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SERAM 2014 / S-0308
Certificado de Mérito
La cardioTC en la endocarditis infecciosa
Congress: SERAM 2014
Poster No.: S-0308
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Prótesis, Infección, Educación, TC, RM, Cardio
Authors: A. Gandiaga Mandiola 1, I. Arrieta Artieda2, M. Lázaro Serrano1, J. M. Peña Sarnago3, R. Ituarte Uriarte2, M. Carreras Aja1; 1Bilbao/ES, 2Barakaldo/ES, 3Baracaldo/ES
DOI:10.1594/seram2014/S-0308

Revisión del tema

 

 

ž     Definición:

     La endocarditis infecciosa es una inflamación de la superficie del endocardio con  presencia de microorganismos en la lesión.

     Las válvulas cardiacas son las estructuras más frecuentemente afectadas, con afectación de la válvula aórtica hasta en un 50% de los casos, seguida de la válvula mitral.

 

 

ž     Epidemiología:

      Es una enfermedad poco frecuente. Sin embargo, ni la incidencia ni la mortalidad de la enfermedad han disminuido en los últimos 30 años. A pesar de los importantes avances conseguidos tanto en el diagnostico como en los procedimientos terapéuticos, este enfermedad aún acarrea un mal pronóstico y elevada morbimortalidad.

      La  mortalidad es de entorno al 26% en los pacientes con endocarditis infecciosa (EI) no complicada. Sin embargo,  en pacientes con complicaciones perianulares o  insuficiencia cardíaca secundaria a EI, la mortalidad alcanza el 80%.

      El perfil epidemiológico ha cambiado considerablemente en los últimos años, sobre todo en los países industrializados: antes la enfermedad afectaba sobre todo a adultos jóvenes con afectación valvular reumática; ahora afecta más a pacientes mayores con válvulas degeneradas o protésicas.         

      Es más frecuente en varones de entre 70 y 80 años.          

 

 

ž     Factores predisponentes:  Fig. 1

  • Dispositivos intracavitarios: Válvulas protésicas, desfibriladores y marcapasos
  • Enfermedad degenerativa o reumática  de las válvulas (vv)
  • Abuso de drogas IV
  • Inmunodeficiencias

      Hoy en día los mayores factores de riesgo se consideran las válvulas protésicas, los dispositivos intracavitarios y la enfermedad degenerativa valvular. El creciente empleo de dispositivos intracavitarios junto con el envejecimiento de la población,  explica que a pesar de los avances diagnósticos y terapéuticos la incidencia de la enfermedad no haya disminuido a lo largo de los años .

 

 

ž     Etiología:

  • Infección bacteriana (la más frecuente):

              - 80% Staphylococcus aureus y Streptococcus

             - Grupo HACEK (Haemophilus, actinobacillus, cardiobacterium, eikenella y kingella): se caracterizan por formar grandes vegetaciones de más de 1cm que condicionan insuficiencia cardiaca congestiva y embolismos en grandes vasos. Hemocultivos frecuentemente negativos.

              - Mycobacterium tuberculosis (muy raro)

  • Infección fúngica:

             - Candida o aspegillus  (válvulas protésicas e imnunodeficientes).

 

 

—        Diagnóstico:

      El diagnóstico de la endocarditis infecciosa sigue siendo un desafío, ya que puede presentar una clínica muy variada: Puede cursar como una infección aguda rápidamente progresiva o bien como una enfermedad crónica con febrícula y sin síntomas específicos.

      El síntoma más común es la fiebre, y se debe sospechar la presencia de una endocarditis infecciosa si está asociada a material protésico intracardiaco, eventos embólicos, síntomas neurológicos focales, abscesos periféricos... Fig. 2

 

      Para el diagnóstico de endocarditis infecciosa se emplean los criterios de Duke, basados en resultados clínicos, ecocardiográficos y  microbiológicos, con un sensibilidad del 80%:

 

ž     Criterios modificados de DUKE:

 

MAYORES :

  • Ecocardiografía positiva (lesiones valvulares o regurgitación)
  • Cultivo positivo con microorganismos típicos

MENORES :

  • Fiebre >38ºC
  • Fenómenos inmunológicos (nódulos de Osler, factores reumatoides….)
  • Fenómenos vasculares (embolismos, hemorragia intracraneal, émbolos sépticos pulmonares…)
  • Predisposición (patología valvular, marcapasos, desfibrilador, ADVP….)

