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SERAM 2014 / S-1025
Cum Laude
La TC avanzada en el diagnóstico del ictus
Congress: SERAM 2014
Poster No.: S-1025
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Isquemia / Infarto, TC-Angiografía, Neurorradiología cerebro
Authors: C. Perez Balagueró, P. Cuadras, P. Puyalto, J. Munuera del Cerro, N. Pérez de la Ossa, R. Pérez Andres; Badalona/ES
DOI:10.1594/seram2014/S-1025

Revisión del tema

 

INTRODUCCIÓN

 

El diagnóstico por la imagen y el tratamiento del infarto isquémico cerebral han evolucionado enormemente en esta última década con la puesta en marcha del Código Ictus, el avance tecnológico de la resonancia magnética (RM) y la tomografía computarizada (TC), pero también con la consolidación del tratamiento fibrinolítico endovenoso y con la aparición de técnicas intervencionistas terapéuticas endovasculares.

 

La velocidad de los equipos de TC multimodal actuales y su disponibilidad permiten un diagnóstico rápido del ictus isquémico. 

Son una herramienta indispensable para la selección de los pacientes candidatos a tratamiento fibrinolítico y/o endovascular.

A continuación, se expondrán las claves para la realización de una exploración óptima. Se revisarán los hallazgos en la TC simple,  en la angio TC de troncos supraaórticos (TSA) e intracraneal y en la TC perfusión que permiten un diagnóstico preciso del infarto isquémico y su extensión inicial, de la presencia de oclusión vascular y su localización, así como de la existencia de territorio salvable.

Por todo ello, en la actualidad, la TC multimodal es una alternativa real a la RM en este contexto clínico.

 

REVISIÓN DEL TEMA

 

                  “Código ictus:  El Tiempo es cerebro”

 

El ictus, sinónimo de accidente vascular cerebral isquémico, es un déficit neurológico agudo secundario a una disminución significativa del flujo sanguíneo en dicho órgano. Es una causa muy frecuente de morbilidad y hospitalización, constituyendo la segunda causa de mortalidad en la población general de España y la primera en mujeres. La incidencia estimada es de entre 150-200 casos por 100.000 habitantes / año1.

 

El código ictus es  un circuito de selección y traslado urgente de pacientes con esta sospecha clínica. Para que se lleve a cabo de forma eficaz, se requiere una estrecha coordinación entre los diferentes servicios de emergencias médicas, centros de urgencias y servicios intrahospitalarios, para que el tiempo de desplazamiento,  realización de exploraciones complementarias e inicio del tratamiento sea el mínimo2.

 

Para un correcto funcionamiento del tejido cerebral se requiere un adecuado aporte de oxígeno y glucosa, por lo que la interrupción de los mismos dará lugar a alteraciones funcionales que, de no ser revertidas a tiempo, ocasionarán la muerte celular (Fig. 1).

 

 

Fig. 1: Áreas de penumbra y de isquemia cerebral en el ictus.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol - Badalona/ES

 

 

Las manifestaciones clínicas dependerán de la arteria afectada, así como de la extensión de tejido lesionado. La extensión del tejido lesionado dependerá de la localización de la oclusión arterial y del tiempo que se tarde en iniciar el tratamiento a partir del inicio de los síntomas5.

 

El tratamiento6 de elección en pacientes con ictus de < 4,5h de evolución es la trombólisis endovenosa con rt-PA siempre y cuando se cumplan unos criterios clínicoradiológicos, entre los cuales encontramos:

- No visualización de hemorragia intracraneal en la TC simple.

- Ictus grave, según criterios clínicos  o de neuroimagen.

- Síntomas indicativos de hemorragia subaracnoidea aunque la TC sea normal.

 

Entre las 4,5h- 8h,  cuando los hallazgos radiológicos objetivan tejido salvable, hay dos opciones terapéuticas:

- Si el riesgo de sangrado es bajo y, por imagen, no se visualiza un gran vaso trombosado, el tratamiento de elección es el rt-PA.

- Si hay mayor riesgo de sangrado y/o oclusión de un gran vaso (arteria carótida interna intracraneal o segmento M1 de la arteria cerebral media), se realizará terapia endovascular +/-  rt-PA.

  

El rt-PA es efectivo en las primeras 3  horas posteriores al inicio de la sintomatología. 

