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SERAM 2014 / S-1291
Peritoneo y mesenterio: Qué procesos patológicos podemos encontrar y el amplio diagnóstico diferencial que nos plantean.
Congress: SERAM 2014
Poster No.: S-1291
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Abdomen
Authors: N. Romera Romera, M. Revelles Paniza, Á. Salmerón Ruiz, A. Medina Benítez, F. M. Azcón, J. García Espinosa; Granada/ES
DOI:10.1594/seram2014/S-1291

Revisión del tema

 

INTRODUCCIÓN

 

Las estructuras peritoneales se afectan con frecuencia por procesos infecciosos, inflamatorios y neoplásicos. También pueden ser vía de extensión de enfermedades desde órganos adyacentes o asiento de enfermedades sistémicas. Conocer la anatomía normal ayuda a valorar la ubicación de los hallazgos patológicos que observamos, así como a comprender las vías de diseminación de los procesos inflamatorios o neoplásicos en la cavidad abdominal.

 

La cavidad peritoneal y sus formaciones, incluidos los ligamentos, mesos y omentos así como los espacios que delimitan y el flujo natural del líquido peritoneal a través de ellos, determinan la situación de determinados procesos patológicos, sirviendo tanto de límite como de vía de propagación de la enfermedad. Comenzaremos realizando un recuerdo anatómico antes de describir los procesos patológicos.

 

 

RECUERDO ANATÓMICO.

 

El peritoneo es una delgada y extensa membrana serosa formada por una capa de epitelio simple (mesotelio) y tejido conectivo laxo. Reviste la cavidad abdominal y pélvica y a las vísceras, considerando de este modo la existencia de:  Fig. 1

  • Peritoneo parietal, que cubre la pared abdominal y pélvica anterior, lateral y posterior, superficie anterior de vísceras retroperitoneales, superficie inferior del diafragma y superficie superior de pelvis. Separa así posteriormente el peritoneo del retroperitoneo al recubrir las vísceras retroperitoneales.

  • Peritoneo visceral que recubre en mayor o menor grado muchos de los órganos abdominopélvicos, formando una serie de ligamentos, mesos y omentos. Estas reflexiones peritoneales contienen el tejido areolar del retroperitoneo, soporte de vasos sanguíneos, linfáticos y nervios. Se establece así una conexión entre el peritoneo, el retroperitoneo y entre los órganos abdominales, que se ha denominado espacio subperitoneal. Esta disposición supone la presencia de órganos intraperitoneales, peritonizados, peritonizados secundariamente y parcialmente peritonizados.

Entre ambas hojas existe una cavidad virtual (cavidad peritoneal), que habitualmente contiene una escasa cantidad de líquido de forma fisiológica. Su función es proporcionar una superficie de fricción para el movimiento de las vísceras y para el transporte de líquidos.

 

Podemos diferenciar varias formaciones peritoneales. Para su reconocimiento por las distintas técnicas de imagen es esencial recordar su localización típica y las relaciones que establecen con los órganos, o las referencias anatómicas que nos dan los vasos que por ellas discurren. Recordad que todas ellas se reconocen fácilmente ante la presencia de ascitis.

 

-Mesos: Son reflexiones peritoneales que cubren a determinadas estructuras y que contienen tejido adiposo por el que discurren vasos, ganglios linfáticos y nervios. Fig. 2

  • Mesenterio. Doble hoja peritoneal con forma de abanico que ancla las asas yeyunales e ileales a la pared posterior. Comunica intestino delgado con retroperitoneo. Se extiende desde el ligamento de Treitz (ángulo duodeno yeyunal) hasta la válvula ileocecal. Contiene los vasos mesentéricos y sus ramas, así como ganglios linfáticos, de modo que tras la administración de contraste i.v estamos visualizando los vasos discurriendo por el meso. Hematomas, procesos inflamatorios y neoplasias pueden afectar al mesenterio. Lo mas frecuente es la diseminación neoplásica o implantes en las hojas del mesenterio.

  • Mesocolon transverso. Suspende colon transverso a pared posterior, comunicándolo con retroperitoneo. Se localiza a lo largo de la cara infero anterior de páncreas. Contiene los vasos cólicos medios. Por la estrecha relación con páncreas, los procesos como neoplasias o pancreatitis pueden avanzar a través de él.

  • Mesosigma. Ancla el sigma a la pared posterior de la pelvis. Contiene vasos sigmoideos y hemorroidales.

-Ligamentos: Doble hoja peritoneal con tejido areolar que se encarga de dar soporte a vísceras peritoneales. Recibe el nombre de las estructuras que une. Fig. 3

  • Ligamento espleno-renal, Conecta bazo con el espacio pararrenal anterior. Por él discurren la arteria y vena esplénicas hasta su llegada a hilio esplénico. Junto a él llega la cola pancreática, por lo que que la patología pancreática puede tomar esta vía de diseminación.

  • Ligamento gastroesplénico. Contiene los vasos cortos gástricos, una ruta colateral de retorno venoso del eje espleno mesentérico.

  • Ligamento frenocólico. Ancla colon descendente a porción posterior de diafragma izquierdo.

  • Ligamentos suspensorios del hígado. El peritoneo parietal se refleja desde el diafragma para envolver al hígado. Las reflexiones desde el diafragma hasta el hígado reciben el nombre de ligamentos coronarios y la unión de los mismos en la superficie hepática forma los ligamentos triangulares. El ligamento triangular izquierdo es pequeño y no supone una compartimentalización del espacio subfrénico izquierdo. El ligamento triangular derecho es grande y separa el espacio subfrénico derecho del espacio subhepático derecho.

