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SERAM 2014 / S-0528
 Divertículos duodenales y enfermedad biliopancreática.
Congress: SERAM 2014
Poster No.: S-0528
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Inflamación, Divertículo, Agudo, TC, RM, Radiografía convencional, Abdomen
Authors: R. Esteban Saiz1, R. Castañón Martinez2, G. Flores Flores3, J. Sanchez Carvajal2, B. Pinto Vargas4, M. Rebolledo Vicente2; 1Mérida (BADAJOZ) /ES, 2Mérida ( BADAJOZ)/ES, 3Mérida (BADAJOZ)/ES, 4Mérida/ES
DOI:10.1594/seram2014/S-0528

Revisión del tema

La enfermedad diverticular duodenal es una entidad común, que en ocasiones pasa inadvertida debido a su localización en el espacio retroperitoneal.

 

Los divertículos duodenales (DD) generalmente se observan entre los 50 y 75 años, con predominio leve en el sexo femenino, su incidencia aumenta con la edad.

 

El 90% de los DD se presentan como lesiones solitarias y el 75%, se localizan en la segunda porción duodenal, a nivel yuxtapapilar, por orden de frecuencia se encuentran en primer lugar craneales a la ampolla de Váter y en segundo lugar los caudales.

 

La mayoría de  los pacientes que presentan divertículos duodenales suelen estar asintomáticos y su diagnóstico es incidental, pero  aproximadamente en el  10% de los pacientes son sintomáticos y menos de 1%, requerirán tratamiento quirúrgico.

 

Los DD son formados por un defecto muscular que genera una saculación y herniación de mucosa más submucosa.

 

Los  signos y síntomas que presentan los pacientes con DD puede ser: diverticulitis, obstrucción, hemorragia, perforación, predisposición a la formación de litiasis primarias en la vía biliar, colangitis, ictericia obstructiva alitiásica (síndrome de Lemmel).

 

Además se ha descrito que estas lesiones pueden simular neoplasias pancreáticas o causar pancreatitis como consecuencia de un aumento de la presión en un divertículo inflamado e infecciones bacterianas ascendentes por éstasis de partículas de alimento y crecimiento bacteriano, (E. Colli, K. Pneumoniae, como patógenos más frecuentes).

 

El diagnóstico de estas lesiones es puramente radiológico, y se utilizan estudios de imagen como:

 

-      Tránsito Gastroduodenal: se realiza con el paciente en bipedestación y se objetiva retención anormal de bario en segunda porción duodenal, con base diverticular estrecha, signo de wind-sock +. 

 

-      TC Abdominal: Se objetivan los DD, como una masa que se encuentra entre el duodeno y la cabeza pancreática, con líquido en su interior, burbujas aéreas y en ocasiones debris.

 

-      Resonancia Magnética (incluyendo colangio-RM): Al igual que en el TC se pueden visualizar los DD, tanto en los cortes axiales, como coronales y darnos una mejor interpretación de la lesión.

 

Si utilizamos contraste oral nos puede favorecer para identificar el divertículo distendido con contraste en su interior, delimitarlo de forma más sencilla y ver el efecto de masa que realiza sobre la via biliar y pancreática, especialmente en colangio-RM.

 

El tratamiento en los pacientes con DD sintomáticos debe de ser en principio conservador, ya que el cuadro natural de la evolución de la enfermedad suele ser autolimitado.

 

En el 1% de los pacientes, requiere un abordaje quirúrgico, ya sea vía extraluminal (laparoscópico/por cirugía abierta), o resección del mismo mediante endoscopia para esfinterotomía paliativa.

 

Revisión de casuística:

 

En el presente trabajo, hemos hecho una revisión en conjunto por los servicios de Cirugía General y Radiología de todos los casos presentados con divertículos duodenales sintomáticos en los últimos dos años en el Hospital de Mérida.

 

Se han documentado 8 casos de divertículos duodenales, de los cuáles 6 (75%) han sido mujeres entre 50 y 82 años y 2 (25%) hombres entre  60 y 79 años.

 

Se han incluido en la revisión pacientes sintomáticos que presentaban en general el siguiente cuadro clínico: dolor abdominal con focalización en hipocondrio derecho y epigastrio, ictericia (con hiperbilirrubinemia patrón obstructivo), pancreatitis aguda, colangitis y una paciente con gran quiste hepático simple concomitante como hallazgo casual.

 

Figuras: 1-5. Paciente que acude por cuadro de dolor abdominal localizado en epigastrio y se irradia a hipocondrio derecho y escápula ipsilateral, analíticamente se evidencia leve leucocitosis e hiperbilirrubinemia de patrón obstructivo.

Durante su evaluación en el servicio de urgencia se palpa quiste hepático simple y se decide realizar TC abdominal diagnóstico; en el cual se observa divertículo duodenal inflamado como patología etiológica del cuadro.

 

Figuras: 6-10. Paciente de 80 años de edad que acude al servicio de urgencias por presentar tres días de evolución con náuseas y vómitos de contenido gástrico, con epigastralgia, afebril, que no cede al tratamiento analgésico.

En los estudios realizados al paciente, analíticamente se encuentra cuadro de hiperbilirrubinemia de etiología alitiásica, con leve dilatación de la vía biliar, secundaria a divertículo duodenal, (Diverticulo de Lemmel).

 

Figuras: 11-15. Paciente de 86 años de edad, que presenta dolor de un año de evolución en hemiabdomen superior, con irradiación a hipocondrio derecho, el dolor se relaciona con la ingesta,  tipo cólico.

En los estudios realizados objetivamos cuadro de ictericia obstructiva con dilatación de vía biliar intrahepática.

Al realizar TC abdominal se determina que la etiología del cuadro es debida a divertículo duodenal complicado.

 

Figuras: 16-20. Paciente que presenta cuadro de dolor abdominal intenso localizado en epigastrio; en analítica, se observa aumento de bilirrubinas, transaminasas y amilasa.

Diagnosticada de Pancreatitis Aguda biliar, en cuya revisión 6 meses después del cuadro pancreático agudo, se objetiva divertículo duodenal dilatado además de cuadro de colección peripancreática compatible con pseudoquiste pancreático.

 

Figuras: 21-28.  Paciente que acude por cuadro de dolor abdominal de 3 días de evolución con fiebre, náuseas y vómitos.

El dolor se localiza en epigastrio y se irradia en forma de cinturón a espalda.

A su ingreso se le realiza TC abdominal urgente por signos de irritación peritoneal y lo que se objetiva es: colelitiasis, con dilatación de la vía biliar, divertículo duodenal y pancreatitis grave.  

  

Figuras 29 y 30.  Divertículos incidentales, pacientes sólo con tránsito intestinal.

 

 

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