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SERAM 2014 / S-1006
Ptosis Vertebral: Diagnostico por imagen.
Congress: SERAM 2014
Poster No.: S-1006
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Músculoesquelético columna vertebral, Huesos, Radiografía convencional, TC, RM, Procedimiento diagnóstico, Complicaciones, Compresión de imagen, Trauma, Patología
Authors: M. F. Cedeño Poveda1, M. Orgaz Álvarez2, P. Chimeno Herrero3, V. Gamero Medina3; 1Getafe - Madrid/ES, 2Getafe-Madrid/ES, 3Madrid/ES
DOI:10.1594/seram2014/S-1006

Revisión del tema

 

Ptosis vertebral o Espondiloptosis:

 

La Ptosis vertebral o espondiloptosis es una enfermedad que consiste en el deslizamiento del cuerpo vertebral superior sobre el inferior, perdiendo el contacto, y se considera una luxación vertebral mayor del 100%. (1)

La estabilidad de la articulación lumbosacra depende de los siguientes factores anatómicos 1) de el cuerpo vertebral L5 con la estructura cuneiforme y la capacidad que éste posee de articular con el sacro, 2) el  anillo fibroso del disco intervertebral L5 – S1,  y 3) los ligamentos sacroespínales que tienen la capacidad de soportar cargas y dar estabilidad al esqueleto axial. Si algún mecanismo falla, existe la predisposición del deslizamiento vertebral de la quinta vértebra lumbar sobre el sacro. (2)

Existen diferente causas de espondilolistesis, su incidencia es de 2.5 a 10% en la población general dependiendo de la etiología, lo que la convierte en una patología frecuentemente detectada, y de acuerdo a la clasificación de Wiltse-Newman (3) (4), en 1976, las diferencia en:

 

  • Tipo I o Displásica.
  • Tipo II o Ístmica.
  • Tipo III o Degenerativa.
  • Tipo IV o Traumática.
  • Tipo V o Patológica.

I. Displásica: cuya etiología corresponde a un defecto congénito por procesos articulares como:

  1. Displasia congénita del sacro o displasia del arco neural de L5.
  2. Disminución del desarrollo de las facetas superiores del sacro.
  3. Elongación de una pars intacta o una pars dividida en dos.

II. Ístmicas: espondilolistesis adquirida por afectación de la “pars interarticularis”,  son fracturas por sobrecarga o afectación persistente de la porción interarticular, siendo la más frecuente la tipo IIA.

 

  IIA. Fractura de estrés de la pars interarticularis.  Fig. 1

  IIB. Elongación pars interarticularis.

  IIC. Fractura aguda de la pars interarticularis.

 

III. Degenerativa: efectos de remodelación degenerativa en las carillas articulares. Es más frecuente en el sexo femenino, con alta incidencia en diabéticos y localizada con mayor prevalencia en (L4 – L5). Se fundamenta en una debilidad adquirida de las facetas. Es poco frecuente que produzca un desplazamiento vertebral de alto grado.

 

IV. Traumática: por mecanismos de alta energía que producen lesiones en otro sitio diferente de la pars interarticularis, comprometiendo con frecuencia el arco posterior.

V.  Patológica: son las condicionadas por afectación focal o generalizada del pedículo, la pars, arco neural o las carillas articulares superiores e inferiores por procesos patológicos como osteoporosis, infecciones y enfermedad neoplásica primaria o metástasis.

 

Otras clasificaciones que se relacionan con el grado desplazamiento del cuerpo vertebral superior por encima del inferior, según la clasificación de Meyerding (5):

 

     Bajo grado:

  • Grado I: (< 25 %).
  • Grado II: (25 – 50 %).
  • Grado III: (50 – 75 %).

 

     Alto grado:

  • Grado IV: (76 – 100%)
  • Grado V: (> 100%): Ptosis vertebral o Espondiloptosis.

