sutura térmica es posible (Fig. 35).

 

 

FRACTURAS DE ESCAFOIDES ASOCIADAS A FRD

 

La incidencia de lesiones combinadas del escafoides y del radio distal varía entre 0,7 y 6,5% de todos las DRF. El mecanismo lesional suele ser un traumatismo de alta energía en extensión, desviación radial y flexión dorsal de la muñeca (Fig. 36).

Existen varios detalles a tener en cuenta en la evaluación de las fracturas de escafoides en los estudios de TC y RM:

  • La demora entre el trauma y la cirugía debe ser lo más corto posible (menor de un mes).
  • Lesiones graves asociadas, sobre todo disociación escafosemilunar severa, y fracturas conminuta visualizadas en RM y TC respectivamente, contraindican la cirugía.
  • Identificar el tipo de fractura es esencial. Si la fractura de escafoides no está desplazada, se fija antes que la del radio distal para evitar cualquier desplazamiento secundario durante la reducción . Si está desplaza, se reduce y se trata en primer lugar la fractura de radio distal. Sólo en la fractura del polo proximal (tipo Herbert B3) se utiliza el enfoque dorsal para evitar la lesión del cartílago articular. En el resto de los casos el abordaje es volar.
  • Es necesario valuar en la RM la articulación escafo-trapezoidal tras la cirugía por el alto riesgo de daño cartilaginoso y ligamentario durante la misma.
  • Una de las valoraciones de imagen más importantes tras la cirugía  es la ausencia de cualquier tipo de exposición intraarticular de la cabeza del tornillo sobre el cartílago escafoides dorsal. El TC es esencial para llevar valorar esta frecuente complicación.
  • El TC es imprescindible para valorar la fijación de una fractura de escafoides no reducida o insuficientemente reducida, las fracturas del tornillo y las fractura óseas desapercibidos que en ocasiones se producen durante la introducción del tornillo.
  • La extracción del tornillo después de un año es la pauta de elección.

 


COMPLICACIONES

 

 

RIGIDEZ POSTQUIRURGICA

 

Para el diagnóstico preciso de la artrofibrosis en cualquiera de sus formas la exploración no es suficiente en muchas ocasiones, siendo necesaria la realización de RM, especialmente en imágenes sagitales y coronales (Fig. 37). La fibrosis intrarticular severa se localiza normalmente entre el ligamento escafo-semilunar y la interfase escafo-lunar. La artrofibrosis puede ser focal o difusa (parcial o completa). La presencia de múltiples bandas fibrosas con origen en defectos osteocondrales es común. Aunque no es frecuente, la fibrosis intrarticular puede progresar a anquilosis radio-lunar. La manipulación de la muñeca bajo anestesia debe evitarse ya que puede causar lesiones ligamentarias, condrales y fracturas osteocondrales. La artrolisis artroscópica elimina la sinovitis y las bandas fibrosas mediante el uso de radiofrecuencia o mini-escalpes. Para una mayor mejoría se requiere una capsulotomía volar (escafo-grande y escafo-lunar) o la resección ligamentaria dorsal preservando los ligamentos cúbito carpianos volares y los tendones/cápsula dorsal respectivamente. La capsulotomía volar y dorsal de la articulación radio-cubital distal mejoran la supinación y la pronación respectivamente, siempre preservando los ligamentos radio-cubital volar y dorsal.

 

SINDROME DE IMPACTACION CUBITAL

 

Después de una fractura de radio distal pueden aparecer progresivamente hallazgos de impactación del cúbito contra la primera fila del carpo, con desgaste y posterior perforación central degenerativa del fibrocartílago triangular (lesiones Palmer 2ª y B), condromalacia del semilunar, piramidal y cabeza del radio (lesiones de Palmer C) y finalmente osteoartrosis radio-carpiana (lesión Palmer 2D). Tras una FRD las radiografías en posición neutra pueden mostrar una pseudo-varianza cubital positiva secundaria al acortamiento radial y cambios reactivos subcondrales, con quistes y esclerosis, en la vertiente cubital del semilunar, vertiente radial del piramidal y cabeza del radio. Estos hallazgos son visibles con más fiabilidad y en estadíos más precoces mediante RM. La resección artroscópica de Wafer de la vertiente distal de la cabeza del radio a través de la porción central del fibrocartílago triangular está indicada cuando el acortamiento radial (en una fractura de radio distal ya consolidada) is menor de 3-4 mm para evitar inestabilidad radiocubital-distal por falta de congruencia articualr. Si el acortamiento es mayor es necasaria cirugía abierta de acortamiento de la diáfisis radial (Fig. 38).

