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SERAM 2014 / S-1128
Ablación termal con Microondas, experiencia inicial en un centro sobre 27 casos.
Congress: SERAM 2014
Poster No.: S-1128
Type: Presentación Electrónica Científica
Keywords: Sedación, Neoplasia, Metástasis, Procedimientos de ablación, Ultrasonidos, TC, Fluoroscopia, Tórax, Intervencionista no vascular, Abdomen
Authors: D. J. Carbonell Ruiz1, A. Ocete Ocete1, F. LLoret Estañ1, D. Rodríguez Sánchez1, A. Puertas Sales1, M. D. C. Martinez Bonil2; 1Murcia/ES, 2San Javier/ES
DOI:10.1594/seram2014/S-1128

Material y método

- La ablación termal con microondas es una técnica mínimamente invasiva, consistente en la ablación mediante calor para el tratamiento local de lesiones tumorales en hígado, riñón pulmón, hueso y páncreas.


- Además de presentar las ventajas de la RFA, soluciona algunos de sus inconvenientes.


- Al igual que la RFA se utiliza guía de imagen, que permite un posicionamiento óptimo y el seguimiento a tiempo real.

 

MECANISMO DE FUNCIONAMIENTO:


El principio de funcionamiento son las microondas, las cuales, son ondas electromagnéticas no ionizantes, comprendidas en un rango de frecuencias desde 900-2450 MHz (Fig 1.). (entre la radiación infrarroja y las ondas de radio). Esta radiación electromagnética posee carga eléctrica, que oscila (se invierte) a una velocidad determinada por su frecuencia. (920 MHz oscila cambia de polaridad unas 2.000.000.000 Mill/seg).


El agua es una molécula polar, y su carga eléctrica no es simétrica (Fig.2), el hidrogeno tiene carga positiva y el oxigeno negativa, esta polaridad permite a la onda electromagnéticacambiar la orientación de la molécula de agua, según el campo sea positivo o negativo (Fig.3).


La energía cinética generada por el cambio alternante de orientación de la molécula de agua genera calor. La temperatura esta relacionada con la parte de la energía interna de un sistema termodinámico conocida como energía cinética, que es la energía asociada a los movimientos de las partículas del sistema.

 

 

BREVE RESUMEN DE LA RADIOFRECUENCIA:


La radiofrecuencia emplea corriente eléctrica alterna (10-200 W).
Su mecanismo de acción consiste en un electrodo, que transmite corriente a los tejidos circundantes produciendo calor resistivo, esto genera una agitación iónica, con el consiguiente aumento de la temperatura y necrosis coagulativa.


- El paciente entra a formar parte de un circuito cerrado, mediante las tomas de tierra y para disipar calor.


- La temperatura generada es directamente proporcional a la densidad de la corriente e inversamente a la distancia al electrodo.


- La transmisión del calor es por difusión pasiva, alcanzando el máximo calor en la proximidad al electrodo.


- Se ve afectada por el efecto de refrigeración de vasos y vías aéreas, así como por la impedancia de los tejidos circundantes, y la carbonización, este fenomeno viene dado por el efecto circulante de los vasos y vías aéreas, que disipa el calor generado, lo cual puede suponer un problema impidiendo alcanzar la temperatura necesaria en algunas partes del tumor. La cabonización consiste en la generación de material carbonizado adyacente al electrodo, este material no transmite de forma correcta la corriente electrica ni el calor, lo que impide alzanzar la temperatura crítica durante el tiempo suficiente para conseguir la ablación de la lesión.

 

PORQUE ES MEJOR LA MICROONDA QUE LA RADIOFRECUENCIA:

 

- Mantenimiento de temperaturas constantes, en toda el area a tratar (Fig. 4 y 5).
- Mayores tamaños tumorales, dado que el area viene delimitada por la onda generada, no por la capacidad del tejido de transmitir el calor. 
- Tiempos más cortos de ablación, no es necesario "esperar" a que se genere calor en los bordes del tumor. 
- Posibilidad de múltiples antenas al mismo tiempo.
- Menor dolor periprocedimiento, se piensa que es por la ausencia de corriente eléctrica como en la radiofrecuencia, la cual estimularia las terminaciones nerviosas libres, provocando dolor post-procedimiento.
-Mejor difusión de calor en lesiones quísticas, al actuar directamente sobre la molécula de agua. 
- Mejor definición del tamaño de ablación y delimitación de bordes, el area de tratamiento es activa y bien delimitada, independientemente del tipo de tejido, en la radiofrecuencia el area varía dependiendo del tejido, su impedancia, resistencia térmica, vascularización, y orientación del circuito electrico. 
- Escasa alteración por “heat sink effect”, no hay distorsión de ablación adyacente a grandes vasos.
- No se afecta por la escasa conductividad eléctrica del parénquima pulmonar.
- No se afecta por la impedancia propia del tejido o resultante de la carbonización (no existe en la MWA).
- Es posible su aplicación en lesiones adyacentes a grandes vasos o vías aéreas, sin riesgo de daño vascular.



