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SERAM 2014 / S-0903
Patología de la vesícula biliar
Congress: SERAM 2014
Poster No.: S-0903
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Tracto biliar / Vesícula, Abdomen, Ultrasonidos, TC, RM, Educación, Inflamación, Hiperplasia / Hipertrofia, Neoplasia
Authors: I. Bravo Rey1, S. Lombardo1, M. E. Perez Montilla1, S. Romero Martín2, C. López Redondo2, J. Escribano Fernández2; 1Cordoba/ES, 2CóRdoba/ES
DOI:10.1594/seram2014/S-0903

Revisión del tema

La vesícula biliar es una víscera hueca en forma de pera, localizada en la fosa vesicular, en la cara inferior del hígado. Se encarga de almacenar la bilis producida en el hígado y consta de tres partes: el fundus, el cuerpo y el cuello, el cual se continúa con el conducto cístico.

 

Para orientar el diagnóstico sobre patología de la vesícula biliar hay varias técnicas disponibles, siendo la ecografía la prueba de elección para la valoración inicial de la vesícula, principalmente debido a su alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de litiasis e inflamación vesicular. La TC y la RM son técnicas complementarias que se emplean cuando la ecografía no es concluyente, para el estudio de extensión neoplásica o para planificar el tratamiento.

 

En la ecografía, la vesícula  aparece como una estructura de morfología ovoidea, anecoica, con pared fina (hasta 3 mm), situada en la cara inferior o visceral del hígado. Presenta un tamaño variable,  en función del grado de distensión y el tiempo de ayuno. Tras 8-10 horas de ayuno presenta una longitud de unos 7-10 cm y una anchura de unos 2,5 cm.

 

La patología de la vesícula biliar es variada, incluye anomalías congénitas, afectación inflamatoria (aguda-crónica) y enfermedades tumorales.

Las entidades cuyos hallazgos de imagen vamos a describir son las siguientes:


1.    Patología vesicular hiperplásica: Adenomiomatosis y colesterolosis


Se trata de entidades proliferativas benignas no inflamatorias.

 

 

ADENOMIOMATOSIS


Entidad benigna caracterizada por la proliferación excesiva del epitelio superficial, que forma invaginaciones en profundidad (dilatación de los senos de Rokitansky-Aschoff), e hipertrofia de la muscular propia, lo que produce engrosamiento mural secundario. Dicho engrosamiento puede ser generalizado o focal, afectándose el fundus más frecuentemente. Si afecta al cuerpo, puede aparecer una imagen en reloj de arena.

En el interior de los senos se puede encontrar depósito de cristales de colesterol.

 

Es más frecuente en mujeres y existe una fuerte asociación a colelitiasis.

 

En ecografía se observa un engrosamiento mural generalizado o segmentario con divertículos intramurales anecoicos (senos de Rokitansky). También se pueden identificar pequeños focos intramurales hiperecoicos con reverberación acústica posterior “en cola de cometa” que presenta artefacto de centelleo en el estudio Doppler-color, y que se corresponde con cristales de colesterol depositados en los senos de Rokitansky. La vesícula no suele estar totalmente distendida Fig. 1 Fig. 2 .

En TC se observa un engrosamiento mural, generalizado o focal. También se pueden identificar pequeñas áreas quísticas en la pared o aparecer calcificaciones puntiformes en la misma, que corresponden a los senos de Rokitansky dilatados y a cálculos de colesterol desarrollados en éstos.

En RM, el signo “de las cuentas de rosario” es característico y corresponde a la presencia de focos hiperintensos en secuencias potenciadas en T2 en el interior de la pared, que se corresponde con depósito biliar en el interior de los senos de Rokistansky dilatados.

 

 

COLESTEROLOSIS


Consiste en la acumulación de colesterol y triglicéridos en la pared vesicular, que se muestra hiperémica, dando un aspecto que se denomina “vesícula en fresa”.

