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SERAM 2014 / S-1113
Cum Laude
Neurografía-RM del plexo braquial en 3T.
Congress: SERAM 2014
Poster No.: S-1113
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Neurorradiología nervio periférico, RM, Procedimiento diagnóstico, Inflamación, Metástasis, Trauma
Authors: M. Jimenez De La Peña1, A. Fernández2, J. Carrascoso Arranz2, L. Herraiz Hidalgo3, L. C. Hernandez Gonzalez4, V. Martinez de Vega2; 1ES, 2Madrid/ES, 3Pozuelo de Alarcón (Madrid)/ES, 4Oviedo/ES
DOI:10.1594/seram2014/S-1113

Revisión del tema

Recuerdo anatómico

El plexo braquial se origina desde los nervios C5, C6,C7, C8 y T1. Las raíces ventral y dorsal forman los nervios espinales que a su vez se dividen en ramas ventrales y dorsales inmediatamente  distal al ganglio de  la raíz dorsal. Las ramas dorsales inervan los músculos paravertebrales . Las cinco ramas ventrales de C5 , C6, C7 , C8 y T1 forman el plexo braquial , pudiendo haber contribuciones adicionales de las raíces nerviosas C4 y T2 . Posteriormente en el  espacio interescaleno se forman los troncos, SUPERIOR de las  ramas ventrales  de C5 y C6 (del que nace directamente el nervio supraescapular  y el nervio subclavio) , MEDIO de C7 e INFERIOR de  C8 y T1. Cada unos de los tres troncos se dividen en una porción anterior y otra posterior . Las seis divisiones se entremezclan y forman los tres cordonesLATERAL , POSTERIOR  y MEDIAL que a su vez originarán los nervios periféricos o RAMAS TERMINALES  que inervan el hombro y el brazo (del cordón lateral que origina el nervio pectoral lateral (C5-C7), el nervio músculo-cutáneo (C5,C6,C7) y contribuye al mediano(C5, inconstante, C6, C7, C8, T1); del cordón posterior , los nervios subescapular superior (C5,C6), nervio toracodorsal (C6 inconstante,C7,C8) y el nervio subescapular inferior (C5,C6)  y contribuye al nervio axilar (C5,C6) y radial (C5,C6,C7,C8,T1 inconstante) y del medial, el nervio cubital (C7 inconstante-C8-T1), parte del nervio mediano (C5  inconstante, C6, C8, T1), pectoral (C8, T1) , el nervio cutáneo braquial medial (T1), y el  nervio cutáneo antebraquial (C8, T1) .

Anatomía radiológica

Pero de toda esta detallada descripción anatómica, ¿que se puede identificar en la RM? El estudio de RM del plexo braquial no es fácil,  entre otras cosas por el pequeño tamaño de las raíces y la dificultad de homogeneidad del campo de la región supraclavicular. No obstante existen puntos de referencia anatómicos muy útiles que junto con la combinación de imágenes en planos sagitales y coronales,

van a permitir  identificar  los 5 niveles de la organización del plexo : raíces , troncos, divisiones , cordones y ramas terminales.

Dichas referencias son las siguientes :

1 . Forámenes intervertebrales : raíces C5- T1  Fig. 1  , Fig. 2 , Fig. 3 )

2 .Músculos escalenos anterior y medio (triángulo escaleno): los  troncos  superior, medio e inferior( Fig. 4 )

3 .Tercio medio de la clavícula- borde lateral de la primera costilla (triángulo supraclavicular) : Divisiones anterior y posterior( Fig. 5 )

4 . Axila : Cordones lateral , medial y posterior( Fig. 6 ) . La arteria subclavia se convierte en axilar  en el borde lateral de la primera costilla . Los cordones se dirigen desde la mitad de la clavícula inferomedialmente hasta la apófisis coracoides  y se nombran de acuerdo con su ubicación respecto a la arteria axilar.

5 . Coracoides / músculo pectoral menor : Ramas terminales ( Fig. 7 ) (nervios mediano, cubital , musculocutáneo , axilar y  radial), que no son el objetivo de nuestro estudio.

