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SERAM 2014 / S-0821
Valoración mediante TC de las lesiones ováricas.
Congress: SERAM 2014
Poster No.: S-0821
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: TC, eLearning, Educación, Procedimiento diagnóstico, Neoplasia, Genital / Aparato reproductor femenino, Emergencia, Abdomen
Authors: P. Sadaba Sagredo, E. Langara Garcia-Echave, M. E. Carreter de Granda, E. Gómez Jiménez, I. Aguirre Olóriz, Z. Fernandez Temprano; Galdakao/ES
DOI:10.1594/seram2014/S-0821

Revisión del tema

La TC no forma parte de las pruebas de imagen de primera línea en el diagnóstico de las enfermedades de la pelvis femenina, no obstante a menudo nos enfrentamos a ellas como un hallazgo incidental, como estudio complementario de una lesión pélvica detectada mediante otra técnica de imagen, o en el estudio realizado a una paciente con síndrome general.

 

Ante una lesión pélvica, lo primero que tenemos que determinar es de qué órgano depende. Los TC multidetectores permiten el reconocimiento de los ovarios en prácticamente la totalidad de las pacientes.

El ovario es un órgano intraperitoneal, cuyo tamaño varía en función de la edad de la paciente. En la TC se muestran como dos estructuras ovoideas con densidad de partes blandas, habitualmente presentes una a cada lado del útero. Su posición varía en distintas mujeres, incluso en una misma mujer tienen cierta movilidad. 

En relación con los uréteres a nivel pélvico los ovarios generalmente se encuentran anteriores o anteromediales a estos, mientras que los ganglios linfáticos son laterales o posterolaterales. Entonces una masa de origen ovárico desplaza el ureter posteriormente o posterolateralmente mientras que las masas adenopáticas desplazan al ureter anterio o anteromedialmente.

La forma más sencilla de identificar los ovarios en la TC es seguimiento de las venas ováricas caudalmente desde su origen. La vena ovárica izquierda drena en la vena renal ipsilateral y es algo mayor de calibre que la contralateral, que desemboca directamente en la vena cava (Fig. 1 ).

 

 

LESIONES QUISTICAS

 

Es habitual encontrar quistes en los ovarios de mujeres tanto menopausias como postmenopáusicas. La mayoría de los quistes ováricos son quistes funcionales.

Los ovarios normales de las mujeres en edad fértil presentan pequeños folículos (Fig. 2)  y quistes foliculares de hasta 3 cm, que no precisan ser mencionados en el informe, ya que no requieren seguimiento y podrían generar ansiedad a la paciente.

 

QUISTES SIMPLES

La mayoría de los quistes simples son quistes funcionales, generalmente quistes foliculares. Son bien definidos, de pared fina y de baja atenuación. Los cistoadenomas también pueden presentarse como quistes simples, pero generalmente son de mayor tamaño y en mujeres postmenopáusicas.

La característica más útil para distinguir los quistes foliculares de las neoplasias es la presencia de proyecciones y septos nodulares en las últimas.

Las lesiones quísticas uniloculares sin componentes sólidos van a ser casi con toda seguridad benignas.

 

QUISTE DEL CUERPO LUTEO (Fig. 3)

El cuerpo lúteo puede cerrarse y rellenarse con sangre o líquido formando el quiste del cuerpo lúteo. Muestran una pared más gruesa e hipercaptante que los quistes foliculares.

 

QUISTE HEMORRAGICO (Fig. 4)

Pueden ser un quiste del cuerpo lúteo o un quiste folicular que ha sangrado.

En la TC habitualmente se observa una imagen de masa con distintas atenuaciones con mayor densidad en la parte más declive formando un nivel líquido-líquido, el llamado “efecto hematocrito”. Pueden ser indistinguibles de los endometriomas.

 

QUISTE ENDOMETRIOSICO O ENDOMETRIOMA (Fig. 5)

Es una colección hemorrágica secundaria al sangrado producido por la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina (endometriosis). En la TC la morfología de los endometriomas es inespecífica, con una atenuación variable, desde hiperdensos hasta próxima a la del agua. Pero suelen ser quistes complejos, multiloculares y pueden presentar una pared fibrosa gruesa con realce, por lo que habitualmente son fáciles de distinguir de un quiste folicular.

 

QUISTE PARAOVÁRICO (Fig. 6 )

Son lesiones quísticas adyacentes al ovario, más frecuentes en la 3ª-4ª décadas. En la mayoría de los casos constituyen un hallazgo incidental. Son quistes de aspecto redondo u ovoideo, de paredes finas, uniloculares, de contornos lisos con contenido líquido (Fig.6). Pueden complicarse: sangrando, perforándose o torciéndose.

El diagnóstico es posible demostrando el ovario ipsilateral normal próximo, pero separado el quiste.

 

 

TERATOMA

 

Incluimos al teratoma en una sección propia ya que va a ser fácilmente diferenciable.

Las masas ováricas que contienen grasa van a ser prácticamente siempre teratomas.

Los teratomas son el tumor ovárico más frecuente en las mujeres premenopáusicas. La gran mayoría van a ser teratomas quísticos maduros, y menos del 1% teratomas inmaduros.

Su tratamiento es quirúrgico dado que aunque bajo (menos del  1%), tienen riesgo de malignización o pueden complicarse (rotura, torsión,…).

Generalmente se presentan como quistes uniloculares de baja atenuación por su contenido de sebo y queratina, con un nódulo mural o nódulo de Roquitansky. Pueden presentar grasa, pelo, dientes o hueso (Fig. 7).

