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SERAM 2014 / S-0039
Necrosis grasa en la mama: espectro de manifestaciones en pruebas de imagen.
Congress: SERAM 2014
Poster No.: S-0039
Type: Presentación Electrónica Científica
Keywords: Ultrasonidos, RM, Mamografía, Mama
Authors: C. Amengual Aldehuela, C. Ramirez Lozano, J. J. Cordones Guerrero, C. Bermejo Fernández, J. Silva Coya, M. Á. Cruz Díaz; Alcala de Henares/ES
DOI:10.1594/seram2014/S-0039

Resultados

 Las 50 pacientes incluidas en el estudio presentaban edades comprendidas entre los 27 y 82 años. Todos los casos fueron confirmados histopatológicamente. La realización de biopsia con aguja gruesa o punción aspiración con aguja fina se llevo a cabo bien por la presencia de una lesión palpable o porque los hallazgos radiológicos no permitieron descartar malignidad (76% y 24% respectivamente). En nuestra serie 27 pacientes fueron sometidas a punción-aspiración con aguja fina y a las 23 restantes se les realizó biopsia con aguja gruesa.

 

El análisis de los antecedentes personales y de la forma de presentación clínica se incluye en la tabla 1.

 

Fig. 11: Tabla 1.
References: Radiodoagnóstico, Hospital Universitario Principe de Asturias - Alcalá de Henares/ES

 

Las exploraciones radiológicas llevadas a cabo en nuestras pacientes fueron: 40 mamografías, 44 ecografías, 5 mamografías con contraste y 3 resonancias magnéticas. Los hallazgos radiológicos encontrados en las distintas modalidades se exponen en la tabla 2.

 

Fig. 12: Tabla 2.
References: Radiodoagnóstico, Hospital Universitario Principe de Asturias - Alcalá de Henares/ES

 

NUESTROS RESULTADOS:

  • El hallazgo más habitual en mamografía fue la presencia de quistes oleosos (12 casos), lesiones esféricas u ovaladas de tamaño variable con centro radiolúcido y cápsula fibrosa, frecuentemente calcificada (10) o cápsula gruesa y espiculada (2) (Fig. 1 ). En nuestra muestra le siguen en frecuencia los nódulos con características sugestivas  de benignidad (baja densidad y bordes lisos) y las microcalcificaciones pleomórficas o indeterminadas. Otras de las alteraciones radiológicas encontradas fueron asimetrías focales, microcalcificaciones groseras de aspecto benigno y nódulos con características de malignidad (densos y espiculados). En función de las características descritas, el 55% de las lesiones fueron catalogadas como Birads 1 o 2, el 25% se incluyó en  la categoría Birads 3 y el 20%  fue interpretado como categoría Birads 4.

 

  • La apariencia de la necrosis grasa en ecografía fue muy variable. El hallazgo más frecuente (17 casos) fue la presencia de lesiones quísticas, entre las cuales diferenciamos: lesiones quísticas con contenido ecogénico y niveles líquido-líquido en su interior (8), quistes simples (lesiones anecoicas con refuerzo acústico posterior) (5); lesiones quísticas con nódulo mural sólido (2) y nódulo quístico con sombra posterior por calcificación mural (2) (Fig. 2 y Fig. 3). A la apariencia quística les siguen las lesiones sólidas de ecogenicidad homogénea y bordes bien definidos con aspecto benigno (13) (Fig. 4) y los nódulos sólidos sugestivos de malignidad con bordes irregulares y mala transmisión del sonido (13) (Fig. 5). El hallazgo que encontramos en menor número de casos corresponde a  zonas con mala transmisión acústica sin bordes claramente definidos. El 13, 6 % de los hallazgos ecográficos fue catalogado como Birads 2, frente al 54,5 % y 31,8 % de los hallazgos que fueron descritos como Birads 3 y 4 respectivamente.

 

  • Se realizaron tres resonancias magnéticas, dos de ellas como estudio de extensión por sospecha de malignidad en mamografía o ecografía y una para estudio de integridad de prótesis mamarias. En dos de las tres pacientes se evidenciaron lesiones con características morfológicas benignas, curvas de captación tipo I y pérdida de la intensidad de señal en secuencias con saturación de la grasa. En uno de los casos, se identificó una lesión nodular con intensidad de señal heterogénea en todas las secuencias y curva de captación tipo III, siendo altamente sugestiva de malignidad.

 

  • Llevamos a cabo cinco mamografías con contraste. Se trata de una técnica de imagen en auge en el diagnóstico de la patología mamaria, basada en el principio de neoangiogénesis inducida por lesiones tumorales. Tras la inyección de contraste yodado intravenoso, y aplicando un algoritmo de sustracción, se ponen en evidencia las áreas hipervascularizadas, permitiendo una valoración morfológica y funcional (cualitativa) de las lesiones. Esta exploración se realizó en nuestras pacientes en caso de discordancia radiológica entre otras pruebas de imagen o como estudio de extensión en mujeres en las que estaba contraindicada la realización de resonancia magnética. En dos de los cinco estudios realizados se evidenció la presencia de una lesión nodular con captación de contraste. Las tres restantes no mostraron realce patológico.