 

PROTOCOLO DE IMAGEN

 

Nuestro protocolo estándar  en equipos de General Electric tanto en RM 1,5 T como 3T, incluye  imágenes sagitales, axiales del lado sintomático y coronales potenciadas en T1 y T2 con supresión grasa. Las imágenes potenciadas en T1 serán más útiles para la anatomía de los nervios , al estar rodeados de planos grasos  y a la delimitación de los músculos escalenos y opérculo torácico . Las imágenes potenciadas en T2 con supresión grasa son útiles para la evaluación de la simetría en tamaño e hiperintensidad en los diferentes  niveles de organización de los dos plexos braquiales. Es importante obtener una supresión grasa homogénea que no artefacte la identificación de áreas de hiperseñal, por lo que se recurre a secuencias STIR o IDEAL, de alta homogeneidad, siendo de gran utilidad las secuencias 3D con reconstrucciones MIP ( Fig. 8 ).

La inyección de gadolinio iv. se suele reservar para patología neoplásica , inflamatoria,  después de la radiación o de causa  autoinmune y en los casos postoperatorios. En plexopatías  crónicas , el gadolinio también puede ocasionar realce del tejido cicatricial

Secuencias adicionales

En casos de patología traumática se añade la secuencia volumétrica FIESTA coronal que aporta mayor información anatómica de las raíces en el canal raquídeo ( Fig. 9 ). La secuencia de difusión (b 600) se añadirá en casos de sospecha de afectación tumoral, aunque puede ser de utilidad en patología inflamatoria. Los pacientes seleccionados también pueden someterse a angio-RM 3D con contraste en estudios dinámicos ( extensión y abducción) ( Fig. 10 ) para evaluación de síndromes del opérculo torácico o bien para descartar la infiltración de vasos subclavios y axilares .

Además puede ser de interés completar el estudio con secuencias adicionales del hombro o extremidad superior ya que en ocasiones la denervación aguda muscular objetivable como hiperintensidad de señal en T2 de los grupos musculares pueden ser el hallazgo más evidente de lesión del plexo braquial, especialmente cuando se lesionan nervios individuales de menor tamaño que los troncos o cordones y más difíciles de identificar anatómicamente.

PATOLOGÍA

 

Las lesiones del plexo braquial pueden clasificarse desde un punto de vista práctico respecto a su ubicación en relación con la clavícula.  Posteriormente, varias de las lesiones mencionadas se tratarán más detalladamente.

 

Lesiones supraclaviculares

Implican a las raíces nerviosas y a los troncos en el triángulo escaleno , y en general la patología en esta localización es más frecuente y más grave que las lesiones en otras localizaciones.  En este apartado destacarían las lesiones de causa obstétrica conocidas como Parálisis de Erb – Duchenne, que representa aproximadamente el 90 %, con lesión de las raíces C5 y C6 o del  tronco superior y y la mucho  menos común parálisis de Dejerine - Klumpke , que resulta de la lesión de las raíces C8 y T1 o de la parte inferior del tronco .

Otras lesiones incluyen la plexitis braquial (síndrome de Parsonage -Turner ), lesiones traumáticas , neoplasias ( metástasis , tumores de vaina nerviosa, el tumor de Pancoast ) y  el síndrome del desfiladero torácico. 

Lesiones retroclaviculares

Implican las divisiones del plexo braquial . Las lesiones aisladas en las divisiones son raras , por lo que , a efectos prácticos , éstos se incluyen en la patología infra- clavicular .

Lesiones infraclaviculares

Afectan a los cordones y ramas terminales , siendo menos frecuentes que las lesiones supraclaviculares . En general tienen un mejor pronóstico y una recuperación más rápida. Las causas más comunes son la neuropatía por radiación, la fractura-luxación humeral, lesiones por arma de fuego , y las lesiones iatrogénicas .

 

Además de la localización anatómica de la lesión, la patología del plexo braquial se dividiría en cinco grandes grupos como son las lesiones tumorales, las lesiones secundarias a radioterapia, los traumatismos, la plexopatía inflamatoria /autoinmune y el síndrome del desfiladero torácico superior, todos ellos detallados a continuación.

 

1. LESIONES TUMORALES

El plexo braquial puede presentar tumores primarios como son los tumores neurogénicos o bien ser infiltrado por contigüidad desde tumores de estructuras vecinas o a distancia en forma de metástasis.