Hasta las 4,5  horas de evolución sigue siendo efectivo, aunque con un mayor  riesgo de hemorragia. A pesar de ello, de los pacientes tratados, únicamente recanalizan un 25-30%. 

La opción intervencionista, o terapia endovascular, puede ser efectiva en pacientes seleccionados (Fig. 2).

 

 

Fig. 2: Tratamiento de la isquemia cerebral según el tiempo de evolución.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol - Badalona/ES

 

 

Según su etiología,  los eventos ícticos pueden clasificarse en dos tipos:

 

  -Ictus isquémico  (80% ): debido a una reducción brusca en el aporte de sangre cerebral por oclusión arterial, provocando una alteración transitoria o definitiva del funcionalismo de una o varias zonas cerebrales.

 

  -Ictus hemorrágico  (20%): debido a la rotura de un vaso arterial.

 

Diagnóstico radiológico del ictus

 

La TC craneal es la técnica de imagen de elección en el diagnóstico radiológico inicial  del ictus y descarta otras patologías (por ejemplo neoplásica). La combinación con TC perfusión y angio TC permite determinar la localización de la oclusión arterial y la existencia de tejido cerebral salvable (Fig. 3).

 

 

Fig. 3: Algoritmo de diagnóstico radiológico del Ictus.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol - Badalona/ES

 

 

1.  TC CRANEAL SIN CONTRASTE

 

Permite clasificar el ictus en7:

 

- Hemorrágico:

En la TC sin contraste se visualizará un área espontáneamente hiperdensa correspondiente a la hemorragia parenquimatosa, secundaria a la pérdida de continuidad de la pared de un vaso arterial cerebral  extravasándose contenido sanguíneo al  parénquima cerebral adyacente. Tanto el daño local como el aumento de presión intracraneal (PIC) a que da lugar, determinan la gravedad de este tipo de ictus. El aumento   de PIC puede afectar el encéfalo poniendo en peligro la vida del paciente.

 

 - Isquémico:

Se identificarán signos precoces de infarto (Tabla 1 y Figs. 4, 5 y 6).

La sensibilidad es baja en las 3 primeras horas (alrededor de 25%).

 

Table 1: Signos precoces de isquemia cerebral.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol - Badalona/ES

 

 

Fig. 4: Paciente con hiperdensidad de la ACM derecha, por trombosis sin otros signos radiológicos sugestivos de isquemia cerebral.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol - Badalona/ES

 

 

Fig. 5: Hipodensidad del núcleo lenticular izquierdo.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol - Badalona/ES

 

 

Fig. 6: Signo del ribete insular: Pérdida de diferenciación de la corteza insular izquierda.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol - Badalona/ES

 

 

La visualización de estos signos se asocia a un peor pronóstico8,9:

- La hipodensidad cortical precoz es altamente específica como indicador de isquemia irreversible.

- La hipodensidad  y la pérdida de diferenciación entre la sustancia gris y la sustancia blanca se correlacionan con mayor tiempo de evolución (Fig. 7).

 

Fig. 7: Signos precoces de isquemia cerebral aguda en un paciente con trombosis del segmento M1 y M2 de la arteria cerebral media derecha.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol - Badalona/ES

 

A mayor volumen de tejido infartado, peor evolución posterior y mayor riesgo de transformación hemorrágica (Fig. 8).  

La hemorragia intracraneal es una contraindicación absoluta para el tratamiento fibrinolítico, por lo que si hay un elevado riesgo de transformación hemorrágica no se realizará esta opción terapéutica7.

 

 

Fig. 8: Signos sugestivos de mala evolución clínica y mayor riesgo de transformación hemorrágica.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol - Badalona/ES

 

 

Cuando se trata de un ictus en el territorio de la arteria cerebral media, se utiliza la escala ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) para cuantificar la extensión del territorio infartado.

 

Escala ASPECTS

Escala utilizada para valorar topográficamente el grado/extensión de una lesión isquémica aguda (menor de 4,5h). Según la puntuación obtenida en la escala, se realiza o no tratamiento fibrinolítico.

Se divide el territorio de la arteria cerebral media en 10 áreas (Fig. 9).

 

 

Fig. 9: Mapa de territorios de la escala ASPECTS.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol - Badalona/ES

 

 

Por cada área que presente signos de isquemia aguda se restará 1 punto, de manera que:

 

- Si ASPECTS>7 se podrá realizar fibrinolisis (menor probabilidad de transformación hemorrágica).