 

En las pruebas de imagen se presenta de distintas formas: afectación difusa (la más frecuente); pólipos parietales de colesterol, que se observan como focos hiperecoicos únicos o múltiples adheridos a la pared y sin sombra posterior, que miden entre 2 y 10 mm; forma mixta y forma focal.



2.    Colelitiasis


Se define como la presencia de litiasis en el interior de la vesícula. Aproximadamente del 70 al 80% de las litiasis vesiculares son del tipo de colesterol, con pigmentos, mixtas, siendo las restantes cálculos de carbonato cálcico.

 

Son factores de riesgo para la misma la edad, el sexo femenino, la obesidad y el embarazo.

 

En ecografía se muestra como una imagen hiperecogénica móvil con sombra acústica posterior (en cálculos inferiores a 5 mm de tamaño puede que no se aprecie dicha sombra). Si la vesícula está llena de litiasis o hay una litiasis que ocupa toda la luz, sólo se observa el signo de la “sombra en doble arco”: dos líneas ecogénicas curvas y paralelas separadas por un espacio anecoico, con sombra acústica posterior.

En TC la densidad de las litiasis varía desde las muy calcificadas a las hipodensas, siendo las últimas características de las litiasis puras de colesterol. En RM aparecen como múltiples estructuras de morfología redondeada e hipointensas en la luz vesicular Fig. 3 .



3.    Colecistitis aguda y complicaciones: colecistitis enfisematosa, colecistitis gangrenosa y perforación vesicular


La colecistitis aguda es un proceso inflamatorio, causado generalmente (90-95%) por la impactación de una litiasis en el cuello vesicular o en el conducto cístico. Esto conlleva que la bilis se acumule en la vesícula, lo que provoca una irritación de la pared vesicular, que ocasiona a su vez un aumento de las secreciones, condicionando una distensión de la luz de la vesícula, edema mural e hipervascularización secundaria.

Si el proceso avanza se producen procesos de isquemia y necrosis en la pared por aumento de la presión intravesicular, compresión y trombosis de vasos, así como por sobreinfección de la bilis. Este proceso fisiopatológico justificará los distintos hallazgos en las diferentes técnicas de imagen.

 

Existen varias formas clínicas de presentación de la colecistitis aguda: la no complicada (la más frecuente) y las complicadas (colecistitis gangrenosa con perforación, colecistitis enfisematosa y la colecistitis alitiásica).

 

La ecografía es la técnica de elección en el diagnóstico inicial de la colecistitis aguda con sensibilidad del 80 al 100% y especificad del 60 al 100%.

 

Los signos ecográficos de colecistitis aguda  Fig. 4 son:

- Engrosamiento de la pared vesicular (>3-5 mm), frecuentemente estratificado.

- Aumento de la vascularización de la pared vesicular en el estudio Doppler-color o realce tras la administración de contraste.

- Barro biliar y litiasis vesicular.

- Vesícula biliar distendida, con un diámetro longitudinal mayor de 10 cm o transversal mayor de 5 cm.

- Murphy ecográfico positivo (puede ser negativo en pacientes mayores, analgesia previa, ascitis o por necrosis de la pared vesicular).

- Líquido perivesicular. Es indicador de inflamación más avanzada.

 

Además  de los signos clásicos y superponibles descritos en la ecografía, la RM y la TC aportan otros signos radiológicos en el diagnóstico de la colecistitis, valoran mejor la extensión del fenómeno inflamatorio y permiten evaluar la existencia de complicaciones.

 

En la TC podemos apreciar los siguientes signos:

- Signo del halo hiperdenso: hiperdensidad de pared vesicular.

- Realce del parénquima hepático adyacente por repuesta hiperémica del mismo.

- Pérdida de la interfase vesícula–parénquima hepático.

- Afectación inflamatoria de la grasa perivesicular Fig. 5 .