  • Ligamento falciforme. Ligamento que contiene la vena umbilical obliterada y ancla la superficie del hígado a la pared abdominal anterior. Supone una relativa barrera para el paso de líquido desde el espacio subfrénico derecho al espacio subfrénico izquierdo.

Debemos tener en cuenta que el hígado no queda totalmente cubierto por las reflexiones del peritoneo parietal. Hay una porción en contacto con retroperitoneo, con el espacio pararrenal anterior, que se conoce como área desnuda. En este área desnuda no podremos ver ascitis, ya que queda fuera del espacio peritoneal siendo importante la posibilidad de diseminación por contigüidad de procesos retroperitoneales.

 

-Omento o epiplon. A veces el peritoneo parietal se refleja para cubrir a una víscera y desde ella cubre a otras. De este modo el omento o epiplon es una doble hoja de peritoneo que se extiende desde estómago o bulbo duodenal a otros órganos.

  • Omento menor. Fig. 4. Formado a su vez por:

    • Ligamento gastrohepático: ancla la curvatura menor del estómago al hígado y contiene la vena coronaria, la arteria gástrica izquierda y ganglios linfáticos. Puede verse envuelto en procesos inflamatorios o de diseminación metastásica desde el páncreas, así como también desde esófago, estómago y vía biliar.

    • Ligamento hepatoduodenal. Ancla la primera porción duodenal al hígado y por esta reflexión peritoneal discurren vena porta, arteria hepática y el conducto hepático común y parte del cístico.

  • Omento mayor. Fig. 5. El epiplón mayor se origina desde la curvatura mayor gástrica y primera porción duodenal y desciende hasta el colon transverso, formando el ligamento gastro cólico. La continuación inferior del mismo está formada por una doble reflexión peritoneal, por lo que se compone de cuatro hojas de peritoneo (delantal de los epiplones) cubriendo en su extensión inferior al colon transverso y a las intestino delgado. Contiene grasa y vasos sanguíneos y con frecuencia permite contener la propagación de las infecciones intraperitonealesPuede afectarse por procesos inflamatorios así como por procesos neoplásicos y también por diseminación metastásica.

Las distintas formaciones peritoneales: ligamentos, omentos y mesos, establecen una compartimentalización de la cavidad abdominopélvica en distintos espacios. El mesocolon transverso divide la cavidad peritoneal en dos compartimentos: compartimentos supra e inframesocólico. Fig. 6 En cada uno de estos compartimentos se establece una subcompartimentalización por las distintas formaciones que contienen, de modo que diferenciamos:

 

  • Compartimento supramesocólico: Fig. 7. El ligamento falciforme separa un teórico compartimento supramesocólico derecho del izquierdo.
  • C. Supramesocólico derecho. El ligamento triangular derecho divide el espacio derecho en:

    • El espacio subfrénico derecho se localizaría entre el lóbulo hepático derecho y el diafragma, estando limitado posteriormente por el ligamento coronario superior y el ligamento triangular.

    • Espacio perihepático derecho, rodeando porción anterior y lateral del hígado, entre él y el diafragma.

    • El espacio subhepático derecho se divide en dos porciones:

      • Anterior. Se localiza justo posterior a la porta y comunica con la transcavidad de los epiplones por el foramen de Winslow.

      • Posterior, también conocida como espacio de Morrison o fosa hepato renal, es la zona mas declive estando el paciente en decúbito supino y es asiento frecuente de hemoperitoneo, líquido, metástasis y abscesos.

      • Transcavidad de los epiplones. Fig. 8. Cavidad cerrada que comunica con espacio subhepático por el hiato de Winslow. Está limitada anteriormente por el ligamento gastrohepático, pared posterior del estómago, duodeno y lóbulo caudado; posteriormente por el páncreas, el peritoneo que cubre al diafragma (parietal posterior), el polo superior del riñón izquierdo y la suprarrenal izquierda; superiormente por el diafragma e inferiormente por el mesocolon transverso y el epiplón mayor. A la derecha se limita por el peritoneo que cubre el hígado a la izquierda de la cava inferior y por el epiplón mayor; a la izquierda se limita por ligamento gastrofrénico, gastroesplénico y esplenorrenal. Contiene tres recesos:

        • Superior: se localiza medial al lóbulo caudado y se separa del receso esplénico por un repliegue causado por la arteria gástrica izquierda.

        • Esplénico: se extiende hasta situarse medial al hilio esplénico.

        • Inferior: Separa estómago de páncreas y de mesocolon transverso.

        En el saco menor o transcavidad de los epiplones puede acumularse ascitis. Cuando esto ocurre se debe sospechar pancreatitis, úlcera gástrica perforada o duodenal.

    • Entre estos espacios encontramos el área desnuda hepática, ya nombrada anteriormente, que está desprovista de peritoneo y se localiza entre las reflexiones de los ligamentos coronarios: ligamento triangular derecho e izquierdo.

  • C. Supramesocólico izquierdo. El espacio peritoneal supramesocólico izquierdo es un poco más complejo. Se divide en cuatro compartimentos (todos ellos intercomunicados): dos espacios perihepáticos, anterior y posterior, y dos espacios subfrénicos, anterior y posterior.

    • Espacios perihepáticos, anterior y posterior:

      • Espacio perihepático anterior izquierdo: Se encuentra anterior al hígado y medialmente limitado por el ligamento falciforme. Curvándose posteriormente para cubrir la superficie hepática se encuentra el espacio perihepático posterior izquierdo.

      • Espacio perihepático posterior izquierdo, también denominado espacio subhepático izquierdo o receso gastrohepático: se localiza entre el segmento lateral del lóbulo hepático izquierdo y el estómago limitado posteriormente por ligamento triangular izquierdo.

    • Espacios subfrénicos, anterior y posterior:

      • El espacio subfrénico anterior izquierdo es una continuación del perihepático anterior izquierdo y separará el fundus gástrico del diafragma.