Diagnóstico definitivo con:

  • 2 mayores  o  1mayor+3menores
  • Anatomía patológica o bacterio de lesión valvular

Posible endocarditis infecciosa con:

  • 1mayor+1menor  o 3menores

 

ž     Ecocardiografía: Fig. 3 

   Es la técnica de imagen de elección tanto en el diagnóstico como en el seguimiento de la endocarditis  infecciosa por su bajo coste y extensa disponibilidad.

   En los casos en los que la ecografía transtorácica (ETT)  esté muy limitada (poca resolución espacial en obesos, enfisema...), en los pacientes con válvulas protésicas, con alta sospecha de afectación perivalvular  o bien el aquellos pacientes en los que la ETT sea negativa con alta sospecha clínica, se recomienda la realización de  una ecografía transesofágica (ETE).

     

 

ž     Tratamiento:

   El tratamiento de elección de la EI es el tratamiento antibiótico. Sin embargo, a menudo requieren tratamiento quirúrgico, consistente en eliminación total del tejido infectado y reconstrucción morfológica con:  reparación de valvas con parche, sustitución valvular o reconstrucción perivalvular con parche autólogo o pericardio ovino.

 

Indicaciones del tratamiento quirúrgico:

  • Fallo cardiaco severo
  • Embolismos sépticos periféricos
  • Persistencia de infección a pesar de tratamiento antibiótico
  • Vegetación mayor de 1cm
  • Pseudoaneurismas

 

 

ž     LA CARDIO TC  EN LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA:

 

   Es la técnica de elección para la planificación quirúrgica en pacientes con endocarditis infecciosa por su mayor sensibildad y especificidad  en el estudio del tejido perivalvular, lo cual  permite una mejor valoración en los pacientes con pseudoaneurismas y abscesos perivalvulares secundarios a endocarditis infecciosa.

 

   Por otro lado, la cardioTC  permite valorar el parémquima pulmonar Fig. 4   y, al mismo tiempo, una valoración prequirúrgica de las arterias coronarias Fig. 5, evitando así la realización de cateterismos coronarios, poco recomendables en estos pacientes por el riesgo de suelta de émbolos sépticos como consecuencia de la manipulación.

 

   Para la valoración de la endocarditis infecciosa mediante cardioTC, en nuestro hospital  realizamos un estudio retrospectivo con sincronización ECG tras introducir 90ml de contraste yodado (400 mg/ml) a 4ml/sg.

 

   El empleo de un protocolo retrospectivo permite realizar reconstrucciones de los ejes cardiacos Fig. 6 y planos valvulares Fig. 7 en cualquier fase del ciclo cardiaco. Podemos estudiar así la morfología de las valvas y realizar estudios de planimetría con cuantificación del área de apertura valvular Fig. 8 . Mediante el cine podremos valorar la motilidad de las valvas y las vegetaciones a lo largo de todo el ciclo cardiaco (vídeos Fig. 9 Fig. 10) .

 

   En los pacientes operados  realizamos antes un cardioTC sin contraste con sincronización ECG prospectiva para evitar confundir las prótesis y el material de sutura con pseudoaneurismas en el estudio con contraste yodado.

 

   Para reducir la dosis en la medida de lo posible empleamos el ASIR y la modulación automática de dosis.

 

 

ž     HALLAGOS EN LA CARDIO TC EN LA

ENDOCARDITIS INFECCIOSA:

 

1- Vegetaciones:

 

   La cardioTC presenta una sendibilidad del 97% y una especificidad del 88% en la detección de vegetaciones.

 

   Se presentan como masas hipodensas pequeñas,  redondas o irregulares, adheridas al endocardio, generalmente a las válvulas.

En las válvulas nativas y las prótesis biológicas se sitúan en el borde libre de las válvas (Fig. 11 y video Fig. 12) , mientras que en las válvulas mecánicas la localización más frecuente es entorno a la sutura del anillo valvular Fig. 13 . Esto hace que en las vv mecánicas sea más frecuente la extensión perivalvular de la endocarditis con formación de abscesos y pseudoaneurismas. 

 

  Típicamente afectan al lado de baja presión  de los jet turbulentos: el lado atrial de las vv  mitral y tricuspídea y  ventricular en las vv pulmonar y aórtica.