 

En RM, podemos observan una hipointensidad marcada en las secuencias potenciadas en T1, debido a la imposibilidad de concentrar la bilis por los cambios inflamatorios. También se aprecia un realce transitorio del parénquima hepático adyacente por respuesta hiperémica del mismo. Tras el uso de contraste de excreción biliar se aprecia una ausencia de eliminación del mismo por obstrucción del conducto cístico.

 

 

COLECISTITIS AGUDA ALITIÁSICA


Aproximadamente el 10% de las colecistitis se producen en ausencia de litiasis.

 

Ocurren con mayor frecuencia en pacientes con enfermedades graves (politraumatizados, postquirúrgicos, grandes quemados, con nutrición parenteral, sepsis). También en pacientes inmunodeprimidos y en ciertas infecciones agudas (Salmonella, VEB, hepatitis agudas).

 

Fisiopatológicamente puede estar causada por  la obstrucción del conducto cístico por bilis espesa, en ausencia de litiasis.

 

Los signos radiológicos consisten en la presencia de una vesícula distendida con engrosamiento mural y barro biliar, en ausencia de litiasis Fig. 6 . Otros signos que pueden ayudar, aunque son poco frecuentes, son la presencia de líquido perivesicular, membranas desprendidas y gas intraluminal.

 

El diagnóstico precoz es importante, ya  que frecuentemente evolucionan hacia perforación y necrosis mural.

 

 

COLECISTITIS GANGRENOSA Y PERFORACIÓN VESICULAR


La colecistitis gangrenosa consiste en la aparición de isquemia y posteriormente necrosis en la pared vesicular, consecuencia de un incremento de la presión intraluminal.

 

En la ecografía se puede identificar como un engrosamiento asimétrico de la pared vesicular o membranas intraluminales. En TC, se manifiesta como irregularidad parietal, membranas intraluminales o abscesos.

 

 

La perforación vesicular ocurre en un 5-10% de los casos. Puede ser aguda, subaguda (la más frecuente) o crónica.

El sitio más frecuente de perforación vesicular es el fundus.

 

En las pruebas de imagen se manifiesta como una vesícula poco distendida que presenta un defecto parietal Fig. 7 . Además puede observarse un absceso perivesicular y/o peritonitis por salida de bilis a cavidad peritoneal.

 

 

COLECISTITIS AGUDA ENFISEMATOSA


Variante rara de colecistitis aguda caracterizada por la presencia de gas en la pared vesicular, en la luz o en el tejido perivesicular en ausencia de fistulización entre la vesícula y el tubo digestivo.

 

Ocurre más frecuentemente en varones y en pacientes diabéticos.

 

Está causada por microorganismos formadores de gas (Clostridium, Escherichia coli, Klebsiella).


En ocasiones el diagnóstico por ecografía es difícil, ya que el aire parietal o el localizado en la porción no dependiente de la luz vesicular produce sombra acústica posterior, lo que plantea el diagnóstico diferencial con la vesícula rellena de cálculos o la sombra de la calcificación mural de la vesícula en porcelana. La TC es la técnica más sensible para su diagnóstico Fig. 8 .

 

Presenta mayor riesgo de perforación que la colecistitis aguda no complicada.



4.    Colecistitis hemorrágica


Es una causa infrecuente de abdomen agudo, que presenta una elevada mortalidad.

 

Se asocia a colelitiasis y se produce con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad hepática o alteraciones hematológicas.

 

En las pruebas de imagen se aprecia una vesícula distendida con contenido hiperecogénico o hiperdenso (contenido hemático) y afectación de la grasa perivesicular Fig. 9 Fig. 10 .

 


5.    Colecistopatías crónicas: colecistitis crónica, colecistitis xantogranulomatosa, vesícula en porcelana


COLECISTITIS CRÓNICA


Entidad caracterizada por la presencia de un infiltrado inflamatorio crónico en la pared vesicular, lo que produce un engrosamiento difuso de la misma.

 

Por imagen se identifica un engrosamiento difuso de la pared con una vesícula frecuentemente contraída, asociado a colelitiasis y ausencia de fenómenos infamatorios vesiculares Fig. 11 . Tras la administración de contraste, la pared vesicular se realza de forma progresiva y mantenida, con bordes lisos.

