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SERAM 2014 / S-0520
Dolor lumbar de causa degenerativa: el cómo y el por qué 
Congress: SERAM 2014
Poster No.: S-0520
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Músculoesquelético columna vertebral, Radiografía convencional, TC, RM
Authors: D. García Casado1, J. Á. Santos Sánchez1, O. Montesinos Sánchez-Girón2, D. Vicente Mérida2, C. Santos Montón1, T. González de la Huebra Labrador1; 1Salamanca/ES, 2Segovia/ES
DOI:10.1594/seram2014/S-0520

Revisión del tema

1-      INTRODUCCIÓN:


La lumbalgia se define como el dolor localizado entre la 12ª costilla y la región glútea inferior, con o sin irradiación a extremidades inferiores. Se puede considerar agudo cuando dura menos de 6 semanas y se presenta tras un intervalo libre de 6 meses, subagudo cuando, tras un intervalo libre de 6 meses, se presenta y dura entre 6 semanas y 3 meses; y crónico cuando no cumple el intervalo libre de 6 meses, o bien dura más de 3 meses (Fig. 1).

Se trata de una dolencia extremadamente común, padecida al menos una vez en la vida por el 75% de los individuos, con un elevado impacto psicosocial que deriva en altos costes sanitarios. Sin embargo, su  condición de síntoma es un hándicap para su abordaje. Por ello se han establecido dos categorías:

 

1)  Dolor lumbar específico: asociado a anomalía mecánica, patología infecciosa o patología degenerativa

2)  Dolor lumbar inespecífico: no atribuible a una causa concreta.

 

La American Pain Society estipula unas recomendaciones para su manejo (Fig.2).

 

 

2-      LA UNIDAD FUNCIONAL Y EL SISTEMA DE ESTABILIZACIÓN ESPINAL:


La función de la columna vertebral es transmitir las fuerzas de compresión axial generadas por el peso corporal hacia la pelvis y las extremidades inferiores. Así, aunque la bipedestación es propia de los primates, el mantenimiento de ésta está supeditado a la presencia de las curvaturas fisiológicas, características únicamente del Homo Sapiens: la cifosis torácica y las curvas lordóticas cervical y lumbar. Cada segmento espinal presenta unas propiedades anatómicas destinadas a ese fin, con una potente interrelación entre sí, de manera que la alteración de un segmento deriva en mecanismos compensatorios de los segmentos adyacentes. Éstos en ocasiones logran contener el proceso, sin embargo son no sólo indicadores, sino potenciales perpetuadores del desajuste biomecánico.

La unidad funcional de la columna está compuesta por dos vértebras, su disco interpuesto y el aparato ligamentario. Juntos constituyen una articulación tipo anfiartrosis. La columna lumbar se compone de cinco unidades funcionales que poseen una  función estática o postural, que permite el soporte de la carga axial en posición erecta, y una función dinámica, que permite la realización de movimientos. Los cuerpos vertebrales  se encargan de la transmisión de la mayor parte de la carga, la cual es distribuida en menor medida por las articulaciones interapofisarias. Además, los elementos posteriores actúan  como estabilizadores estáticos y dinámicos. 

 

Para comprender la arquitectura espinal, es preciso describir los integrantes de la unidad funcional:

 