 

Clasificación de Marchetti y Bartolozzi: con la aportación de displasia de alto y de bajo grado. (6)

 

Clasificación de Mac-Thiong y Labelle con el objetivo de diseñar una guía para el tratamiento quirúrgico de las espondilolistesis de L5-S1 en niños y adolescentes. (7)

 

La Spinal Deformity Study Group (SDSG): Esta clasificación se basa en tres parámetros, que se evalúan en el plano lateral de las radiografías de la columna vertebral y la pelvis, de acuerdo con ello, clasifica la espondilolistesis en seis grados. (8)

  1. Valoración del grado de deslizamiento:  bajo o alto
  2. La incidencia pélvica: bajo, normal o alta.
  3. El equilibrio espino- pélvica: balanceada o desequilibrada.

Medidas básicas: 

La columna lumbosacra desempeña una función estática y dinámica, con la finalidad de evaluar el balance en el plano sagital de la región lumbo - pélvica, se describen las medidas angulares, en relación con la columna lumbar y la región sacra. Fig. 2

 

Parámetros de la pelvis: (8) (9)

1) Incidencia de la pelvis (IP).

2) Pendiente sacra.

3) Inclinación de la pelvis.

 

La incidencia pélvica (IP): Es el ángulo que se forma entre el punto medio de la perpendicular al platillo sacro superior y la línea que une ese punto con el centro de la cabeza femoral  en la proyección lateral.  Con valor normal de (40 – 65 grados). Por lo tanto, cuanto mayor es el ángulo, mayor es el grado de traslación, y podría utilizarse como un marcador de progresión.

 

La inclinación pélvica: Es el ángulo entre la pendiente del sacro y la línea vertical desde el punto medio de la línea que une ambas, con valor normal de (10-25 grados).

 

La pendiente sacra: Se corresponde con el ángulo entre el platillo sacro y el plano horizontal, es el ángulo formado por la línea horizontal y la línea tangente al platillo sacro superior, con valor normal  de (30 - 50 grados).

Parámetros locales:

  • La incidencia L5 (I - L5).
  • La lordosis lumbar (LL).
  • Ángulo de deslizamiento de L5: se obtiene mediante una línea  tangencial al borde inferior de L5 y otra perpendicular al borde posterior del sacro.
  • Ángulo lumbosacro (ALS): formado por una línea paralela a la pared sacra posterior y el extremo inferior L5.

Manifestaciones clínicas:

 

El deslizamiento del cuerpo vertebral puede ser hasta un máximo de traslación de un cuerpo (vértebra) sobre la inmediatamente inferior, y en función del mismo aumentará la sintomatología y el compromiso neurológico.

 

Estadísticamente la mayoría de la espondilolistesis ocurren en los cuerpos vertebrales  (L 4 – L5), siendo en el nivel anatómico (L5 – S1), la mayor incidencia de Ptosis vertebral o espondiloptosis, y frecuentemente causadas por el tipo displásicas e ístmicas.

 

La Ptosis vertebral puede presentar una clínica variada, el dolor en la región lumbar es el síntoma más frecuente, es característico la deformidad y la actitud postural con rectificación de la lordosis, basculación pélvica, flexión de las caderas y de las rodillas, con contractura de los músculos isquiotibiales y puede objetivarse la protuberancia de la vértebra listésica. En los casos de listésis de alto grado puede complicarse con una extrusión del disco intervertebral (L5 – S1) condicionando a un síndrome de cauda equina. (9)

 

Con la finalidad de hacer una breve revisión de la fisiopatología de la Ptosis vertebral, señalando las diferentes clasificaciones utilizadas, comprobando la literatura ortopédica y utilizando las medidas básicas de la biomecánica de la columna lumbosacra. Hemos revisado retrospectivamente tres casos de Ptosis vertebral, Hombres  con una edad promedio de 25.7 ± (5.7) años, con el diagnostico de espondiloptosis del cuerpo vertebral L5 – S1 del tipo ístmica, clasificados según el grado de desplazamiento de Meyerding grado V y tipo  5/6, según la Spinal Deformity Study Group.  Tratados quirúrgicamente por la combinación de la reducción parcial posterior, con tornillos transpediculares y la novedosa colocación de  injertos de peroné, (10)   Fig. 3 .Mostrando una adecuada estabilización lumbosacra con evolución satisfactoria de su clínica neurológica y calidad de vida.

