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SERAM 2014 / S-0804
Diagnóstico por imagen del antebrazo 
Congress: SERAM 2014
Poster No.: S-0804
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Oedema, Cuerpos extraños, Caracterización de tejidos, Secuencias de imagen, Procedimiento diagnóstico, Agente de contraste-intravenoso, Ultrasonidos, TC, RM, Tejidos blandos / Piel, Músculoesquelético tejidos blandos, Músculoesquelético hueso
Authors: A. Bartolome Villar, T. Pirogova, M. J. Bartolome Villar; Madrid/ES
DOI:10.1594/seram2014/S-0804

Revisión del tema

RECUERDO ANATOMICO:

El antebrazo es una región anatómica con la que los radiólogos estamos poco familiarizados.

Es importante recordar la importancia de las estructuras estabilizadoras fundamentales del antebrazo, que son:

La cabeza radial es el estabilizador primario. A nivel del codo la carga que se transmite hacia la muñeca, se reparte en un 40% en la articulación radiocapitelar y el 60%, en la articulación ulnohumeral (1).

La fractura de la cabeza radial es frecuente, representa casi 1/3 de las fracturas del codo, y aunque normalmente no origina problemas, cuando es conminuta puede requerir su extirpación, siendo necesaria la colocación de una prótesis para evitar complicaciones ulteriores.

La membrana interósea, que se origina proximalmente en el radio y se inserta más distalmente en el cúbito, reparte la carga entre cúbito y radio, actuando como una membrana y un ligamento y distribuye la carga hacia el radio, de tal forma que en la muñeca el cúbito transmite el 20% de la carga, mientras que el radio el 80%.

La porción membranosa es delgada y se localiza en el tercio proximal y distal del antebrazo, mientras que la porción central es una banda ancha y proporciona la mayor fuerza a dicha estructura. Algunos la comparan con el ligamento cruzado anterior (2).

Por último, el complejo fibrocartílago triangular es una estructura tridimensional, cuya finalidad es distribuir las fuerzas hacia la articulación ulnocarpal.

Consta de dos partes, una proximal, llamada complejo fibrocartílago triangular (CFCT), que consta de menisco o disco articular con inserciones a la parte dorsal y volar del radio y a la estiloides cubital, también comprende los ligamentos radiocubital dorsal y volar y una parte distal con el ligamento ulnocarpal, que tiene expansiones al hueso semilunar y al piramidal, estabilizando la articulación ulnocarpal distal. Comprende también el menisco homólogo, el ligamento cubital lateral propiamente dicho y la vaina del extensor carpi ulnaris (3).

La importancia de todo esto estriba en que la lesión de alguna de estas estructuras puede originar una inestabilidad radiocubital proximal o una inestabilidad radiocubital distal o incluso a la larga una inestabilidad longitudinal del antebrazo que es mucho más grave e importante desde el punto de vista traumatológico, ya que requiere diferentes intervenciones quirúrgicas para solventar el problema.

FIGURA 1: Corte anatómico

 

TECNICAS DE IMAGEN:

La radiología simple ya digitalizada en prácticamente todos los servicios de diagnóstico por imagen, juega un papel fundamental en el diagnóstico de:

- Fracturas: tanto en fase inicial como en estudios evolutivos de control.

- Luxaciones.

- Valoración de la colocación de los elementos de osteosíntesis, así como de las posibles roturas.

- Valoración de las prótesis, de su situación y de los focos de osteolísis.

 

Recordamos fracturas importantes del antebrazo:

-- Fractura de Monteggia:

     - Fractura proximal del cúbito.

     - Luxación o fractura radial proximal (FIGURA 2)

 

Existen varios tipos:

  TIPO I: Fractura de tercio medio o superior de cúbito con luxación anterior de cabeza radial.

  TIPO II: Fractura de tercio medio o superior de cúbito con luxación posterior de cabeza radial.

   TIPO III: Fractura cubital, distal a coronoides, con luxación lateral a cabeza radial.

   TIPO IV: Fractura de tercio medio o superior de cúbito y luxación anterior de radio con fractura de tercio superior de radio por debajo de tuberosidad bicipital.

 

-- Fracturas diafisarias de radio y cúbito (FIGURA 3)

-- Fractura de Galeazzi:

     - Fractura de radio distal

     - Luxación de articulación radiocubital (FIGURA 4)

-- Fractura de Essex Lopresti:

      - Fractura conminuta de cabeza radial.

      - Rotura de membrana interósea.

      - Luxación radiocubital distal (FIGURA 5)

 

Las indicaciones del CT:

- Casos con dudas sobre la existencia de fracturas no bien visualizadas en las placas simples, normalmente por superposición de estructuras, tan frecuente en casos de fracturas del codo proximal, donde la identificación de las fracturas de coronoides o del radio queda mucha veces enmascaradas.

- Para valorar la alineación de los diferentes fragmentos de fractura o sus desplazamientos o el grado de escalón intraarticular.

- Cuando no sabemos si existe suficiente puente óseo y, por tanto, consolidación.

- Para identificar posibles complicaciones en la evolución de las fracturas: pseudoartrosis, retardos de consolidación y asimilación de los injertos.

- Para localización de los tornillos de osteosíntesis en interlíneas articulares o contactando con estructuras tendinosas o ligamentosas, tan frecuentes en las placas de osteosíntesis radiales y cubitales.

- Para descartar la existencia de cuerpos libres.

- Diagnosticar refracturas.