2.1- EL DISCO INTERVERTEBRAL : en los primeros años de vida presenta  vascularización , sin embargo en la etapa adulta constituye la estructura avascular más grande del cuerpo, cuya nutrición depende de mecanismos de difusión. Está compuesto por un anillo fibroso de lamelas colágenas concéntricas y fibroblastos embebidos en matriz extracelular acuosa,  y un núcleo pulposo ovoideo de colágeno y elastina. Entre el núcleo y el anillo existe una zona de transición (Fig. 3). El núcleo, derivado de la notocorda, es una estructura aislada embrionariamente de la circulación sistémica.  Es el principal absorbente y transmisor de la carga; ésta es recibida directamente en él y distribuida homogéneamente por la matriz discal hasta el anillo fibroso, que actúa como elemento estabilizador. Gracias a la disposición de las lamelas, se comporta como un cuerpo elástico, condición que depende también del contenido acuoso y de la integridad del anillo fibroso. Estas propiedades elásticas  le permiten un rango de movilidad ante la aplicación de una fuerza de compresión axial, de manera que el desplazamiento de las fibras del anillo es mínimo cuando la columna se encuentra en extensión, y máximo cuando está en flexión. Esto permite la obtención de una curva carga-desplazamiento . El rango total de movilidad del disco se denomina rango de moción (ROM) La meseta de la curva es la llamada zona neutral, de máxima capacidad elástica en la cual la aplicación de pequeñas cargas genera grandes desplazamientos. En el disco normal, la zona neutral permite un rango de movilidad dentro de un intervalo libre de dolor. Si la movilidad se incrementa por la aplicación de cargas anormales, excede el intervalo libre de dolor  y aparece la lumbalgia. Finalmente la capacidad elástica del disco se agota, con la consecuente deformación y aparición de roturas (Fig. 4).  

 

2.2-  EL CUERPO VERTEBRAL:  está a su vez integrado por la cortical ósea, los platillos terminales cartilaginosos y el hueso esponjoso.  Los platillos, en íntima relación anatómica con el disco, constituyen la única vía nutricia de éste y estabilizan su anclaje al cuerpo vertebral. Además, reciben la carga procedente del disco, que se distribuye por la vértebra  gracias a la disposición entrelazada del hueso esponjoso o trabecular. Para contener la carga, la cortical vertebral tiene una distribución estratégica: es más gruesa en la región anterior, lo que permite soportar la potente fuerza compresiva durante la flexión del tronco,  y en la región posterior gracias al refuerzo de la inserción pedicular (Fig 5).  

 

2.3- LOS ELEMENTOS POSTERIORES:  Además de contribuir a la transmisión de la carga, tienen una función básicamente estabilizadora. Las apófisis articulares se  relacionan entre sí mediante las articulaciones interapofisarias, de tipo sinovial. La orientación de estas articulaciones varía en los distintos segmentos espinales para obtener diferentes patrones de resistencia a los movimientos. En la columna lumbar alta presentan una orientación parasagital que permite los movimientos de flexoextensión a la vez que limita la rotación, mientras que en los segmentos más bajos las facetas articulares son oblícuas para limitar tanto rotación como flexoextensión , con la finalidad de evitar listesis y preservar la integridad del canal medular (Fig 6). Además, el aparato ligamentario actúa como estabilizador potente durante el movimiento. Particularmente los ligamentos longitudinales anterior y posterior y el ligamento amarillo, actúan como limitadores durante la flexoextensión del tronco (Fig 7).

 

La unidad funcional se integra en el denominado SISTEMA DE ESTABILIZACIÓN ESPINAL, propuesto por Panjabi. Éste consta de tres pilares: la columna, con sus elementos ya descritos; la musculatura espinal, encargada de proporcionar estabilidad extrínseca a los distintos segmentos, y la unidad de control neural, que proporciona una respuesta muscular coordinada

 

3-      EL FENÓMENO DEGENERATIVO Y SU REPERCUSIÓN EN LA ESTABILIDAD VERTEBRAL:


En 1978, Kirkaldy-Willis describió la “CASCADA DEGENERATIVA”, para denominar la sucesión de acontecimientos que tienen lugar en la degeneración de la unidad funcional. Consta de tres fases: DISFUNCIÓN , INESTABILIDAD Y ESTBILIZACIÓN.

Es preciso diferenciar la inestabilidad mecánica  de la clínica o funcional. La inestabilidad mecánica es incapacidad de la columna vertebral para soportar la carga; se basa en medidas obtenidas en radiografías de flexión y extensión y su abordaje puede ser quirúrgico, mediante los diversos sistemas de fusión, o fisioterapéutico. La inestabilidad clínica incluye las consecuencias clínicas, como el dolor o el déficit neurológico; su diagnóstico se apoya en el control neuromuscular necesario para mantener la columna estable durante el movimiento y su abordaje es fisioterapéutico.

