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SERAM 2014 / S-0982
Abscesos hepáticos. Diagnóstico radiológico y tratamiento percutáneo.
Congress: SERAM 2014
Poster No.: S-0982
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Abdomen, Hígado, Ultrasonidos, TC, RM, Drenaje, Absceso, Infección
Authors: A. Lamagrande Obregón1, S. Sánchez Bernal1, A. De Diego Díez1, H. Vidal Trueba1, J. Crespo2, R. Pellón1; 1Santander/ES, 2Selaya/ES
DOI:10.1594/seram2014/S-0982

Revisión del tema

ETIOLOGÍA:



Los abscesos hepáticos generalmente se desarrollan a partir de 5 vías principales:

  1. Vía biliar: colangitis ascendente (obstrucción debida a causas benignas como la coledocolitiasis, estenosis o colangitis esclerosante o malignas como el adenocarcinoma de páncreas o de la vías biliares).
  2. Vía portal: pileflebitis (a partir de apendicitis, diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal...)
  3. Arteria hepática: bacteriemia sistémica (endocarditis, osteomielitis, neumonía...). 
  4. Extensión directa de una infección en vecindad (colecistitis aguda, empiema vesicular, abscesos subfrénicos, ulcus perforado, pielonefritis...).
  5. Traumatismos abdominales abiertos o cerrados (especialmente los que afectan directamente al hígado). En el tejido hepático contusionado suele haber hemorragia y extravasación de bilis y desvitalización tisular. En esta zona puede infectarse dando lugar a la formación de un absceso, que suele ser solitario y bien definido.

La mayoría de los abscesos hepáticos son polimicrobianos, siendo los gérmenes más frecuentemente implicados Klebsiella pneumoniae y E. coli en adultos y Staphilococcus aureus en niños.

 

 

PRESENTACIÓN CLÍNICA:


  • Los síntomas más comunes son fiebre, escalofríos, dolor en hipocondrio derecho, hepatomegalia, náuseas y vómitos, pérdida de peso... Si el absceso es subfrénico puede asociarse también a derrame pleural y atelectasia.
  • Esta sintomatología inespecífica, sobre todo observada en pacientes ancianos, puede originar confusión con procesos neoplásicos. También debemos recordar que el absceso puede ser la forma de presentación de un proceso neoformativo.
  • El absceso hepático puede evolucionar hacia la bacteriemia y el shock séptico, la rotura del absceso a la cavidad peritoneal, la perforación a la cavidad pleural, las metástasis sépticas a distancia (sobre todo en infecciones por Klebsiella pneumoniae en pacientes diabéticos).

 

 

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS:


  • Las técnicas de imagen de elección son la ecografía y la TC.
  • El principal hallazgo radiológico es el "cluster sign" o "signo del racimo" (pequeños abscesos coalesciendo en una cavidad única de mayor tamaño).
  • La localización depende del origen (vía biliar: ambos lóbulos, porta: lóbulo hepático derecho fundamentalmente).
  • El diámetro puede variar desde unos milímetros hasta varios centímetros. Cuando su origen es la vía biliar suelen ser múltiples y de pequeño tamaño, sin embargo, los originados a partir de diseminación portal, extensión directa o trauma suelen ser únicos y de mayor tamaño.


1. Hallazgos ecográficos (Fig. 1 y 2):

 

  • Lesiones esféricas u ovoideas.
  • Ecogenicidad variable: en un inicio suelen ser hiperecogénicos y van disminuyendo de ecogenicidad.
  • A veces halo hipoecogénico.
  • Septos, debris o niveles dentro del absceso.
  • Gas: focos ecogénicos con artefacto posterior.

 

Fig. 1: US. Lesiones hipoecogénicas y heterogéneas correspondientes a abscesos hepáticos.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla - Santander/ES

 

Fig. 2: US. Lesiones hipoecogénicas heterogéneas correspondientes a abscesos hepáticos.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla - Santander/ES



2. Hallazgos TC (Fig. 3):

 

  • Abscesos simples: Lesiones hipodensas (0-45UH), redondeadas y bien definidas.
  • Realce capsular  y de los septos tras la administración de contratse.
  • "Cluster sign" Abscesos múltiples que coalescen.
  • Burbujas aéreas o niveles hidroaéreos. Cuando estos últimos son extensos puede indicar la existencia de una fístula intestinal y/o necrosis tisular.
  • Pueden asociar atelectasia y/o derrame pleural.

 

Fig. 3: TC con contraste endovenoso. Múltiples abscesos y trombosis portal.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla - Santander/ES



3. Hallazgos RM (Fig. 4 y 5):


  • T1WI: Lesión hipointensa.
  • T2WI: Lesión hiperintensa con edema perilesional.
  • T1WI C+: Masa hipointensa con realce periférico. (Los abscesos menores de 1 cm pueden mostrar realce homogéneo simulando hemangiomas).

 

Fig. 4: Coronal T2. Se observan dos lesiones hiperintensas en los segmentos hepáticos VI y VII en relación con abscesos.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla - Santander/ES

 

Fig. 5: Axial SPAIR. Lesión hiperintensa correspondiente a un absceso. Parénquima adyacente hiperintenso en relación con cambios inflamatorios.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla - Santander/ES

 

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:


  • Metástasis tratadas: normalmente no presentan septos ni tienen morfología "en racimo". A veces, las metástasis necróticas pueden ser indistinguibles de los abscesos. (Fig. 6).