 

REVISIÓN DEL TEMA:

 

 

Cuatro mecanismos han sido descritos en la patogenia de la necrosis grasa, pudiendo acontecer de forma solapada y estando directamente relacionados con el espectro de apariencias radiológicas de esta entidad. La extravasación de plasma al espacio intersticial, secundaria a la vasoconstricción arteriolar y al aumento de permeabilidad de los capilares, es la causante del edema inicial. La activación de factores de coagulación tras el daño endotelial permite el depósito de macrófagos y angioblastos sobre una red de fibrina, dando lugar a la formación de tejido de granulación con posible desarrollo posterior de fibrosis. La necrosis de los adipocitos permite el depósito de grasas en el intersticio con formación de quistes. Finalmente, los ácidos grasos no encapsulados son reconocidos por el sistema inmunológico aconteciendo una reacción granulomatosa crónica [4].

 

Los hallazgos más frecuentes en mamografía son los quistes oleosos y las calcificaciones distróficas [5-6].  Se podrán objetivar lesiones radiolúcidas,  bien delimitadas,  sin o con niveles en su luz, y  con posibles  calcificaciones lineales periféricas o en “cáscara de huevo” secundarias a la adhesión de sales cálcicas insolubles. El grado de fibrosis presente en la lesión va a determinar el grosor de sus paredes, así, a mayor grado de fibrosis mayor grosor e irregularidad de las mismas. Cuando el tejido fibrótico es predominante,  la necrosis grasa puede adoptar forma de asimetría focal o lesión espiculada, haciéndose en dichos casos  curvilíneas y, en ocasiones, pueden adquirir una morfología que las haga sospechosas de malignidad (Fig. 6).

 

La apariencia de la necrosis grasa mamaria en ecografía es muy variable e indeterminada. Predominan las lesiones quísticas, variando su aspecto en función de la calcificación o no de sus paredes (refuerzo acústico o sombra posterior respectivamente) y su contenido, siendo común la presencia de niveles líquido-líquido. Se describe en la literatura la identificación de una banda hiperecogénica intraquística que modifica su orientación con los cambios posturales de la paciente, correspondiendo probablemente a la interfase entre el contenido graso y el componente serosanguinolento [7]. Una vez más, el grado de fibrosis es determinante en la apariencia de la lesión, mostrándose, en ocasiones, con bordes mal definidos o espiculados (Fig. 7).  En una amplia revisión retrospectiva de 126 casos de esteatonecrosis mamaria realizada por  Bilgen et al., se evidenció que un hallazgo habitual consistía en el incremento de la ecogenicidad de la grasa subcutánea con o sin formaciones quísticas asociadas [5]. La ausencia de flujo con modo Doppler apoya el diagnóstico de necrosis grasa, si bien, no permite descartar malignidad [4].

 

En casos de discordancia entre los hallazgos histológicos y las imágenes radiológicas o ante hallazgos no concluyentes en mamografía o ecografía, resulta útil la realización de otras modalidades de imagen, tales como la resonancia magnética o la mamografía con contraste. Son escasas las referencias bibliográficas  que tratan el aspecto radiológico de la necrosis grasa en resonancia magnética. Las características morfológicas de las lesiones varían desde nódulos con intensidad de señal homogéna y bordes bien definidos a lesiones heterogéneas de bordes irregulares o espiculados. Las calcificaciones groseras pueden identificarse como focos con ausencia de señal mientras que las microcalcificaciones pasarán frecuentemente desapercibidas en esta exploración.  El hallazgo descrito con mayor frecuencia es la presencia de quistes oleosos (lesiones con contenido de baja intensidad de señal en T1 e hipo o hiperintenso en T2 delimitadas por una cápsula generalmente fina e hipotensa) (Fig. 8).  No obstante, en función del componente inflamatorio y serosanguinoliento, es posible objetivar áreas hiperintensas en las secuencias potenciadas en T1 [8,10]. Demostrar un comportamiento de la lesión similar al tejido graso  en todas las secuencias obtenidas nos ayudará a establecer el diagnóstico de esteatonecrosis. Una pérdida de la señal en el seno de la lesión más marcada que en el tejido graso circundante en secuencias STIR es un hallazgo característico de esta entidad [9]. El aspecto del tejido fibrótico en resonancia es variable, pudiendo presentar intensidad de señal baja, intermedia o alta en secuencias potenciadas en T1 [8,10]. El componente inflamatorio y, sobre todo, la presencia de tejido de granulación son los factores determinantes en el comportamiento de la lesión tras la administración intravenosa de gadolinio. El aumento de la vascularización y el incremento de la permeabilidad de los capilares sanguíneos permiten la extravasación del gadolinio al intersticio y por tanto dará lugar a la aparición de lesiones hipercaptantes. Aunque existen casos descritos de realce fino septal intralesional, los quistes oleosos presentarán por norma general una captación periférica en anillo.  Otras lesiones podrán demostrar realce difuso, homogéneo o heterogéneo [11]. La cinética de la necrosis grasa es asimismo, variable, pudiendo cursar con curvas de captación tipos I, II y III.  El realce puede persistir mientras el componente inflamatorio permanezca activo,  por lo que es posible evidenciar lesiones hipercaptantes  durante años [12].

 

Diversos estudios han analizado recientemente la utilidad de la mamografía con contraste en la caracterización funcional de lesiones en la mama, fundamentándose en la probable naturaleza maligna de aquellas lesiones hipervascularizadas que se ponen de manifiesto  aplicando esta nueva modalidad de imagen [13-15]. Aunque es preciso llevar a cabo una mayor investigación,  los resultados obtenidos hasta la fecha actual indican una sensibilidad para la detección del cáncer de mama que oscila entre  el 80 y 83% [14,15]. En nuestra serie, dos lesiones presentaron captación, siendo los hallazgos concordantes con la RM realizada en una de estas pacientes (Fig. 9 y Fig. 10 ).

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