- Para el estudio de las prótesis y del hueso adyacente permitiendo identificar los focos de osteolísis y, por tanto, la infección o el aflojamiento, de forma bastante precoz (FIGURA 6).

 

La ecografía la utilizamos para:

- El estudio de ligamentos y tendones superficiales.

- Descartar la existencia de cuerpos extraños.

- Ante la aparición de cualquier bultoma-masa, ya que nos permite una gran aproximación diagnóstica en la mayoría de estos casos.

- También podemos valorar la impronta de los tornillos normalmente de las placas de fijación interna sobre tendones, causando su ruptura o compromiso durante la realización del estudio dinámico.

- Posibilidad de estudio comparativo con contralateral sano.

- Valoración de membrana interósea (FIGURA 7).

- Estudio de nervios del antebrazo comparando con contralateral y en dinámico (FIGURA 8).

- Una de las indicaciones más importantes es la posibilidad de realizar punción ecogiada de colecciones, hematomas o masas, bien para su estudio bacteriológico como para estudio citológico.

 

Las indicaciones de la RM:

- Para descartar fracturas que pudieran haber pasado desapercibidas o fracturas trabeculares, que son fracturas ocultas, no diagnosticadas en la placa simple ni en el CT.

- Aquellos casos en los que se sospechan complicaciones óseas como las complicaciones infecciosas, tanto las derivadas de la osteosíntesis como las secundarias a heridas, que originen bien abcesos en partes blandas (FIGURA 9) u osteomielitis  consiguiendo buena identificación de los focos de osteítis intramedular (FIGURA 10).

- Para una mejor valoración de los diferentes ligamentos, tan importantes en la estabilidad del codo, como son los ligamentos colaterales y el gran estabilizador lateral: ligamento colateral cubital lateral, que sólo podemos identificar con esta técnica y que se inserta en la parte inferior del ligamento colateral radial (FIGURA 11).

- También es importante valorar las inserciones tendinosas y, en concreto, del tendón distal del bíceps, en su inserción radial, donde, a veces, el estudio ecográfico plantea dudas acerca de si se trata de una rotura parcial o completa y es crucial para el traumatólogo, ya que el último caso, implica, normalmente, cirugía(FIGURA 12).

- En general, para el estudio de partes blandas, ya que facilita la correcta visualización de paquetes musculares y fascias intermusculares y, sobre todo, de estructuras nerviosas, en donde podemos encontrar signos directos de lesión.

   - Aumento de tamaño.

   - Aumento de señal en T2.

   - Pérdida de fasciculaciones.

   - Desplazamientos y angulaciones.

   - Fibrosis perineural

O signos indirectos de lesión (4,5):

   - Edema por denervación, que aparece a las 24-48 horas.

   - Atrofia muscular, que aparece en 1 ó 2 meses (6); mientras que el EMG, tarda 2-3 semanas en darnos el diagnóstico de lesión (FIGURA 13).

    - Es importante diagnosticar las lesiones del nervio interóseo posterior, que es la rama profunda del nervio radial, cuando en el antebrazo proximal se divide en rama superficial sensorial y profunda motora, al pasar entre la cabeza superficial y profunda del músculo supinador, en la arcada de Froshe, en su camino hacia la parte posterior del antebrazo, ya que es causa de lesión que puede pasar desapercibida y, a veces, acompaña a epicondilitis de larga evolución y se piensa poco en ella (7) (FIGURA 14).

    - Por supuesto, facilita el estudio de la membrana interósea en sus diferentes segmentos. Hay que tener en cuenta que la rotura debe considerarse siempre y cuando midamos al menos 2 cm de solución de continuidad, ya que es frecuente que veamos su hiposeñal lineal normal adelgazada en su inserciones o incluso ausente en ciertos puntos (8,9) (FIGURA 15).

     La mayor parte de las roturas de la membrana interósea se producen en el lado cubital, esta estructura podemos estudiarla con ecografía o RM (8).

    - Por último para la valoración de las estructuras intraarticulares ya que es el único medio de imagen que puede realizarla.

 

Las resonancias de alto campo ya permiten la realización de estudios de RMNeurografía, identificando con gran precisión los nervios periféricos y su trayecto, mediante secuencias de Difusión.

La ArtroRM, a nivel del codo, se utiliza, fundamentalmente, para el estudio de plicas, y a nivel del carpo, para el estudio del Complejo Fibrocartílago Triangular y/o ciertas estructuras ligamentosas (FIGURA 16).

 

Existen grandes CONTROVERSIAS en cuando a la realización de ArtroRM en carpo (10), ya que, en las numerosas publicaciones existentes, se ha visto que no cambia mucho ni la sensibilidad ni la especificidad en el diagnóstico realizado con estudios basales, tanto en la rotura del ligamento triangular, como en la rotura de los diferentes ligamentos carpianos, sobre todo interóseos.

La existencia de comunicaciones fisiológicas entre los diferentes compartimentos plantea dudas acerca de que las roturas ligamentosas sean la causa del dolor que refieren estos pacientes, ya que en algunos casos  donde  se identificaban esas comunicaciones, no existía sintomatología dolorosa,y por tanto nos mostraban falsos positivos.

Además de todo esto, en muchas ocasiones, es necesario realizar hasta tres punciones en los diferentes compartimentos, lo que agrava el cuadro doloroso y aumento el riesgo de infección.

Con el alto campo la identificación de éstas estructuras ha mejorado tanto que uno se plantea hasta que punto debemos ser agresivos sin que existan claras  indicaciónes que estén bien demostradas y avaladas por la literatura. 

 

 

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