      • El espacio subfrénico posterior izquierdo (periesplénico) rodea al bazo y está limitado inferiormente por el ligamento frenocólico. El ligamento frenocólico es una relativa pero incompleta barrera para la comunicación entre gotiera paracólica izquierda y espacio subfrénico izquierdo. 

  • Compartimento inframesocólico. Fig. 9. El compartimento inframesocólico se divide en derecho (más pequeño) e izquierdo (más grande) por el mesenterio, que va desde el ángulo de Treitz hasta la región ileocecal. Ambos espacios se comunican en la pelvis, más fácilmente el izquierdo el cual se abre directamente a la pelvis teniendo como único obstáculo el mesosigma. El espacio inframesocólico derecho no comunica directamente con la pelvis, pues se localiza la raíz del mesenterio en su confluencia con región ileocecal, pero el líquido puede descender por rebosamiento.

          En la porción más lateral de estos espacios están los espacios   

          o gotieras paracólicas:

  • Gotiera paracólica derecha: conecta directamente hacia arriba con los espacios perihepático y subhepático derechos.

  • Gotiera paracólica izquierda: se encuentra limitada superiormente por el ligamento frenocólico y no puede comunicar con el espacio subfrénico izquierdo, aunque se trata de una barrera incompleta.

          En la pelvis, el peritoneo forma una serie de recesos al cubrir

          superiormente los órganos pélvicos extraperitoneales, de modo

          que encontramos: Fig. 10

  • Receso vesical anterior: localizado entre peritoneo parietal de pared abdominal anterior y pared anterior de vejiga.

  • Recesos paravesicales.

  • Receso vesico uterino y recto uterino (espacio de Douglas) en mujeres. En varones encontramos el receso recto vesical.

 

 Flujo del líquido peritoneal: Fig. 11

 

La compartimentación anatómica de la cavidad peritoneal , junto con los cambios de presión por los movimientos respiratorios y la gravedad, determinan el flujo natural del líquido intraperitoneal, que juega un papel primordial en la diseminación de procesos inflamatorios o neoplásicos en la cavidad abdominal.

 

El líquido peritoneal discurre hacia pelvis, donde ocupará en primer lugar el receso recto uterino o recto vesical, y luego los espacios paravesicales. El liquido peritoneal del compartimento inframesocólico derecho fluye a lo largo del mesenterio hasta acumularse en la confluencia ileocecal, rebosando hasta pelvis. En el lado izquierdo, frecuentemente se detiene por el mesosigma antes de descender a pelvis. Desde la pelvis el líquido podrá ascender por las gotieras paracólicas. Por la izquierda el ascenso es lento y débil y se limita por el ligamento frenocólico. El flujo principal es por la derecha, hacia el espacio subhepático derecho, en especial a su porción posterior (Morrison). Desde aquí puede comunicar con el espacio subfrénico derecho, pero no suele pasar de aquí a los espacios supramesocólicos izquierdos ya que se lo impide el ligamento falciforme, aunque suele ser también una barrera incompleta.

 

Cabe recordar que la porción más declive de la cavidad abdominal tanto en bipedestación como en decúbito son los recesos vesicales laterales y el espacio rectovesical en varones y rectovaginal en mujeres (Douglas).

 

Tanto abscesos como metástasis, crecerán en zonas donde el flujo natural permita la acumulación de líquido infectado o ascitis neoplásica. Los sitios más frecuentes de abscesos son pelvis, espacio subhepático derecho y subfrénico derecho. De igual modo los sitios  más frecuentes para la formación de implantes peritoneales son el fondo de saco de Douglas, el mesenterio distal en la unión ileocecal, mesocolon sigmoides y gotiera paracólica derecha.

 

Los procesos patológicos que acceden a la cavidad peritoneal pueden difundir a lo largo de los espacios a través del movimiento de fluido y células. Recordar también el potencial para la extensión de la enfermedad dentro del espacio subperitoneal que une el peritoneo y el retroperitoneo, permitiendo la propagación bidireccional de los procesos de enfermedad.

 

 

PATOLOGÍA DEL PERITONEO Y DEL ESPACIO SUBPERITONEAL

 

1. PATOLOGIA TUMORAL.

 

Las neoplasias primarias se presentan con menor frecuencia que la carcinomatosis peritoneal, manifestación común de enfermedad metastásica de muchos tumores malignos. Sin embargo deben ser consideradas ante hallazgos en las pruebas de imagen y ante la ausencia de un tumor maligno conocido o sospechado. En muchas ocasiones no es posible realizar un diagnóstico preciso basado unicamente en los hallazgos de imagen. Por otra parte, distinguir un tumor benigno de un proceso maligno o un proceso primario de uno metastásico también puede llegar a ser un reto. Sin embargo las características radiológicas junto con datos relevantes de la historia clínica del paciente pueden ayudar a estrechar el diagnóstico diferencial.

 

1A) PATOLOGÍA TUMORAL PRIMARIA

 

Se definen como tumores cuya manifestación primaria es peritoneal, en ausencia de afectación en un origen visceral. Surgen de las células mesoteliales y también de las estructuras que componen el tejido del subperitoneo.

Estas lesiones son difíciles de clasificar de manera absoluta si bien guiándonos por la histogénesis se pueden dividir en derivados del mesotelio, origen epitelial, músculo liso, y grupos de origen incierto.

 

 

Mesotelioma peritoneal maligno Fig. 12

 

El mesotelioma peritoneal maligno es un tumor raro, muy agresivo, derivado del mesotelio peritoneal. Aunque la mayoría suelen ir acompañados de afectación pleural, el 30% asienta unicamente en el peritoneo. Solo una minoría de los pacientes presenta historia de exposición al asbesto.