1.1. Tumores neurogénicos

Hay cuatro tipos de tumores neurogénicos del plexo braquial : schwanomas , neurofibromas , neurofibromas plexiforme y tumores malignos de la vaina del nervio periférico.  El neurofibroma plexiforme y un tercio de la neurofibromas se asocian con neurofibromatosis tipo I, donde a menudo son múltiples. Los schwanomas tienen una cápsula y son excéntricos respecto al eje del nervio, desplazando los fascículos nerviosos y pudiéndose resecar sin dañar el nervio. En cambio los neurofibromas no tienen una cápsula e invaden los fascículos nerviosos por lo que la  cirugía sin dañar el nervio es más difícil. En general los tumores neurogénicos tienen una forma ovoide , y el nervio puede verse a menudo entrando y saliendo del tumor ( Fig. 11 ). Estos tumores tienen una intensidad de señal similar a la del músculo en las imágenes potenciadas en T1 e hiperintensa en las imágenes potenciadas en T2 , relazando con gadolinio intravenoso. Pueden presentar áreas quísticas. Hay algunas características que pueden sugerir malignidad , como son  los márgenes mal definidos y la destrucción ósea.

Otros tumores primarios del plexo, no neurogénicos serían los desmoides ( Fig. 12, Fig. 13 ) y los lipomas.

 

1.2. Afectación tumoral por contigüidad

En este apartado destaca el tumor pulmonar del surco superior (impronta pleural de la arteria subclavia) o tumor de Pancoast  ( Fig. 14 )que es un carcinoma de células no pequeñas que surge desde el vértice del pulmón e invade la entrada torácica. Clásicamente los pacientes se presentan con dolor en el hombro y brazo , debilidad y atrofia de los músculos de la mano , y el síndrome de Horner . La RM es muy útil para examinar la extensión local del tumor hacia el plexo braquial , cuerpos vertebrales , forámenes de conjunción y los vasos subclavios. Contraindicaciones para la cirugía incluyen la participación del plexo braquial por encima de C8, la invasión de cuerpos vertebrales de más del 50 % y extensa afectación mediastínica con invasión del esófago o la tráquea.  

Los plasmocitomas solitarios  o el mieloma , cuando originan masas paravertebrales de gran tamaño en relación a las primeras vértebras torácicas, pueden ser difícilmente diferenciables de los tumores de Pancoast, por lo que en ausencia de afectación mediastínica ganglionar o si hay evidencia de lesiones óseas en otras localizaciones son diagnósticos a tener en cuenta.

El linfoma  cuando presenta adenopatías axilares o supraclaviculares de gran tamaño también puede ocasionar compresión del plexo braquial.

 

1.3. Metástasis

Las enfermedad metastásica es la causa más común de afectación del plexo braquial, especialmente en metástasis de carcinoma de pulmón, de mama, melanoma y suelen causar compresión/invasión nerviosa ( Fig. 15 , Fig. 16 ).

 

2. PLEXOPATÍA RÁDICA

La inflamación del plexo después de la radioterapia puede manifestarse hasta 30 meses después del tratamiento, por lo general con dosis superior a 6.000 cGy. Hallazgos de RM típicos incluyen hiperintensidad en T2 y engrosamiento de las estructuras del plexo braquial de forma relativamente uniforme y frecuentemente las diferentes estructuras nerviosas del plexo ya no pueden ser individualizadas ( Fig. 17 ). La recidiva tumoral, por el contrario, dará lugar a una masa focal o difusa. Debido a los extensos y persistentes cambios inflamatorios tisulares inducidos por la radiación, los estudios de seguimiento son necesarios para diferenciar de manera fiable entre la recurrencia del tumor y los cambios postratamiento, siendo en muchas ocasiones una combinación de ambos ( Fig. 18 , Fig. 19 ).

3. POLINEUROPATÍAS INFLAMATORIAS / AUTOINMUNES

En casos de inflamación del plexo braquial, los pacientes pueden presentar aparición súbita de dolor, a menudo seguida de debilidad y parestesia, o anomalías sensoriales. A veces es difícil diferenciar la plexitis aguda de una radiculopatía cervical o incluso de los desgarros del manguito rotador clínicamente, pero prácticamente todos los casos pueden ser resueltos con RM. Las plexopatías autoinmunes pueden demostrar cambios inflamatorios inespecíficos, como engrosamiento difuso de los nervios afectados con mayor intensidad de señal en las imágenes potenciadas en T2 , a veces asociados con realce tras el contraste iv., edema por denervación muscular y atrofia grasa en estadíos avanzados.  La mayoría de los plexopatías autoinmunes son diagnosticados clínicamente de acuerdo a la distribución de los déficit , la participación predominante de  fibras motoras o sensoriales y la evolución en el tiempo, los hallazgos del examen electrofisiológico, pruebas de laboratorio y el contexto clínico. Entre las polineuropatías más conocidas destacan la enfermedad de Charcot- Marie- Tooth, la plexitis braquial idiopática (síndrome de Turner Parsonage) ( Fig. 20 ), el  Síndrome crónico de polineuropatía desmielinizante inflamatoria ( Fig. 21 )y el síndrome de Guillain –Barré, este último sin hallazgos radiológicos de interés.