 

- Si ASPECTS = o <7  (más de 1/3 parte de territorio afectado) no se realiza fibrinolisis por la elevada probabilidad de hemorragia posterior.

 

Una TC craneal sin signos de lesión isquémica aguda recibirá una puntuación de 10.

 

 

     ¿Lesión isquémica o hemorrágica?  

  TC SIN CONTRASTE

 

 

Técnica

 

Se realizará estudio desde el agujero occipital hasta el vértice craneal con secciones de 5mm (cortes gruesos) y se activarán las reconstrucciones de 0,625mm (cortes finos).

 

Reconstrucciones postprocesado10

 

Paso 1. Una vez realizado el estudio y enviado a la estación de trabajo, se recomienda realizar reconstrucciones multiplanares (MPR) axiales, con inclinación orbitomeatal y grosor de 3mm (Fig. 10).

 

Fig. 10: Reconstrucciones multiplanares (MPR).
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol - Badalona/ES

 

Paso 2. Para la valoración de la escala ASPECTS, se modificará el nivel y ancho de ventana de 35-45UH aproximadamente,  en un plano ganglionar y en un segundo plano supraganglionar. Se realizará de manera aproximada e individualizada para cada estudio (Fig. 11).

 

Fig. 11: Modificación de la ventana.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol - Badalona/ES

 

Equivalencia con RM

 

El estudio inicial con RM en un paciente con sospecha de accidente vascular isquémico,  consta de cuatro secuencias en los tres planos del espacio:  T1, FLAIR, T2 y DIFUSIÓN.

La lesión establecida que se identifica en la TC craneal simple es equivalente a la que se observa en la secuencia FLAIR y en las secuencias de difusión en la RM.

 


2.   TC-PERFUSIÓN CRANEAL

 

La TC perfusión cerebral o técnica de “primer paso” se basa en la monitorización del primer paso del bolo de contraste yodado a través de la vascularización cerebral (Fig. 12). A partir de la información obtenida del paso de contraste en el territorio estudiado, se calculan los  mapas hemodinámicos cuantitativos 10. Los parámetros utilizados para la evaluación de la perfusión cerebral son el tiempo de tránsito medio (TTM), el flujo sanguíneo cerebral (FSC) y el volumen sanguíneo cerebral (VSC) (Fig. 13).

 

Fig. 12: Pasos a seguir en la realización de la TC perfusión craneal.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol - Badalona/ES

 

Fig. 13: Parámetros a estudiar en la TC perfusión craneal.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol - Badalona/ES

 

Table 2: Parámetros de la TC perfusión y su correlación con la existencia de territorio de penumbra o de isquemia.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol - Badalona/ES

 

 

Área isquémica:

-Tejido cerebral con flujo cerebral con menos de 10ml/100gr/min. 
-Tejido isquémico no recuperable con muerte celular irreversible.

 

Área de penumbra:

- Flujo cerebral con menos de 20ml/100gr/min.
- Disfunción de la actividad neuronal.

- Tejido potencialmente salvable.

 

Oligohemia benigna:
- Flujo cerebral con menos de 50ml/100gr/min.
- No  riesgo de isquemia irreversible.

- Tejido cerebral levemente hipoperfundido.

 

 

La aproximación a la penumbra isquémica se realiza a partir de la discrepancia  o mismatch. Este concepto se basa en la diferencia entre los mapas del VSC y del TTM. Se considera que existe discrepancia cuando el área con alargamiento del TTM es como mínimo un 20% superior al área con alteración del VSC. Ésta indica que hay un volumen de tejido salvable significativo (Tabla 2).

 

El correcto diagnóstico de áreas de falsa penumbra es fundamental para evitar el tratamiento inadecuado de pacientes con una perfusión anómala o alterada sin ictus isquémico (Fig. 14).

 

Fig. 14: Definición y causas de falsa penumbra.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol - Badalona/ES

 

¿El infarto es establecido o hay territorio salvable?

TC-PERFUSIÓN

 

Técnica:

 

Se obtiene a partir de la realización de cortes rápidos consecutivos  sobre el parénquima cerebral  en una misma posición anatómica (1 a 32 cortes, en aproximadamente 45 segundos) obtenidos inmediatamente después de la administración de un bolo de contraste endovenoso (50ml a una velocidad de inyección de   4-5ml/s) (Figs. 15, 16, 17 y 18).