A diferencia de muchas neoplasias, el mesotelioma peritoneal maligno tiende a extenderse en láminas sobre la superficie peritoneal parietal, englobando a los órganos abdominales. Las lesiones pueden estar acompañadas por ascitis.

 

Hallazgos radiológicos:

  • El mesotelioma puede tener:

    • Apariencia “seca”, consistente en masas peritoneales, que pueden ser grandes y confluentes.

    • Apariencia “húmeda” con ascitis y engrosamiento peritoneal, que puede ser nodular o difuso.

  • Tiende a extenderse en láminas sobre la superficie peritoneal parietal, englobando a omento y mesenterio, formando engrosamientos nodulares e irregulares que dan lugar a placas y que pueden tener efecto masa, desplazando estructuras.

  • Ascitis moderada.

  • Las calcificaciones no son muy comunes, a diferencia de lo que ocurre en el mesotelioma pleural, por lo que otras causas tumorales o de afectación peritoneal deberán ser consideradas.

  • Invasión directa de órganos abdominales adyacentes, sobre todo colon e hígado.

  • Hallazgos concomitantes en tórax (engrosamientos pleurales sin o con calcificación).

Cuando un paciente no tiene antecedentes de exposición al amianto, la diferenciación de un tipo húmedo típico de mesotelioma peritoneal maligno de carcinomatosis peritoneal, carcinoma papilar seroso, linfomatosis o tuberculosis puede ser difícil con los hallazgos radiológicos unicamente. De este modo, el mesotelioma peritoneal maligno es en muchos casos un diagnóstico de exclusión.

 

 

Mesotelioma quístico peritoneal benigno Fig. 13 Fig. 14

 

El mesotelioma quístico es una neoplasia benigna derivada del mesotelio. Se trata de una neoplasia rara, más frecuente en mujeres jóvenes o de mediana edad. No tiene potencial maligno pero recurre en el 25-50% de los casos. Típicamente la lesión consiste en múltiples imágenes en “racimo de uvas” delimitadas por tejido mesotelial y con cantidad variable de tejido fibroso.

 

Hallazgos radiológicos:

  • Masa quística multilocular, múltiples quistes uniloculares o quiste unilocular, con pared fina y presencia de septos, que realzan tras la administración de contraste i.v.
  • Localización típica en región pélvica.
  • Se observa ausencia de efecto de masa significativo, atenuación marcada, calcificaciones, o tejido de partes blandas, lo que puede ayudar a distinguirlo de otras entidades.

El diagnóstico diferencial del mesotelioma quístico es linfangioma quístico, si bien este afecta a pacientes más jóvenes, con casi la misma distribución entre sexos y sin predilección regional. Otros diagnósticos diferenciales son el quiste mesotelial simple, las neoplasias epiteliales quísticas ováricas, la endometriosis y el pseudomixoma peritoneal.

 

 

Carcinoma papilar seroso Fig. 15

 

Se trata de de una neoplasia maligna rara, que suele afectar a mujeres de edad post menopaúsica. Histológicamente es igual que una neoplasia de ovario ya que el mesodermo peritoneal tiene el mismo origen embriológico que el epitelio ovárico.

 

Por este motivo resulta muy útil excluir la existencia de masa ovárica neoplásica para hacer el diagnóstico diferencial con la carcinomatosis ovárica, que tendría unos hallazgos por imagen muy similares y sin embargo, tiene un peor pronóstico que el tumor pertitoneal primario.

 

Hallazgos radiológicos:

  • La afectación peritoneal multicéntrica es típica, con afectación del omento (omental cake) y engrosamiento peritoneal.

  • Ascitis.

  • Las extensas calcificaciones presentes en los “omental cake” existen en muchos casos y es útil el uso del TC para visualizarlas y excluir del diagnóstico diferencial el mesotelioma.

 

Tumor desmoplásico de células redondas pequeñas Fig. 16

 

Se trata de un tumor con una alta agresividad cuya localización más habitual es la cavidad peritoneal. Afecta con más frecuencia a adolescentes y adultos jóvenes, algo que no ocurre en el resto de neoplasias primarias peritoneales.

 

Hallazgos radiológicos:

  • La apariencia más habitual es la existencia de múltiples masas redondeadas de densidad partes blandas, de tamaño variable (de 5 a 20 cm), aunque también puede manifestarse como una masa única de gran tamaño y bordes mal definidos. Las localizaciones más frecuentes son el omento, regiones paravesicales y el espacio recto vesical/recto uterino, sin presentar aparente dependencia de ningún órgano intra abdominal.

  • Tras la administración de contraste i.v. presentan un realce heterogéneo con áreas centrales de menor atenuación (necrosis/hemorragia). Puede haber pequeñas calcificaciones.

  • La existencia de ascitis es variable.

  • Una apariencia infiltrativa con engrosamiento peritoneal difuso es una manifestación menos común.

 

Tumores mesenquimales benignos:

 

Los tumores mesenquimales que afectan a las estructuras intraperitoneales o al espacio subperitoneal son derivados del tejido linfático, vascular, neuromuscular o graso. Los hallazgos radiológicos que sugieren benignidad suelen ser más específicos y sugerentes de diagnósticos concretos.

 

Los linfangiomas Fig. 17 pueden representar malformaciones congénitas del sistema linfático o neoplasias benignas y típicamente aparecen como un quiste grande, con un contenido que puede tener una atenuación menor que la del agua por el componente quiloso del mismo, lo que en muchos casos puede ser una clave diagnóstica. Presenta una pared fina que realza con el contraste i.v, y en muchos casos puede ser multiloculado.