 

Fig. 6: Metástasis tratada con radiofrecuencia. En el lóbulo hepático izquierdo se observa una zona de morfología triangular de bordes bien definidos y sin realces en su interior que corresponde a una metástasis tratada con radiofrecuencia.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla - Santander/ES


  • Abscesos amebianos: Normalmente son únicos (85%), periféricos (lindando con la cápsula hepática) y asientan más frecuentemente en el lóbulo derecho (72%). (Fig. 7).

 

Fig. 7: Absceso amebiano. Voluminosa masa hipodensa, uniloculada y bien definida en el lóbulo hepático derecho, con una cápsula hiperdensa y edema periférico.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla - Santander/ES

 

  • Infarto en hígado transplantado: La trombosis de la arteria hepática conduce a necrosis hepática y biliar que puede ser indistinguible de los abscesos piógenos. (Fig. 8).

 

Fig. 8: Infarto en transplante hepático. Se observan varias lesiones hipodensas, redondeadas e hipocaptantes en el lóbulo hepático izquierdo, con morfología en racimo, correspondientes a zonas de infarto.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla - Santander/ES


  • Quiste hidatídico: Lesión quística voluminosa con vesículas "hijas", pared calcificada y, en ocasiones, dilatación de la vía biliar intrahepática debido al efecto masa. (Fig. 9).

 

Fig. 9: Quiste hidatídico. Lesión hipodensa, bien definida, con septos, paredes hipercaptantes y focos de calcificación.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla - Santander/ES


  • Cistoadenocarcinoma biliar: Raro. Masa quística compleja voluminosa, multiseptada, con nódulos murales, sin cambios inflamatorios en vecindad. (Fig. 10).

 

Fig. 10: Cistoadenocarcinoma biliar. Voluminosa masa localizada en el lóbulo hepático izquierdo con contenido líquido y un área periférica excrecente con densidad de partes blandas y captación de contraste.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla - Santander/ES

 

 

Tratamiento:


  • La ecografía y la TC son herramientas fundamentales, además de en el diagnóstico, en el tratamiento de los abscesos, ya que nos van a permitir la punción guiada para obtener material para cultivo y el drenaje percutáneo, evitando en muchos casos la cirugía.
  • El tratamiento de los abscesos hepáticos se basa en antibioterapia unido a: aspiración percutánea con aguja, catéter de drenaje percutáneo o drenaje quirúrgico.
  • Para abscesos ≤ 5 cm de diámetro se puede realizar tanto aspiración con aguja como catéter de drenaje percutáneo. Para abscesos > 5 cm de diámetro, es recomendable catéter de drenaje, que debe permanecer colocado hasta que cese de salir material purulento (normalmente hasta siete días). Se recomienda drenaje quirúrgico en abscesos múltiples ( dependiendo del número, posición y tamaño ), abscesos loculados, abscesos con contenido denso que obstruyen el catéter de drenaje, enfermedad subyacente que requiere tratamiento quirúrgico o respuesta inadecuada tras drenaje percutáneo.

 

 

CASO CLÍNICO:

 

Paciente de 35 años que acude al Servicio de Urgencias por disnea progresiva de una semana de evolución. Como único antecedente de interés refiere un traumatismo abdominal en un accidente de tráfico hace un mes y, desde entonces, molestias abdominales inespecíficas en hipocondrio derecho. En las últimas 24 horas asocia además fiebre.

 

Se realiza un analítica con hemograma, bioquímica y una RX simple de tórax a su llegada. Presenta leucocitosis con desviación izquierda y en la RX encontramos... (Fig. 11 )

 

 

Fig. 11: Voluminosa colección en hemitórax derecho con nivel hidroaéreo en relación con absceso intrapulmonar.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla - Santander/ES

 

 

Se completa el estudio con un TC toracoabdominal tras la administración de contraste endovenoso donde se objetiva, además de la existencia de un absceso intrapulmonar, la presencia de un absceso hepático (Figs. 12, 13 y 14).

 

 

Fig. 12: Reconstrucción coronal TC. Colección hipodensa con nivel hidroaéreo, paredes mamelonadas y realce periférico que ocupa la páactica totalidad de lóbulo inferior derecho y se comunica a través de una solución de continuidad en la región posterior del diafragma con un hematoma abscesificado localizado en el lóbulo hepático derecho.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla - Santander/ES

 

 

Fig. 13: Reconstrucción sagital TC. Colección hipodensa con nivel hidroaéreo, paredes mamelonadas y realce periférico que ocupa la páactica totalidad de lóbulo inferior derecho y se comunica a través de una solución de continuidad en la región posterior del diafragma con un hematoma abscesificado localizado en el lóbulo hepático derecho.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla - Santander/ES

 

Fig. 14: Corte axial TC tras la administración de contraste endovenoso. Se observa el voluminoso hematoma hepático abscesificado.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla - Santander/ES

 

 

Tras 2 días de tratamiento antibiótico endovenoso el paciente presenta mala evolución con persistencia de la fiebre, empeoramiento analítico y mal estado general, por lo que se solicita al Servicio de RX la colocación de un tubo de drenaje  en los abscesos intrapulmonar y hepático (Fig. 15).

 

 

Fig. 15: Corte axial TC con contraste endovenoso. Absceso intrapulmonar en base derecha con tubo de drenaje en su seno.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla - Santander/ES

 

 

Tras el drenaje percutáneo de ambos abscesos y el mantenimiento de la terapia antibiótica endovenosa, el paciente tuvo una lenta pero favorable evolución, presentando al alta una práctica resolución de la lesión pulmonar y una total resolución de la hepática, quedando una elevación residual del hemidiafragma derecho. (Fig. 16).

 

 

Fig. 16: Persistencia de una imagen redondeada de pequeño tamaño residual en la base pulmonar derecha en relación con el absceso previo.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla - Santander/ES
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