 

1-      DISFUNCIÓN:

La estructura de la unidad funcional se ve amenazada con el paso del tiempo. Así, la pérdida de vascularización del platillo terminal por esclerosis progresiva del mismo supone el pistoletazo de salida para la aparición de degeneración discal. El disco, cuya nutrición depende de mecanismos osmóticos provenientes de esta red vascular, comienza a sufrir depleción de la matriz, lo que desestabiliza sus propiedades elásticas y favorece la formación de pequeñas fisuras y desgarros en sus componentes.

 La aplicación de carga en un disco dañado favorece la rotura del anillo fibroso y la herniación del núcleo pulposo. Esto supone una amenaza para la integridad de las estructuras neurales, pero además expone un cuerpo embrionariamente aislado de la circulación sanguínea, lo que motiva una compleja reacción inflamatoria responsable de un dolor lumbar de intensidad a menudo discordante con el grado radiológico de compresión neural (Fig 8). Este fenómeno es favorecido por la aparición de microvascularización que se internaliza en la fisura discal con fines reparativos.

 

2-      INESTABILIDAD Y ESTABILIZACIÓN:

El patrón de transmisión de la carga recae en un disco dañado, lo que motiva un incremento de la carga hacia elementos posteriores en posición erguida; consecuentemente, tanto la densidad trabecular como la mineralización cortical de la porción anterior disminuyen. El cuerpo vertebral es, así, más vulnerable a fracturas compresivas durante la flexión ventral del tronco. Por otro lado, la desmineralización asociada a la edad comienza en el centro del cuerpo vertebral y se extiende superior e inferiormente, produciendo reabsorción endostal de la cortical subcondral y alteración de los platillos terminales. Estos dos mecanismos son responsables de la aparición de acuñamientos anteriores o de aplastamientos centrales degenerativos que confieren a la vértebra una morfología bicóncava. La osteoporosis facilita este proceso al acelerar la reabsorción endostal y generar pérdida de la trabeculación horizontal del hueso esponjoso (Fig 9).

Además, el disco intervertebral dañado presenta una alteración de sus propiedades elásticas, lo que motiva un desplazamiento anormal ante mínimas cargas. Esto se ha denominado hipermovilidad mecánica espinal.  Como se ha expuesto anteriormente, en un disco normal la zona neutra se encuentra dentro del intervalo de movilidad libre de dolor. Sin embargo, cuando el disco pierde sus propiedades biomecánicas debido a la depleción de matriz extracelular, el desplazamiento originado por cargas mínimas es exagerado y excede éste intervalo. Es por ello que el sistema de estabilización espinal reacciona intentando inmovilizar el segmento, inicialmente contrayendo la musculatura paravertebral, en última instancia produciendo osteofitos que, si bien logran contener la inestabilidad segmentaria, son predictores de inestabilidad en los segmentos adyacentes, que ya no logran transmitir naturalmente la carga hacia las extremidades inferiores, lo cual no resuelve el fenómeno doloroso.  Esto se ilustra de manera sencilla en la llamada analogía de la bola dentro del cuenco, propuesta por Panjabi (Fig 10).

 

4-      EL BALANCE SAGITAL:


El concepto de balance sagital es esencial en el manejo de la patología degenerativa, y puede analizarse gracias a parámetros pélvicos y espinales. La alineación sagital normal depende del mantenimiento de las curvas lordóticas cervical y lumbar, y cifótica dorsal, en especial de estas dos últimas, que deben mantener un equilibrio recíproco. Se ha demostrado la influencia de la pelvis en la determinación del grado de lordosis lumbar. Además, las extremidades inferiores constituyen un apoyo al mantenimiento del balance sagital.

La lordosis lumbar determina la orientación de los platillos vertebrales, lo cual es importante en la transmisión de la carga, ya que las fuerzas que actúan en la unidad espinal se pueden resumir en dos tipos, una fuerza de cizallamiento paralela al platillo y generada por la acción de la musculatura abdominal y dorsal, y una fuerza de presión perpendicular al platillo, determinada por la gravedad y la carga axial. La predominancia del efecto de la fuerza axial o de cizallamiento depende de la orientación de los platillos y condiciona la aparición de aplastamientos discales en la primera y de listesis en la segunda.   