La infiltración mesentérica es común, siendo necesaria en muchos casos la resección intestinal en su intervención; la infiltración omental, sin embargo, es menos frecuente.

Por imagen puede ser indistinguible del mesotelioma quístico peritoneal benigno, aunque el linfangioma aparece con más frecuencia en pacientes durante la infancia y la adolescencia y no suele recurrir.

 

Hemangiomas. Pueden ser clasificados en varios tipos: cavernosos, capilares y venosos. Los cavernosos son el tipo más común, que afecta al mesenterio y consiste en una gran estructura formada por sinusoides cubiertos por endotelio. Al contrario que los hemangiomas hepáticos, suelen tener unos límites bien definidos. La presencia de flebolitos es altamente sugestiva del diagnóstico.

 

Los lipomas se originan del tejido adiposo subperitoneal y suelen ser hallazgos incidentales, ya que no suele haber repercusión clínica. Se trata de masas bien delimitadas con densidad similar a la grasa. Es necesario realizar el diagnóstico diferencial con el liposarcoma que suele contener mayor proporción de tejido de densidad de partes blandas.

 

Las neoplasias que se originan de estructuras nerviosas del tejido subperitoneal no son comunes. La manifestación más común de este conjunto de patologías es el neurofibroma mesentérico plexiforme en el contexto de una neurofibromatosis tipo I, si bien la manifestación retroperitoneal es mucho más común. En TC normalmente aparecen como una lesión multifocal y pueden simular a adenopatías o lesiones quísticas. Estos tumores a menudo se originan en retoperitoneo e invaden el espacio peritoneal a través del tejido del subperitoneo. Aunque normalmente son benignas, pueden tener una degeneración maligna.

 

La leiomiomatosis peritoneal diseminada Fig. 18 es una afectación benigna y que afecta fundamentalmente a mujeres en edad reproductiva y se asocia con útero leiomiomatoso, embarazos previos, y uso de contraceptivos esteroideos.

Se caracteriza por la presencia de múltiples nódulos subperitoneales compuestos de células de músculo liso, por lo que aparecen isodensos con el miometrio. Lo más frecuente es que sea un hallazgo casual en una laparotomía hecha por otro motivo y en muchos casos existe un infradiagnóstico porque se asume que se trata de carcinomatosis peritoneal (valorar si existen signos de malignidad asociados), secundaria a leiomiosarcoma (valorar útero) o a otro origen primario.

 

Quiste mesotelial. Fig. 19. Se trata de una lesión benigna frecuentemente asintomática que aparece como un quiste unilocular con una pared fina, en muchos casos calcificada. Puede tener contenido quiloso o graso. Su localización es variable, en muchos casos centro abdominal, ejerciendo efecto masa y desplazando estructuras.

 

 

Tumores mesenquimales malignos:

 

Los sarcomas primarios del espacio subperitoneal como el liposarcoma, histiocitoma fibroso maligno y el leiomiosarcoma ocurren con menos frecuencia que en el espacio retroperitoneal. En muchos casos el origen se localiza en el tejido subperitoneal con afectación de espacios peritoneales y extraperitoneales. Estos tumores normalmente se detectan en personas mayores y son típicamente grandes al diagnóstico.

 

Aunque el liposarcoma es uno de los tumores retroperitoneales más frecuentes, el de afectación peritoneal es raro. Sin embargo, su diagnóstico suele ser específico cuando encontramos áreas de atenuación grasa acompañadas de tejido de partes blandas. A parte del liposarcoma, los sarcomas peritoneales carecen en gran medida de características distintivas y generalmente se manifiestan en TC como masas grandes, solitarias, con densidad de partes blandas de aspecto inespecífico. Fig. 20

 

La afectación peritoneal por GIST Fig. 21 es debida con mayor frecuencia a las metástasis desde un origen gastrointestinal primario, pero los tumores peritoneales primarios ocurren. Se suele manifestar como una masa única o en múltiples localizaciones, grande, heterogénea, con áreas centrales de menor densidad debido a la presencia de necrosis o degeneración quística, observando también áreas de hemorragia. Suele tener unos bordes gruesos e irregulares, aunque bien definidos, que captan contraste i.v. Los de gran tamaño pueden presentar cavitación con gas en su interior (signo de Toricelli-Bernouilli). También podemos encontrar metástasis peritoneales de menor tamaño, con captación homogénea tras la administración de contraste i.v.

 

 

Desórdenes linfoproliferativos.

 

La enfermedad neoplásica linfoproliferativa puede raramente manifestarse como un proceso subperitoneal primario sin otros sitios adicionales de participación en la presentación.
El hallazgo de linfadenopatías mesentéricas es relativamente frecuente en los estudio de TC por linfoma no Hodgkin. Sin embargo, la amplia afectación linfomatosa de la porción intraperitoneal y subperitoneal es poco común y se denomina linfomatosis peritoneal. Fig. 22. Suele ocurrir en linfomas de alto grado o en fases avanzadas del mismo, así como en pacientes inmunocomprometidos. La infiltración leucémica del peritoneo es también rara y como en la linfomatosis peritoneal, los hallazgos pueden imitar estrechamente la carcinomatosis peritoneal.

 

Hallazgos radiológicos:

  • Engrosamiento peritoneal difuso, afectación omental formando masas (omental cake) con infiltración de la grasa mesentérica.

  • Ascitis, normalmente de distribución libre.

  • Adenopatías mesentéricas y retroperitoneales, que tienden a formar conglomerados, mostrando un tamaño mayor. Pueden ser homogéneas o con centro hipodenso (necrosis) y anillo de realce. Las adenopatías retrocrurales y en el meso intestinal son más sugerentes de linfomatosis que de carcinomatosis.

  • Afectación de asas intestinales, esplenomegalia.

