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SERAM 2014 / S-0745
Aire abdominal extraluminal.
Congress: SERAM 2014
Poster No.: S-0745
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Abdomen, TC
Authors: M. Drake Perez1, M. Diez Blanco1, E. Lopez Uzquiza1, S. Sánchez Bernal1, H. Vidal Trueba1, J. Crespo2; 1Santander/ES, 2Selaya/ES
DOI:10.1594/seram2014/S-0745

Revisión del tema

El aire en los estudios por TAC es una de las cuatro densidades básicas, y viene definida por el rango de -800 a -1000 unidades Hounsfield. Es una densidad habitual dentro del tubo digestivo. Pero cuando lo vemos fuera del mismo puede responder a un amplio espectro de entidades.

 

Generalmente la primera prueba de imagen realizada ante la sospecha de aire extraluminal es la radiografía simple de abdomen. Pero cuando las colecciones son pequeñas se requiere una técnica más sensible. En adultos, la prueba de elección ante la sospecha clínica es la TAC, tanto para detectar cantidades mínimas de densidad aire fuera de lugar, como para aproximarnos a la causa de la misma (existen algunas excepciones, ya que la ecografía juega un papel importante, especialmente en el área hepatobiliar).

 

Organizando el hallazgo radiológico de aire intraabdominal extraluminal por regiones anatómicas:

 

1.- Área hepatobiliar:

 

*Aerobilia:

- Etiología: Secundario a intervención sobre la vía biliar (ERCP +/- esfinterectomía, colecistectomía…) o, menos frecuentemente, debido a fístula bilioentérica o infección por organismos formadores de gas (colecistitis enfisematosa, colangitis aguda bacteriana).

- Imagen: Densidad gas de morfología lineal o serpinginosa adyacente a la vena porta y sus radicales. Tiene una concentración central, cercana al hilio hepático y generalmente una ramificación más ancha que la que se encuentra en la neumatosis portal.

- Ante esta patología, la mejor opción diagnóstica es realizar una exploración ecográfica con el paciente en supino y de medio lado, para demostrar movimiento del gas. 

 

*Neumatosis portal:

- Etiología: Típicamente se trata de un signo ominoso, asociado a isquemia o infarto intestinal. Pero existen otras causas "benignas": Distensión intestinal, enfermedad inflamatoria intestinal, úlcera gástrica, posterior a intervenciones (endoscopia...). 

- Imagen: Ramificaciones de densidad aire en la periferia del hígado, cerca de la cápsula, y más finas que las encontradas en la aerobilia.

 

*Densidad aire en los ligamentos intrahepáticos:

Generalmente proviene de una perforación gastroduodenal.

 

*Absceso hepático


 

 2.- Órganos sólidos intraabdominales:

 

Inflamaciones enfisematosas:

Densidad aire en el parénquima.

- Pielonefritis enfisematosa:

Etiología: Infección por un único organismo o mixta (E. coli es el más frecuente). Factores de riesgo: Diabetes mellitus (90%), inmunodeficiencias, infecciones del tracto urinario crónicas o recurrentes, obstrucción ureteral, insuficiencia renal terminal…

Tipo 1: (33%) Densidad gas moteada radiada desde la médula hasta la corteza renal +/- gas en localización subcapsular o perirrenal, destrucción parenquimatosa sin líquido libre. Tipo 2: (66%) Burbujas de gas +/- densidad aire en pelvis renal, junto con abscesos renales o perirrenales.

- Pancreatitis enfisematosa: La infección de la necrosis pancreática es una complicación mayor e implica un peor pronóstico (cerca del 50% de mortalidad incluso con desbridamiento quirúrgico). 

 

Absceso:

Cerca del 25% de los abscesos piogénicos o amebianos presentan burbujas de gas. En los riñones normalmente evolucionan a partir de episodios de pielonefritis aguda que llevaron a necrosis parenquimatosa (tipo 2).

 

Trauma:

Distribución lineal de la densidad aire a lo largo del plano de laceración.

 

Iatrogénica 

(ERCP, nefrostomía, ablación percutánea, después de radioterapia, quimioterapia, embolización…).

 

 

3. Intestino (bien como origen del neumoperitoneo, o bien localizando la densidad aire en el espesor de su pared):

 

*Fístula:

Debido a inflamación (diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal, cuerpo extraño), trauma, estados postquirúrgicos, neoplasias. El "truco" puede ser identificar aire en la vejiga.

 

*Perforaciones:

A causa de inflamación, trauma, neoplasia. La localización del aire libre intraabdominal puede ayudar a situar el punto de perforación en el tracto gastrointestinal:

- Supramesocólico, ligamento gastroduodenal: Perforación gastro-duodenal.

- Inframesocólico: Sigma, apendicitis, intestino delgado...

- Retroperitoneal: Esófago, duodeno, rectoanal, apendicitis retrocecal (puede extenderse a la cavidad peritoneal).

 

*Postquirúrgico:

Las causas más frecuentes de neumoperitoneo son yatrogénicas, y entre ellas, las postquirúrgicas son especialmente relevantes. Después de una intervención abdominal, el gas residual de localización extraluminal se irá reabsorbiendo a lo largo de la primera semana del postoperatorio (aunque pequeñas colecciones de aire pueden verse hasta 4 semanas después). Si en vez de disminuir existe un incremento en la cantidad de aire, debe ser signo de sospecha de complicación: dehiscencia de anastomosis, perforación…

 

*Neumatosis intestinal:

Colecciones de gas de morfología lineal o de burbujas en la subserosa o submucosa de la pared intestinal.

- Etiología: Primaria (15%). Secundaria (85%) a necrosis intestinal (enterocolitis necrotizante, infarto intestinal), solución de continuidad de la mucosa (úlceras, endoscopia, enfermedad inflamatoria intestinal, obstrución…). Generalmente se acompaña de gas en el sistema portal.

- Imagen: Colecciones redoondeadas o lineales a lo largo de la pared intestinal en estudios de TC. Si la etiología es isquémica, otros hallazgos serán: íleo, paredes engrosadas, alteraciones en el realce parietal, neumoperitoneo, trombosis o gas en el sistema venoso porto-mesentérico.

 

 

4.- Sistema venoso porto-mesentérico:

 

(Esta parte se ha comentado parcialmente en el apartado de área hepatobiliar).

La densidad aire encontrada en las venas mesentéricas o en la vena porta proviene del tracto gastrointestinal, a través del instersticio mesentérico, en el contexto de una neumatosis intestinal, o es secundario a inflamación, trauma… En adultos, lo más frecuente es la primera asociación, con isquemia intestinal, siendo un signo de mal pronóstico.

 

 

5.- Genito-urinario:

 

*Fístula:

Debido a trauma (por ejemplo en partos prolongados), cirugía, inflamación, radioterapia, neoplasia… La RM es el estudio de imagen de elección para demostrar y describir los tractos fistulosos.

 

*Iatrogénico 

(instrumentación traumática con sondaje urinario…).

 

 

6.- Retroneumoperitoneo

 

*Espacio pararrenal anterior:

Es el lugar más frecuente de retroneumoperitoneo. Generalmente el aire procede de perforaciones de duodeno (segunda y tercera porción), colon ascendente/descente...; o infección/inflamación en los órganos sólidos localizados ahí (pancreas…).

 

*Espacio pararrenal posterior:

El gas en esta localización es secundario típicamente a perforaciones de recto.

 

*Espacio perirrenal:

La causa más frecuente de observar aire libre en este espacio es proveniente de infecciones renales.

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