4. TRAUMATISMOS

En los recién nacidos , la parálisis del plexo braquial es a menudo secundaria a la fuerza de tracción severa excesiva ejercida sobre el plexo braquial durante partos complicados. En los adultos , sin embargo , la mayoría de las parálisis del plexo se deben traumatismos de alta velocidad , tales como los accidentes de moto. Los nervios también pueden verse afectadas indirectamente por ejemplo, por compresión por fragmentos óseos y hematomas. Es importante diferenciar entre lesiones preganglionares y postganglionares. Las lesiones preganglionares  o avulsiones ( Fig. 22 , Fig. 23 ) a menudo se asocian con cambios de la médula espinal, tales como desplazamiento contralateral del cordón, edema medular, y posterior mielomalacia, siringomielia y restos de hemosiderina. Pueden estar relacionadas con seudomeningocele, pero la presencia de éste no es patognomónico de lesión preganglionar, por lo que en estas lesiones son de gran utilidad las secuencias 3DFIESTA, donde se puede identificar la integridad de las raíces en el foramen ; otro signo indirecto, son los cambios de denervación musculares en los músculos paravertebrales cervicales posteriores . Las lesiones posganglionares ( Fig. 24 , Fig. 25 ) pueden ser secundarias a estiramiento nervioso o a avulsión con interrupción nerviosa. En las lesiones de estiramiento se produce  engrosamiento hipo/isointenso en T1 e hiperintensa en T2 con continuidad de las fibras nerviosas, pudiéndose producir fibrosis en una fase más crónica de la lesión.  En muchas ocasiones, existe una combinación de afectación pre y postganglionar ( Fig. 26 ).

 Resaltar especialmente la necesidad de completar el estudio con secuencias adicionales del hombro o extremidad superior ya que en ocasiones la denervación aguda muscular pueden ser único hallazgo evidente de lesión del plexo braquial, especialmente cuando se dañan nervios individuales de menor tamaño que los troncos o cordones y más difíciles de identificar anatómicamente.

5. SÍNDROME DEL DESFILADERO TORÁCICO SUPERIOR

El síndrome del desfiladero torácico (SDTS) hace referencia a la compresión dinámica neuronal, arterial o venosa,  inducida por la elevación del brazo debido al estrechamiento congénito o adquirido en cualquiera de los 3 compartimentos de la salida torácica.  Dichos compartimentos incluyen de medial a lateral el triángulo interescaleno (la arteria subclavia viaja en la parte inferior y los troncos posterior y superiormente, respectivamente a la arteria ) , el espacio costoclavicular ( la vena subclavia viaja anteriormente, la arteria subclavia posterior a la vena y los 3 cordones del plexo braquial se encuentran craneales y posteriores respecto a las estructuras vasculares) , y el espacio  retropectoral menor (vena y arteria subclavias y cordones con la misma disposición que en el espacio costoclavicular ).  La compresión de las estructuras del plexo braquial más habitual es  en el espacio costoclavicular y en el triángulo interescalénico.  En el estudio del SDTS es recomendable realizar adquisiciones en reposo y con el miembro superior elevado en hiperadducción y adquirir secuencias de angio-RM, así, se puede evaluar la anchura de los espacios anatómicos y el calibre de las estructuras involucradas, aunque no siempre q se evidencie estenosis vascular con estas maniobras tiene un significado patológico. Hay muchas causas del SDT como variantes congénitas ( Fig. 27 , Fig. 28 , Fig. 29 ) (costillas cervicales o apófisis transversas alargadas de C7, exostosis de la primera costilla y de la clavícula,  bandas fibrosas , variaciones de inserción muscular y accesorios músculos ), anomalías adquiridas  (formación de callo de fractura de costillas y clavícula), y problemas musculares en mochileros o levantadores de pesas o incluso posturales.  

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