 

1B) PATOLOGÍA PERITONEAL TUMORAL SECUNDARIA

 

La enfermedad metastásica, secundaria fundamentalmente a carcinomas del tracto gastrointestinal y ovario, es el proceso maligno más común en la cavidad peritoneal. En la mayoría de los pacientes el diagnóstico de la enfermedad metastásica es obvio porque hay evidencia clínica, por imagen o patológica, de un origen primario en otra localización. Sin embargo, en ocasiones puede ser necesario distinguir enfermedad metastásica de tumores peritoneales primarios.

 

La difusión intraperitoneal de células tumorales se produce por varios mecanismos :

  • Siembra intraperitoneal. Más común en los tumores gastrointestinales y de ovario como consecuencia del crecimiento intramural del tumor través de la membrana peritoneal que lo recubre.

  • Invasión directa mediante la extensión contigua de tumores malignos primarios gastrointestinales o extensión del tumor a través de los ligamentos peritoneales y mesenterio.

  • Diseminación hematógena, como el melanoma, cáncer de mama o pulmón.

  • Diseminación linfática, importante en el crecimiento longitudinal del carcinoma a lo largo de la pared del estómago o el intestino.

Una vez en la cavidad peritoneal, las células tumorales libremente flotantes migran hacia las regiones donde se produce un estasis de la circulación del liquido peritoneal.

 

 

Carcinomatosis peritoneal  Fig. 23 Fig. 24

 

Muchas neoplasias pueden metastatizar a peritoneo, siendo por orden de frecuencia: ovario, colon, estómago, páncreas, útero, vejiga y vesícula. También pueden hacerlo otras, como mama y pulmón.
Los pacientes pueden ser asintomáticos en el momento de la aparición de las lesiones, pero la progresiva participación del peritoneo causará clínica abdominal con ascitis o náuseas, vómitos y dolor abdominal por obstrucción intestinal.

 

Hallazgos radiológicos:

  • Ascitis: normalmente de distribución libre, puede tener características ecográficas de exudado con material ecogénico en su interior. Puede aparecer también como una ascitis loculada, en lugares no declives, signo sugerente de malignidad.

  • Engrosamiento o nodularidad del peritoneo, con realce tras la administración de contraste.

  • Nódulos de densidad partes blandas, multifocales, que pueden confluir formando verdaderos conglomerados o masas. A veces muestran calcificaciones sobre todo en caso de tumores productores de mucina, o secundarios a neoplasia de ovario (d. diferencial con carcinoma papilar seroso).

  • Revisión cuidadosa de lugares de estasis del líquido ascítico en pacientes oncológicos, aún en ausencia de ascitis: receso recto vesical o recto uterino, región ileo cecal, porción superior del mesosigma, gotiera paracólica derecha, espacio subhepático.

  • Infiltración de mesenterio: patrón estrellado tras infiltración de la grasa mesentérica, apareciendo rígido y asociando también rigidez de las estructuras vasculares con posible invasión de las mismas (patrón de “estrellas en el cielo”, “mesenterio estrellado”)

  • Invasión de asas intestinales. Puede debutar como una obstrucción de intestino delgado.

 

Pseudomixoma peritoneal Fig. 25

 

Representa una forma infrecuente de carcinomatosis, resultado de la ruptura intraperitoneal de un cistoadenoma o cistoadenocarcinoma mucinoso, con liberación de material gelatinoso y epitelio formador de moco en la cavidad peritoneal.

El origen más frecuente es el ovario y, en el varón, el apéndice, aunque también puede originarse en colon, útero, páncreas, estómago, recto, uraco, colédoco o conducto onfalomesentérico.

El pseudomixoma peritoneal es un tumor raro que ocurre más en mujeres que en hombres. Describe el hallazgo de material abundante, mucinoso y espeso en la superficie de la cavidad peritoneal.

 

Hallazgos radiológico:

  • Ascitis normalmente loculada, manifestando la existencia de múltiples colecciones que no captan contraste i.v. Pueden observarse tabicaciones dentro de la ascitis o septos que realzan levemente y que representan los bordes de los nódulos mucinosos.

  • Generalmente presenta baja atenuación en TC, pero áreas de densidad partes blandas pueden estar presentes: elementos de tumores sólidos, fibrosis, o secundarias a la compresión del mesenterio.

  • Se suele acumular en lugares de estasis del flujo peritoneal.

  • Efecto masa: el colon ascendente y descendente pueden ser desplazados de forma centralizada, la línea grasa preperitoneal lateralmente e intestino delgado al centro y posteriormente.

  • Calcificaciones curvilíneas o amorfas.

  • El festoneado (“scalloping”) de las superficies viscerales de órganos intra abdominales es un hallazgo importante para el diagnóstico, que ayuda a diferenciar pseudomixoma de
    ascitis simple, siendo más frecuente en hígado y bazo.

  • Inspeccionar detenidamente apéndice y ovarios (tumor mucinoso primario en estas localizaciones en el 90% de los casos).

 

1C) MISCELÁNEA: Fig. 26

 

Quiste o pseudoquiste de inclusión peritoneal

 

Se trata de un acúmulo de líquido ascítico bien delimitado en la vecindad de los ovarios. Suele observarse en pacientes con antecedentes quirúrgicos, historia de endometriosis o EPI, que puedan producir adherencias que loculen el líquido peritoneal producido, atrapando a los ovarios (que son morfológicamente normales) en una cavidad quística que puede presentar loculaciones y septos finos.

                                              

Quiste o pseudoquiste de inclusión peritoneal de LCR:

 

Es una de las complicaciones de la derivación ventrículo-peritoneal de líquido cefalorraquídeo (LCR). Se trata de una lesión pseudo quística, una colección líquida que contiene LCR y que suele mostrar en su interior el extremo del catéter de derivación.