 

Dentro de los parámetros espinales, podemos analizar las curvas espinales y el balance global (Fig. 11):

 

a)      Curvas espinales: tradicionalmente se emplea el ángulo de Cobbs directo. La cifosis torácica, se mide desde el platillo vertebral inferior de C7 o superior de T1 hasta el platillo inferior de T12 o superior de L1; la lordosis lumbar, entre el platillo inferior de T12 o superior de L1, y el platillo superior de S1. 

b)      Balance sagital global:  se ha generalizado el uso de la llamada “línea de plomada C7”. Esta línea parte del centro del platillo superior de C7, perpendicular al plano horizontal, y es fácilmente medible en radiografías laterales de columna total en bipedestación. Se considera que la columna está balanceada cuando la línea pasa por la esquina superior del cuerpo de S1, o a escasos milímetros de ésta. El balance es positivo cuando la línea pasa por delante y negativo cuando pasa por detrás (Fig. 12).

 

Entre los  parámetros pélvicos, destacan los siguientes (Fig. 13):

 

a)      Incidencia pélvica (PI, pelvic incidence): Es un parámetro morfológico independiente de la orientación de la pelvis. Consiste en el ángulo que forman una línea perpendicular al platillo de S1 y una línea que pasa por el centro de S1 y el centro del eje bicoxofemoral.

b)      Inclinación pélvica (PT, pelvic tilt): Es un parámetro funcional, se trata del ángulo formado entre la vertical y la línea que une el platillo sacro y el eje bicoxofemoral.

c)       Pendiente sacra (SS, sacral slope): Al igual que la PT, es un parámetro funcional. Es el ángulo que forma la línea paralela al platillo sacro con la horizontal. La pendiente sacra es una medida indirecta del grado de lordosis lumbar: a mayor pendiente sacra, mayor lordosis (Fig. 14A).

 

Los parámetros pélvicos están interrelacionados, ya que la incidencia pélvica resulta de sumar la inclinación pélvica y la pendiente sacra (Fig. 14B).

Barrey y cols. establecieron los valores normales de inclinación pélvica, pendiente sacra, lordosis lumbar y cifosis torácica, en relación a los datos antropométricos de incidencia pélvica de 154 sujetos de un grupo control (Fig. 15).

 

5-      LA SECUENCIA DE ALTERACIÓN DEL BALANCE SAGITAL:


Cuando los fenómenos de estabilización de la cascada degenerativa se ponen en marcha gracias al sistema de estabilización espinal, además de la génesis de osteofitos para reducir la hipermovilidad segmentaria, gracias a la acción de la musculatura ventral y dorsal que actúan coordinadamente como integrantes del sistema de estabilización espinal, se produce una pérdida de la lordosis lumbar superior y una rotación del sacro denominada retroversión pélvica. Esto es ventajoso para la protección de la médula espinal, ya que horizontaliza los platillos vertebrales y reduce el riesgo de listesis. Puesto que la incidencia pélvica resulta de la suma de la pendiente sacra y la inclinación pélvica, aquellos individuos que de manera antropométrica poseen mayor incidencia pélvica, tienen mayor capacidad de retroversión sacra compensatoria (Fig. 16).

Los individuos hiperlordóticos  no sólo presentan una oblicuidad de los platillos sacros que favorecen la listesis por el predominio de la fuerza de cizallamiento (Figs. 17 y 18). Además, el grado de lordosis y la presencia de listesis influyen en los elementos posteriores, al propugnar  la aparición de osteofitosis y esclerosis,  artritis y espondilolistesis degenerativa (Fig 19A y 19B).

Al producirse la rectificación lumbar, el balance sagital global se dirige hacia delante. Para restablecer la posición de C7 respecto al sacro, es decir, para mantener el centro de gravedad, se producen algunos mecanismos que dependen de la rigidez espinal, la severidad del disbalance y el estado de la musculatura, tales como hiperextensión intervertebral que compensa la pérdida de lordosis, cifosis toracolumbar (Fig. 19C) o pérdida de la curvatura cifótica.

Cuando estos mecanismos de compensación no logran mantener el centro de gravedad, los miembros inferiores actúan como estabilizador de éste mediante la flexión de las rodillas y extensión de los tobillos.

 

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