     

Factores a tener en cuenta en la valoración de las vegetaciones por su valor predictivo:

  • Número de vegetaciones
  • Tamaño: las vegetaciones grandes (>10mm) triplican el riesgo de fenómenos embólicos
  • Motilidad: las vegetaciones más móviles tienen más riesgo de embolismo
  • Extensión a una o más valvas
  • Extensión a estructuras extravalvulares: empeora mucho el pronóstico
  • Consistencia y grado de calcifcación
  • Localización: La afectación de la vv aórtica tiene una mayor mortalidad que la afectación mitral por ser más resistente al tratamiento antibiótico. Requiere con más frecuencia tratamiento quirúrgico. Sin embargo, la afectación de la vv mitral se relaciona con un mayor número de fenómenos embolígenos.

 

   Es imprescindible tener en cuenta la correlación clínico-radiológica, ya que existen muchas lesiones muy similares a  las vegetaciones en la cardioTC Fig. 14 :

  • Panus
  • Trombos
  • Vegetaciones estériles:LES (Endocarditis de Libman-Sacks), Patología maligna (melanoma, ADC renal).
  • Septicemia aguda.
  • VV mixomatosas
  • Rotura de cuerdas tendinosas
  • Tumores cardiacos benignos
  • Engrosamiento degenerativo de vv nativas o bioprotésicas

 

2-Absceso:

 

   Es una complicación muy seria de la endocarditis infecciosa que requiere tratamiento quirúrgico.

 

   Puede presentarse en el tejido perivalvular, en el miocardio o en el epicardio:lo más frecuente es que afecte al tejido perianular y sobre todo rodeando a la raíz aórtica.

 

   En la cardioTC se debe sospechar la presencia de un absceso si se objetiva un importante engrosamiento del tejido que rodea a la raíz aórtica Fig. 15 . En  ocasiones pueden evidenciarse burbujas aéreas Fig. 16  y  Fig. 17  .

 

   El patrón de extensión es un factor predictivo: un absceso perivalvular originado en la vv aórtica puede extenderse al tabique interventricular, al tracto de salida del ventrículo derecho, al tabique inteauricular o a la valva mitral anterior.

 

3-Pseudoaneurisma:

 

   Se define como una cavidad que se rellena de contraste porque comunica con las cavidades cardiacas o la raíz aórtica Fig. 18 .

 

   La presencia de abscesos o pseudoaneurismas empeora de forma significativa el pronóstico del paciente por lo que requieren tratamiento quirúrgico.Suponen una resistencia al tratamiento antibiótico, la presencia de arritmias y bloqueos y un mayor porcentaje de dehiscencias valvulares que condicionan insuficiencia cardiaca congestiva.

 

   Aspectos a tener en cuenta para la planificación quirúrfgica:

  • Su relación con respecto a las válvulas, la raíz aórtica o las arterias coronarias
  • La afectación del trígono fibroso intervalvular  aorto-mitral: supone una disrupción de la continuidad aortomitral y la presencia de un anillo fibroso frágil para reimplantar la válvula Fig. 19  y Fig. 20 
  • El tamaño del pseudoaneurisma y su cuello
  • La presencia de complicaciones como abscesos o hemorragia mediastínica o pericárdfica, disección aórtica….

 

4-Dehiscencia de la vv protésica:

 

   Se produce por rotura de la línea de sutura entre la vv protésica y en anillo valvular, siendo la endocarditis infecciosa la causa más frecuente de dehiscencia. Es una complicación seria que  cursa con insuficiencia cardiaca congestiva de nueva instauración.

 

   En la cardio TC se manifiesta como una separación entre la prótesis y el anillo valvular que permite ver una columna de contraste paravalvular que comunica el ventrículo izquierdo con la raíz aórtica Fig. 21 .

 

   Las reconstrucciones multiplanares en  cine nos permitirán objetivar un bamboleo de la vv protésica con una excursión  de más de 15º en cualquier plano.

 

5-Fístulas, perforación de valvas o  rotura de músculos papilares o cuerdas tendinosas:

 

  Salvo que sean de gran tamaño, la cardioTC tiene limitaciones en este aspecto. Se detectan mejor por ecografía transesofágica porque  la ETE permite valorar mejor los yet y las turbulencias que se producen por las fístulas y las perforaciones de valvas.

 

7-Arterias coronarias:

 

   La cardio TC  permite descartar estenosis significativas de las arterias coronarias antes de la cirugía y valorar la relación anatómica  de los abscesos y pseudoaneurismas con respecto a las arterias coronarias.Se evita así la realización de cateterismos que corren el riesgo de desencadenar fenómenos ateroembólicos por manipulación en pacientes con vegetaciones.

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