 

 

2. PATOLOGIA PERITONEAL NO TUMORAL

 

2A) PATOLOGIA RELACIONADA CON LA AFECTACIÓN DEL TEJIDO GRASO DEL SUBPERITONEO

 

El dolor abdominal es uno de los síntomas más comunes de los pacientes que acuden al servicio de urgencias. Las técnicas de imagen se realizan a menudo para excluir apendicitis o diverticulitis aguda u otras condiciones que pueden requerir intervención quirúrgica.

 

La afectación del tejido graso peritoneal es un hallazgo frecuente en imágenes abdominales. Puede causar dolor abdominal y tienen una manifestación clínica que imita a la de abdomen agudo, o puede ser asintomática y acompañar a otros procesos fisiopatológicos.

 

Apendangitis epiploicaFig. 27

 

Los apéndices epiploicos son pequeñas prolongaciones que sobresalen del peritoneo visceral. Contienen grasa y pequeños vasos sanguíneos y surgen de la serosa superficial adyacente a la tenia coli en todo el colon, siendo más abundantes en el colon izquierdo y ciego. Un apéndice epiploico puede someterse a torsión o a la oclusión de su vaso central, lo que produce inflamación y, eventualmente, infarto isquémico.

Los pacientes suelen presentar dolor abdominal que se correlaciona con la localización. Aunque su clínica puede imitar la de la apendicitis aguda los hallazgos de laboratorio suelen ser normales y el curso de apendicitis epiploica es generalmente autolimitado, con resolución espontánea.


Hallazgos radiológicos:

  • Área pequeña y ovalada de atenuación grasa rodeada por un anillo de tejido blando que representa el peritoneo visceral inflamado adyacente, por lo general anterior o anterolateral al colon. En la ecografía la apendangitis epiploica aparece como una masa ecogénica, no compresible, con un anillo hipoecoico.

  • Cambios inflamatorios limitados a la grasa adyacente.

  • Puede observarse un punto central hiperdenso, hallazgo que representa una vena trombosada o hemorragia interna.

  • No suele haber hallazgos asociados como engrosamiento de la pared del colon.

  • El apéndice epiploico puede aparece como una masa libre y móvil en la cavidad abdominal. La apendangitis epiploica crónica se manifiesta como imagen ovalada calcificada. 

Infarto omental  Fig. 27

 

El infarto omental es raro, debido a la presencia de abundante colateralidad de los vasos que nutren el omento. Sin embargo, el borde libre lateral derecho del epiplón tiene un suministro de sangre más tenue que el resto del epiplón (dolor en FID), si bien puede producirse en otras localizaciones. Suele ser resultado de un compromiso vascular por estados que producen aporte reducido arterial o venoso. También puede ser secundario a una lesión traumática, a inflamación del epiplón o a torsión del apéndice (visualización de remolino de vasos dentro del epiplon).

 

Hallazgos radiológicos:

  • Masa , en ocasiones de hasta 5 cm, grasa, encapsulada, con cambios inflamatorios en el tejido graso adyacente a colon ascendente.

  • No suele haber afectación del colon, aunque puede tener engrosamiento parietal resultado de la extensión directa de la inflamación.

  • El infarto omental puede infectarse y simular una masa o evolucionar hacia un absceso.

Necrosis grasa encapsulada

 

Normalmente secundaria a evento traumático o isquémico que causa la degeneración grasa; a su vez el tejido graso necrótico se organiza dentro de una cápsula fibrosa fina o gruesa que realza con contraste i.v.

Su aspecto de imagen puede ser complejo, con leve efecto de masa sobre las estructuras adyacentes. Suele ser necesario el diagnostico diferencial con liposarcoma, sin embargo, a diferencia del liposarcoma la grasa con necrosis no invade órganos adyacentes y tiende a reducirse con el tiempo. La historia clínica es a menudo fundamental para distinguir entre las dos entidades porque los pacientes con necrosis grasa encapsulada por lo general tienen una historia de traumatismo o cirugía previa.

 

Saponificación grasa  Fig. 28

 

Los episodios de pancreatitis pueden producir necrosis grasa mesentérica y retroperitoneal, secundaria a la liberación de enzimas lipolíticas y activación de macrófagos y diversos mediadores inflamatorios por el tejido graso dañado.

Estos nódulos pueden presentar efecto de masa y realce tardío tras la administración de contraste, posiblemente por la lenta difusión de material de contraste a través de pequeños capilares en el tejido de granulación. La evidencia clínica o por imagen de episodios previos de pancreatitis pueden ser necesaria para distinguir la necrosis grasa nodular de carcinomatosis peritoneal.

 

 

2B) PATOLOGÍA INFLAMATORIA DEL MESENTERIO.

 

La afectación inflamatoria del mesenterio puede estar causa por una afección primaria del mismo o puede ser secundaria a un proceso patológico de un órgano abdominopélvico. Enfermedades intestinales tales como la isquemia, enfermedad de Crohn, enteritis, diverticulitis o apendicitis a menudo producen cambios secundarios en el mesenterio.

La caracterización de las alteraciones mesentéricas es importante ya que estos hallazgos pueden orientar al origen de la patología.

 

Enfermedad de Crohn  Fig. 29

 

Es importante valorar los hallazgos mesentéricos, presentes en el 89% de los pacientes, incluyendo proliferación fibro lipídica, hipervascularidad, adenopatías, y abscesos. En el contexto de una enfermedad aguda activa el aumento de la proliferación y vascularización en el mesenterio ileal pueden producir el aspecto típico del signo del peine, con alargamiento y separación de los vasos rectos.