 

Caso 1: Hombre de 22 años de edad, remitido de otro centro, con clínica de Lumbalgia  con radiculalgía  irradiada a ambos MMII por territorio L5. Limitación funcional actividad moderada. No alteración motora y alteración estética postural. Sin antecedente traumáticos.   Fig. 4 (Tabla 1) y ( Fig. 5 , Fig. 6 , Fig. 7 , Fig. 8  Fig. 9  y Fig. 10 ).

 

Caso 2: Hombre de 27 años de edad, con clínica de lumbociática izquierda. Resumen de los hallazgos en la  Fig. 11 (Tabla 2) y ( Fig. 12  ,Fig. 13,Fig. 14 , y  Fig. 15 ).

 

Caso 3: Hombre de 48 años de edad, con clínica de lumbociatalgia bilateral con irradiación a miembro inferior izquierdo. Sin antecedentes traumáticos.

Fig. 16 (Tabla 3)  Fig. 17  ( y ( Fig. 18 y Fig. 19 ).   

 

El dolor en la región lumbar, rigidez en el muslo y parestesias en el territorio de L5, fueron los síntomas en común. La deformidad era llamativa en el caso1.

 

Técnicas radiológicas:

 

La radiografía convencional, sigue siendo la técnica habitualmente utilizada. A todos los pacientes se les realizaron radiografías  simples  de la columna lumbo – sacra,  estáticas en proyecciones anteroposterior (AP)y  Lateral(L), y dinámicas para las mediciones de biomecánicas pertinentes. La radiología simple de columna lumbar demostró el grado de deslizamiento vertebral, así como los cambios degenerativos asociados.

 

Tomografía computarizada (TC):

 

Para lograr una precisión diagnostica,  se realizo el siguiente protocolo para la evaluación de la columna lumbar, se obtuvieron cortes axiales contiguos (sin angular) de 2 mm desde la mitad del cuerpo vertebral de L3 hasta la mitad de S1, y reconstrucciones en el plano sagital con grosores de 1mm. (11)

 

Aunque el TC y la RM pueden demostrar de forma adecuada la espondilólisis (defecto óseo de la pars interarticular), el TC es superior a la RM para objetivar los defectos de lucencia, con limites irregulares en una o ambas pars interarticulares, ésta es la indicación donde se prefiere el TC. (11)

 

Las desventajas que preceden la TC, es la radiación ionizante, la falta de visualización de la medula espinal, y tejidos blandos como por ejemplo los ligamentos.(11)

 

Resonancia Magnética (RM):

 

El objetivo principal de la RM es la obtención de secuencias para la planificación quirúrgica, la evaluación del estado de los discos intervertebrales, objetivar la estenosis foraminal, y estenosis del canal central. Estrategia diagnostica: con las siguientes las secuencias: Imágenes axiales y sagitales potenciadas en T1 y T2, con un grosor de corte de 4mm, y secuencia STIR rápida en el plano sagital. (12)

 

La RM complementan  la TC, ya que ésta proporcionar imágenes más nítidas, tanto en el plano axial como sagital, partes blandas, del saco dural, de las raíces y su grado de compresión. Es importante señalar que la Ptosis vertebral puede asociar estenosis por encima del nivel anatómico inicialmente afectado y estrechar raíces nerviosas bilateralmente, asimismo, el saco tecal puede quedar comprimido al nivel del deslizamiento. (13)

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