 

Fig. 15: Paciente de 77 años que presenta hiperdensidad del segmento M2 de la ACM derecha en el TC craneal sin contraste realizado de forma urgente. Se procede al estudio TC perfusión centrando el ROI entre la región supraganglionar y los ganglios basales.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol - Badalona/ES

 

Fig. 16: Marcaje del ROI arterial en la ACA contralateral a la lesión (izquierda). El ROI venoso se localizó en el seno sagital superior.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol - Badalona/ES

 

Fig. 17: A continuación se obtuvieron los mapas y gráficos de perfusión.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol - Badalona/ES

 

Fig. 18: Análisis de los resultados: -TTM: Se apreció un marcado aumento del tiempo de tránsito medio en el área frontal e insular derechas, así como un menor aumento en el parénquima frontoparietal periférico ipsilateral. -VSC: Disminución del volumen sanguíneo en el área frontal e insular, resto del parénquima con volúmenes conservados. -FSC: Disminución del flujo sanguíneo cerebral frontal e insular ipsilateral, con una menor disminución del flujo en el área frontoparietal periférico. CONCLUSIÓN: Área frontal e insular derechas con TTM marcadamente aumentado, VSC y FSC disminuidos= ÁREA ISQUÉMICA Área frontoparietal derechas periféricas con TTM con menor disminución, VSC normal y FSC disminuido = ÁREA DE PENUMBRA
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol - Badalona/ES

 

Equivalencia con RM

 

La lesión isquémica establecida es el área patológica en la TC craneal simple, con disminución del VSC en la TC perfusión, y se correlaciona con el tejido infartado en las secuencias FLAIR y de difusión de la RM.

El área de penumbra se define por la discrepancia entre el mapa de TTM y VSC en la TC perfusión y en la RM por la discrepancia entre los hallazgos en la perfusión por RM y las secuencias de difusión.

 


 3.    ANGIO-TC DE TRONCOS SUPRAAÓRTICOS (TSA) e INTRACRANEAL

 

Es el estudio utilizado para la caracterización de la anatomía vascular y la detección de las enfermedades vasculares. Es indispensable para la selección de los pacientes con ictus agudo candidatos a tratamiento endovascular.

Permite estudiar el estado y permeabilidad de las arterias carótidas primitivas, internas y externas  y vertebrales en su recorrido cervical, pero también de las arterias intracraneales1 .

 

Es fundamental establecer:

 

- El punto de oclusión.

- La existencia o no de disección carotídea o vertebral.

- El estado de la colateralidad.

 

  • Punto de oclusión:

Permite identificar la oclusión de arterias carótida interna, cerebral media (segmentos M1, M2 y M3) (Fig. 19 y 20) y anterior, así como la trombosis del sistema vertebrobasilar.

 

Fig. 19: Punto de oclusión en el segmento M1 de la ACM derecha.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol - Badalona/ES

 

Fig. 20: Punto de oclusión en la ACM izquierda, donde se aprecia un defecto de repleción del contraste arterial en los segmentos M1-M2.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol - Badalona/ES

 

  • Existencia de disección carotídea:12

 La disección carotídea puede ser intra o extracraneal. Se produce por la entrada de sangre entre las capas de la pared arterial (subintimales o subadventiciales) dando lugar a la formación de un hematoma intramural. Éste causará a su vez estenosis de la luz arterial, por lo que la entidad puede presentarse como un ictus isquémico (Fig. 21).

 

Se suele apreciar en adultos relativamente jóvenes y su aparición puede ser espontánea o secundaria: debidas a un traumatismo cervical o a alteraciones en la pared arterial (principalmente por displasia fibromuscular, aunque también en enfermedad de   Marfan,  Ehlers Danlos, etc...).

 

Fig. 21: Mujer de 76 años que acudió a nuestro centro tras la activación del Código Ictus, por un cuadro de debilidad de extremidades derechas y alteración del lenguaje en forma de afasia de inicio brusco. Sele realizó una TC craneal sin contraste + angio-TC craneal urgentes. Hallazgos en la angio-TC craneal: Importante reducción del calibre de la ACI izquierda, asimétrica con la ACI contralateral, que presenta una “doble luz” por el defecto de repleción secundario a hematoma intramural. También se apreció la oclusión y el típico afilamiento progresivo de la ACI izquierda de morfología “en pico”, en los cortes coronales y sagitales.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol - Badalona/ES

 

  • Colateralidad

La circulación sanguínea colateral se define como aquélla que se encarga de nutrir el tejido cuyo vaso principal del cual depende se encuentra obstruido. Se trata de un recurso propio del cerebro para ofrecer aporte sanguíneo mínimo (10-20 mL/100gr/min) a un territorio hipoperfundido y así intentar mantener la función del mismo.