 

Complicaciones de la colecistitis crónica son el desarrollo de una colecistitis aguda, la aparición de un carcinoma vesicular o la formación de fístulas bilio-entéricas.

 

 

VESÍCULA EN PORCELANA


Es una forma de colecistopatía crónica, caracterizada por calcificación de la pared vesicular, que puede ser parcial o completa.

 

Se presenta con mayor frecuencia en el sexo femenino, alrededor de la 6ª década.

 

La ecografía puede mostrar una vesícula de pared ecogénica con sombra acústica posterior. La TC demuestra mejor el patrón de calcificación mural y el engrosamiento de la pared. En RM, la calcificación de la pared aparece hipointensa en T1 y T2.

 

 

COLECISTOPATÍA XANTOGRANULOMATOSA


Causa infrecuente de engrosamiento de la pared vesicular por infiltración en bandas o nodular de la muscular propia por histiocitos cargados de lípidos y células gigantes multinucleadas.

 

Se debe a una reacción granulomatosa a cuerpo extraño por extravasación de bilis a la pared vesicular.

 

Los hallazgos ecográficos son inespecíficos: importante engrosamiento mural lobulado y nódulos irregulares hipoecoicos en pared (xantogranulomas) o una mala definición del margen entre la vesícula y el hígado.

 

La TC y la RM pueden demostrar mejor los nódulos hipoatenuantes en TC, que se muestran hipointensos en las secuencias potenciadas en T1 e hiperintensos en las secuencias potenciadas en T2 y que presentan un realce prolongado. En las secuencias T1 fuera de fase dichos nódulos pueden tener pérdida de señal debido al componente lipídico.



6.    Patología tumoral vesicular: carcinoma vesicular, infiltración neoplásica secundaria


CARCINOMA VESICULAR


Se trata de la quinta neoplasia en frecuencia del tracto digestivo y su pronóstico es malo, ya que cuando se detecta suele estar regionalmente avanzada, con infiltración hepática o ganglionar.

 

En los estudios de imagen presenta tres patrones de presentación:

-          Engrosamiento mural focal o difuso (poco frecuente)

Cuando se presenta como engrosamiento mural el diagnóstico es especialmente difícil ya que es indistinguible de otros procesos como colecistopatías crónicas, colecistitis xantogranulomatosa o adenomiomatosis. Puede orientar a que se trate de una neoplasia vesicular la presencia de un engrosamiento parietal en dos capas, con realce intenso de la capa interna y ausencia o realce leve de la externa; o bien un engrosamiento mural en una sola capa, irregular y superior a 12 mm, con realce heterogéneo y precoz.

-          Masa polipoidea con crecimiento intraluminal

En ecografía se ven como nódulos homogéneos adheridos a la pared y sin sombra posterior que pueden ser indistinguibles de los pólipos de colesterol si son inferiores a 10 mm. En la TC se muestran como nódulos de densidad de partes blandas que captan contraste intravenoso. En RM, dichos nódulos son hipointensos en las secuencias potenciadas en T1 e iso/hiperintensos en las secuencias potenciadas en T2.

-          Masa tumoral en lecho vesicular con invasión hepática (patrón más frecuente)

Se observa como una masa heterogénea de bordes irregulares, con áreas de necrosis o calcificaciones en su interior y que capta contraste tras la administración de contraste. Dicha masa reemplaza a la vesícula biliar e infiltra a estructuras vecinas, pudiendo producir obstrucción de la vía biliar Fig. 12 Fig. 13 .

 

 

METÁSTASIS EN VESÍCULA BILIAR


Los tumores que más frecuentemente metastatizan en la vesícula biliar son el melanoma, el hepatocarcinoma, el carcinoma de mama y el linfoma. En las pruebas de imagen, su forma de presentación es indistinguible del carcinoma vesicular.

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