MATERIAL:

 

- Durante un periodo de 14 meses (octubre 2012- diciembre 2013).

- 35 pacientes con lesiones tumorales primarias y metastásicas no quirúrgicas (total de 42 tratamientos). 

- Localización ósea, pulmonar, suprarrenal, hepática y renal.

-Arco vascular Siemens Artis Zee techo. Global Siemens HeadquartersSiemens, AG Wittelsbacherplatz 2 80333 Muenchen, Germany, provisto de ecografía y TC.

- Campo vascular esteril.

- Sedación anestesica por parte de anestesista.

- Aguja microondas MedWaves®, de 1 cm, 2,4 cm, 3 cm y 4cm. Con longitudes de 15 y 20 cm. grosor de 16 G y 14 G (Fig.6).

- Generador MedWaves Avecure™.

 

CRITERIOS DE SELECCIÓN:

 

- Pacientes seleccionados por un comité multidisciplinar.
- Pacientes no quirúrgicos.

- Lesiones focales, con intención curativa o paliativa, con tratamiento aislado o combinado con otros tratamientos de quimio o radioterapia.

- Primarios, recidiva, metástasis.

- Criterio tamaño: Hasta 3 cm para RFA con intención curativa de la lesión (efectividad hasta 97%). Mas de 3 cm, posibilidad tumor residual (50% 3-5 cm). En la microondas existe un porcentaje de efectividad similar a la RFA en lesiones de 3 cm, pero la presenta una recidiva menor del 25% en lesiones de hasta 5 cm (4). El tamaño es un factor independiente superviviencia.
- Número: Criterio variable dependiendo de los autores, pero se establece entre 3 y 5 dependiendo de su accesibilidad y facilidad de tratamiento.

- Lesiones contacto pleural, capsular, estructuras hiliares, mediastino posterior sin invasión. Distancia mínima de 4 mm de distancia en estructuras no vasculares/no aéreas.

- Coagulación de vasos ≤ 2 mm, permeabilidad de >3 mm.

- El área de tratamiento puede incluir estructuras vasculares o aéreas siempre que no sean puncionadas de forma directa por la antena.

 

MÉTODO:

 

Durante 14 meses se realizaron 42 tratamientos en 35 pacientes de lesiones tumorales primarias o metastásicas (Fig.7).

 

El paciente se ingresa el día antes de la prueba, previamente con retirada de medicación antiagregante y acticoagulante, ayunas de 12 horas, y analítica con hemograma y coagulación.

En los pacientes con insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardiaca se realiza estudio preanestésico previo en la consulta de preanestesia.

 

El procedimiento se realiza en la sala de radiología intervencionista, bajo sedación anestésica profunda, intubación con mascarilla laríngea o intubación orotraqueal, a criterio del anestesista, para garantizar el confort del paciente y prevenir el dolor durante la intervención.

 

Los métodos de imagen utilizados para el tratamiento son la ecografía en los casos de hígado y riñón así como lesiones musculoesqueléticas superficiales, y el TC y fluoroscopia directa de forma combinada en los casos de lesiones pulmonares, óseas y suprarrenales.

 

La selección de la antena para el tratamiento se realiza en base al tamaño del tumor, y la duración del tratamiento en base al área total que queramos tratar (Fig.8 y 9).

 

Tras la localización del punto ideal de acceso a la lesión se prepara la superficie de acceso con rasurado, povidona yoyada y campo esteril (Fig.10).

Se infiltra anestesia en el punto de acceso, que ayudará a disminuir el dolor de la punción en el despertar del paciente (Fig.11).

A continuación se realiza una pequeña incisión en la piel para facilitar el acceso de la antena y se realiza la punción de la lesión directamente con la antena, buscando alujarla lo más central en la lesión y equidistante de todos los bordes, para que cuando realicemos el tratamiento consigamos abarcar todo el tumor.

Una vez posiciona la antena se aplica el tratamiento en base a la tabla de referencia proporcionada por el fabricante.

 

El generador de microondas aplica una energía determinada para conseguir mantener la temperatura por encima de los 100 grados celsius, y se desactiva o activa en función de si la temperatura sube por encima de 120 grados o baja por debajo de 90 grados. La pérdida de energía es detectada por el generador, y es denominada "reverse power", o energía de retorno. Cuando dicha energía supera el valor de 6, el generador detiene su actividad, siendo necesario en ese caso reposicionar la aguja o valorar proximidad de estructuras vasculares o aéreas que estén ocasionando la pérdida de energía.

 

 Tras la aplicación del tratamiento, es posible valorar su efectividad mediante ecografía o TC, para comprobar su toda el área ha quedado tratada.

 

Se realizaron controles evolutivos según el siguiente protocolo:

- Control a los dos días post-tratamiento.

- Al mes mediante TC con contraste.

- A los 3 meses mediante PET-TC.

- A los 6 meses mediante PET-TC si clínicamente se sospecha recidiva y mediante TC con contraste si no es el caso.

- Al año mediante TC con contraste, si durante el tiempo anterior no ha mostrado clínica o analítica compatible con recidiva, ni mediante métodos de imagen.

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