 

Paniculitis mesentérica  Fig. 30

 

La paniculitis mesentérica es el estadio inicial de la mesenteritis esclerosante, una afectación del mesenterio que comprende una serie de procesos inflamatorios subagudos y crónicos. Las imágenes radiológicas permiten diferenciar el predominio del componente patológico: inflamación, necrosis grasa o fibrosis. En consecuencia, el proceso puede ser etiquetado de:

  • Paniculitis mesentérica : la inflamación aguda y/o necrosis es mayor a la fibrosis.

  • Lipodistrofia mesentérica: la necrosis grasa predomina sobre la inflamación o fibrosis.

  • Mesenteritis retráctil fibrosa: la fibrosis y retracción predominan sobre la inflamación o necrosis.

El hallazgo más frecuente y, en muchos casos incidental, es la afectación inflamatoria, la paniculitis mesentérica, siendo impredecible y además rara su evolución hacia el resto de estadios. Se caracteriza por infiltración mesentérica difusa a menudo con márgenes no bien definidos y preservación relativa de la grasa perivascular. Existe un aumento de la atenuación mesentérica con presencia de pequeños nódulos linfáticos en el área afectada.

El diagnóstico diferencial debe realizarse con otras entidades como el linfoma mesentérico, tumor carcinoide, o incluso el edema mesentérico que infiltra el tejido graso y aumenta su atenuación. En estos casos el respeto del tejido graso peri vascular (grasa no afectada) orienta hacia la existencia de paniculitis mesentérica.

 

 

2C) PATOLOGÍA INFECCIOSA DEL PERITONEO

 

Peritonitis  Fig. 31

 

La peritonitis se define como la inflamación del peritoneo, pudiendo ser focal o difusa. Puede ocurrir como resultado de causas infecciosas o no infecciosas.

  • Infecciosa: incluye bacterias (también tuberculosis), virus, hongos, y las infecciones parasitarias, siendo la mayoría de los casos secundarias a afecciones que implican a órganos intra abdominales (incluyendo procesos tan variados como necrosis del intestino secundaria a isquemia, perforación de una víscera hueca, procesos inflamatorios como la apendicitis, enfermedad de Crohn, colitis o diverticulitis).

  • No infecciosa, como la química, granulomatosa (secundaria a cuerpo extraño) o peritonitis esclerosante asociada a diálisis ambulatoria peritoneal continua.

Hallazgos radiológicos:

  • Ascitis, normalmente de distribución libre con características ecográficas sugerentes de exudado.

  • Aumento de la atenuación de grasa mesentérica e ingurgitación de vasos mesentéricos.

  • Engrosamiento focal o difuso del peritoneo y realce del mismo tras administración de contraste i.v.

  • Colecciones organizadas asociadas.

  • Íleo paralítico secundario a los cambios inflamatorios en vecindad.

  • Concomitancia de proceso inflamatorio intra abdominal.

 

Peritonitis tuberculosa  Fig. 32

 

La peritonitis tuberculosa merece una mención especial por el resurgimiento que se ha observado en los países occidentales.

Entre todos los pacientes con tuberculosis, la propagación extra pulmonar se produce en aproximadamente el 10%-15%, siendo la peritonitis una de las manifestaciones extra pulmonares más comunes y se cree que surge en la mayoría de los casos por reactivación de tuberculosis latente en el peritoneo. Otras posibles rutas de infección incluyen la diseminación linfohematógena y la propagación directa desde la serosa de un órgano afecto (tracto gastrointestinal o las trompas de Falopio).

La peritonitis tuberculosa pueden imitar muchos procesos de la enfermedad, por lo tanto es necesario un alto índice de sospecha, especialmente en los grupos de alto riesgo.

 

Hay tres tipos de peritonitis tuberculosa.

  • Variante húmeda , donde predomina gran cantidad de ascitis de distribución libre o tabicada.

  • Variante seca: asocia engrosamiento mesentérico, nódulos caseosos y adenopatías.

  • Variante fibrótica, con una masa que engloba epiplon, mesenterio y las asas intestinales afectadas que se encuentran rígidas. Presencia de adenopatías y ascitis en algunas ocasiones.

Aunque ninguna de las características que podemos encontrar son patognomónicas (de ahí la importancia de la correlación clínica), se puede observar:

  • Ascitis: muy frecuente (60 % -100 % de casos ) y puede ser libre o loculada . En muchas ocasiones contiene finos septos en el estudio ecográfico o partículas móviles que corresponden a fibrina. En el estudio de TC presenta una alta densidad (20-45UH) por su alto contenido proteico.

  • Engrosamiento nodular peritoneal, omental o mesentérico, en muchos casos parcheado. Suele existir una apariencia heterogénea con realce marcado.

  • Adenopatías, solitarias o formando conglomerados, en territorio mesentérico, periportal , peripancreático y retroperitoneal. La necrosis caseosa puede dar lugar a adenopatías con centro hipodenso o hipoecoico y con un realce marcado periférico, si bien este hallazgo puede ser similar en adenopatías metastásicas con necrosis central. También es frecuente encontrar adenopatías calcificadas.

  • Hallazgos sugerentes de tuberculosis en otras regiones intra abdominales (engrosamiento de pared intestinal, granulomas calcificados hepáticos o esplénicos,calcificaciones suprarrenales).  

 

Abscesos

 

La presencia de colecciones abscesificadas suele estar relacionada con la presencia de afectación concomitante en los órganos abdominales o secundaria a procedimientos quirúrgicos sobre la cavidad abdominal. De este modo es frecuente observar abscesos secundarios a apendicitis, diverticulitis, perforación de víscera hueca, enfermedad de Crohn o secundarios a una cirugía previa. En el caso de la peritonitis, las colecciones tienden a organizarse en los espacios y recesos donde existe acumulación de líquido peritoneal.

 

 

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