La angio-TC nos permite evaluar su presencia; un buen sistema de colaterales se asocia a una mejor evolución y pronóstico del paciente.

 

Escala clásica de los grados de colateralidad (Figs. 22, 23 y 24):

0: no se aprecia circulación colateral.

1: se visualizan algunos vasos colaterales periféricos en el territorio isquémico.

2: irrigación completa del territorio isquémico por las colaterales.

3: flujo sanguíneo normal.

 

Fig. 22: Grado 3 de colateralidad cerebral, dentro de la normalidad.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol - Badalona/ES

 

Fig. 23: Grado 1 de colateralidad, intermedio.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol - Badalona/ES
Fig. 24: Grado 0 de colateralidad, ausencia de colaterales.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol - Badalona/ES

 

 

¿Existe oclusión arterial ?

ANGIO-TC

 

Técnica:

 

- La angioTC de TSA e intracraneal se realiza desde cayado aórtico hasta vértice craneal con técnica espiral y un grosor de corte de 0,625 mm.

- Se realiza un corte axial en el cayado aórtico, dónde se coloca un localizador (ROI).

- Se administran 50ml de contraste yodado, en bolo a 4ml/s.

- Se repite el mismo corte cada segundo, hasta la llegada del contraste endovenoso, momento en el que empieza la exploración.

 

Reconstrucciones postprocesado 

 

En la estación de trabajo, se realizan proyecciones de máxima intensidad (MIP) axiales, coronales y sagitales con un grosor de 20 mm.

Las proyecciones MIP son las más adecuadas para el estudio de estructuras con elevada intensidad, como los vaos arteriales con contraste endovenoso.

Se pueden realizar también reconstrucciones 3D.

Adecuaremos la ventana para discriminar correctamente entre el contraste endovenoso y el calcio.

 

Mediante una inclinación órbitomeatal, en los cortes axiales nos centraremos en el estudio de ambas arterias cerebrales medias, anteriores y posteriores, arteria basilar, arterias cerebelosas posteroinferiores, anteroinferiores y superiores. También debe evaluarse el estado de la circulación colateral Fig. 25).

 

Fig. 25: Reconstrucciones axiales de la angio-TC craneal: estudio de las arterias cerebrales medias, anteriores y posteriores; arteria basilar; arterias cerebelosas posteroinferiores, anteroinferiores y superiores. También son útiles para evaluar el estado de las arterias colaterales.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol - Badalona/ES

 

En los cortes coronales se evaluarán las arterias carótidas en su trayecto  cervical (bulbo carotídeo y arterias carótidas internas) e intracraneal, las arterias vertebrales, la arteria basilar y las arterias cerebrales medias (Fig. 26) .

 

Fig. 26: Reconstrucciones coronales de la angioTC craneal: estudio del estado de las arterias carótidas en su trayecto cervical (bulbo carotídeo y arterias carótidas internas) e intracraneal; de las las arterias vertebrales, la arteria basilar y las arterias cerebrales medias.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol - Badalona/ES

 

En los cortes sagitales, nos centraremos en el estudio del trayecto cervical de las arterias carótidas internas  y en la arteria basilar (Fig. 27).

 

Fig. 27: Reconstrucciones sagitales de la angioTC-craneal: estudio del trayecto cervical de las arterias carótidas internas y en la arteria basilar.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol - Badalona/ES

 

 

Equivalencia con RM

 

La angioresonancia (angio-RM) se basa en pulsos de excitación que anulan la señal del tejido que no se encuentra en movimiento, aumentado la señal de los espines móviles, así como en la administración de gadolinio intravenoso con bomba de infusión. Como resultado se obtienen  imágenes en la fase arterial y con elevada señal intravascular (el gadolinio ayuda a obtener una mayor señal en T1).

Igual que en la angio-TC, en la angio-RM se han de realizar reconstrucciones para obtener imágenes 3D.

 

 

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