 

SINDROME DE IMPACTACION ESTILO-PIRAMIDAL

 

La ausencia de fusión de la apófisis estiloides cubital fracturada o la presencia de una apófisis larga puede impactar contra el aspecto dorsal del piramidal. Los hallazgos de RM más frecuentes son lesiones del fibrocartílago triangular, sinovitis focal y condromalacia, normalmente delaminación condral, del aspecto dorsal del piramidal con cambios reactivos subcondrales. La resección de la apófisis estiloides cubital respetando los dos milímetros proximales es el tratamiento de elección en el síndrome de impactación secundario a apófisis prominente. El tratamiento del secundario a pseudoartrosis requiere pruebas de imagen para valorar el estado del fibrocartílago triangular. Si éste se encuentra laxo (signo del trampolín positivo) debe ser reinsertado artroscópicamente en la fovea con anclajes transóseos. Si está respetado el tratamiento es simple y consiste en la resección del fragmento no fusionado por vía artroscópica (Fig. 39).

 

OSTEOARTROSIS CARPIANA Y ARTROSIS RADIO CARPIANA POSTRAUMÁTICA

 

La mala-unión después de una fractura de radio distal, especialmente la presencia de defectos osteocondrales y escalones articulares, es una causa frecuente de osteoartrosis y artritis de muñeca que evoluciona hacia dolor crónico y limitación de la movilidad debido a la ausencia de la congruencia articular. El objetivo del tratamiento es frenar la progresión de la degeneración del cartílago hialino, eliminar la sinovitis y restaurar la congruencia articular. Se han descrito múltiples fusiones parciales: radio-linar, radio-escafo-lunar, escafo-trapecio-trapezoidea, escafo-grade, grande-semilunar, piramidal-ganchoso, fusiones en tres esquinas o cuatro esquinas, escafo-lunar y luno-piramidal. Si bien estos tratamientos conducen a una pérdida de un cierto grado de movilidad consiguen frenar la progresión del daño condral y la eliminación del dolor.

Las radiografías estándar infraestiman la extensión del daño condral y no son útiles en la identificación de de lesiones condrales y sinovitis-artritis precoz. La MR es efectiva en la detección de necrosis avascular de los huesos del carpo, fracturas ocultas, zonas de impactación local, condromalacia y edema óseo. El TC es fundamental para la revisión de la arquitectura ósea y la detección de fracturas, desplazamientos, ausencia de la congruencia articular y para la confirmación de la consolidación en aquellos pacientes sometidos a osteotomías (Fig. 40).

 

MALUNION INTRARTICULAR DE RADIO DISTAL

 

Cualquier fractura con un escalón articular de dos milímetros o más, sea sintomático o no, y escalones articulares sintomáticos de un milímetro o más es una indicación absoluta de osteotomía asistida artroscópicamente. La lesión del cartílago articular suele encontrarse más avanzada cuando existen escalones articulares consolidados intrafacetarios que cuando su localización es interfacetaria. La pérdida del cartílago articular en huesos opuesto del carpo es una contraindicación absoluta para la realización de osteotomías, dado que la restauración de la congruencia articular no podrá prevenir la osteoartrosis-artritis. El artro-TC es la técnica de elección, por delante de la RM y la arto-RM, para valorar el estado del cartílago articular de los huesos del carpo y de la superficie radial antes de la realización de osteotomías (Fig. 41).

 

SINDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO

 

La existencia de distrofia simpática refleja está cuestionada en la actualidad. Esta condición está basada en criterios diagnósticos subjetivos, se confunde en muchas ocasiones con otros trastornos concomitantes y no tiene test específicao para su detección. Para complicar más las cosas, los criterios diagnósticos y la etiología cambian a lo largo del tiempo, poniéndose el foco actualmente en el dolor mediado por el sistema simpático. No existe una etiología clara, clínica clara, test de diagnóstico y los portocolo del tratamiento no son efectivos. Entre las situaciones patoñógicas que encontramos en pacientes derivados como posibles distrofia simpático-refleja en contramos atrapamientos nerviosos subclínicos, alteraciones vasculares (Cold-Tobacco-Crush), trastornos psiquiátricos, fracturas inestables, etc . La causa subyacente más común encontrada en pacientes que imresionan de  distrofia simpático refleja tras un minucioso análisis mediante Tc es la presencia de escalones articulares significativos no tratados (Fig. 40).

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