Los teratomas inmaduros generalmente se presentan en mujeres en las primeras décadas de la vida, suelen ser grandes, y con un claro componente sólido.

 

 

TUMORES OVARICOS

 

Los tumores ováricos se clasifican en tumores epiteliales (tumores serosos y mucinosos, carcinoma endometrioide, carcinoma de células claras y tumor de Brenner), tumores de células germinales (teratomas), tumores de los cordones sexuales-estroma (tumores del grupo fibroma-tecoma, tumor de células de las granulosa y tumores de células de Sertoli-Leydig) y tumores metastáticos.

Aunque los muchos de los tumores ováricos por TC se muestran similares, algunos tienen unas características predominantes. Es de gran importancia determinar la probabilidad de que una lesión sea benigna o maligna de cara a la premura de la actitud a tomar, y de si se decide una actitud quirúrgica, a la hora de planificar el procedimiento.

 

TUMORES EPITELIALES

 

Representan el 60% de todas las neoplasias ováricas y el 85% de todas las neoplasias malignas. Son raros en mujeres jóvenes, aumentando su incidencia con la edad (6ª y 7ª décadas de la vida). Se pueden clasificar en benignos (60%), malignos (35%) y borderline (bajo potencial maligno) (5%).

Morfológicamente los tumores epiteliales son típicamente quísticos, uniloculares o multiloculares y cuando son malignos presentan proporciones variables de tejido sólido. Formas benignas de tumores serosos y mucinosos son comunes, pero formas benignas de carcinoma endometroides son raras y todos los carcinomas de células claras son malignos.

 

Características sugestivas de benignidad: 

 - Estructura quística homogenea.

 - <4 cmde diámetro.

 - paredes finas (<3 mmde grosor).

 - unilateral.

 - ausencia de ascitis y hallazgos invasivos como enfermedad peritoneal o adenopatías.

 

Características sugestivas de tumor epitelial de bajo grado de malignidad:

 - mayor proliferación de proyecciones papilares, que realzan tras la administración de contraste,  que los citoadenomas benignos.

 - afectan a mujeres más jóvenes.

 

Los carcinomas invasivos presentan proyecciones papilares pero la apariencia grosera del tumor está determinada por el predominio del componente sólido.

 

CISTOADENOMA Y CISTOADENOCARCINOMA SEROSOS (Fig. 8 yFig. 9)

Los tumores serosos son los más frecuentes representando el 30 % de todas las neoplasias ováricas.

Entre el 50 y el 70% de los tumores serosos son benignos, el 15% son de bajo potenial de malignidad y el 25% son malignos.

El pico de incidencia de los cistoadenomas seroso es en la cuarta y quinta décadas de la vida, mientras que los cistoadenocarcinomas aparecen más frecuentemente en las mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas.

Los cistoadenomas ováricos serosos suelen ser bastante grandes en el momento del diagnóstico. Se manifiestan en la TC  como masas quísticas uni o multiloculares y con valores de atenuación bajos, de paredes y septos internos  regulares y delgados sin evidencia de vegetaciones endo ni exoquísticas. En el caso de malignidad los cistoadenocarcinomas tienden a presentarse como grandes masas quísticas multiloculares con múltiples proyecciones papilares que nacen de las paredes y de los septos, los cuales suelen ser de mayor grosor. Estos tumores  no es raro que presenten microcalcificaciones (30%).

 

CISTOADENOMA Y CISTOADENOCARCINOMA MUCINOSOS (Fig. 10 yFig. 11).

Son los segundos tumores epiteliales en frecuencia del ovario.

El 80% de todos los tumores ováricos mucinosos son cistoadenomas benignos de pared lisa. El 10%-15% son de bajo potencial de malignidad (borderline) y el 5%-10% son malignos.

Los tumores mucinosos suelen ser grandes y tienen más tendencia a ser multitabicados. Pueden mostrase más heterogéneos y su contenido puede tener uno valores de atenuación más altos.

 

CARCINOMA ENDOMETROIDE (Fig. 12 y Fig. 13 ).

Representan aproximadamente el 10 al 15% de todos los carcinomas ováricos. Son casi siempre malignos. Cerca del 15% -30% están asociados con carcinoma endometrial síncrónico o hiperplasia endometrial seguido de carcinoma de células claras.

Compromiso bilateral en el 30%-50% de los casos.

Mejor pronóstico que otras malignidades epiteliales, probablemente en relación con su diagnóstico en un estadio más precoz.

Hallazgos por TC inespecificos: gran masa quística compleja con componentes sólidos o bien masa predominantemente sólida que puede contener áreas de hemorragia o necrosis. 

Engrosamiento endometrial puede ser evidenciado en los estudios de imagen.

 

CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS (Fig. 14).

Representan el 5% de los carcinomas ováricos y siempre son malignos. La mayoría (75%) están en un estadio I.

Puede desarrollarse en paciente con endometriosis, por lo que un gran endometrioma con componentes sólidos sugiere malignidad y debe ser resecado.

Bilateral en un 20% de los pacientes.

Hallazgos de imagen incluyen gran masa quística unilocular con protrusiones sólidas, de márgenes casi siempre lisos. Estos hallazgos también podrían indicar tumor seroso de bajo grado de malignidad o cistoadenocarcinma seroso, sin embargo el diagnóstico diferencial deberá incluir el carcinoma de células claras.

 

TUMOR DE BRENNER (TUMOR DE CELULAS TRANSICIONALES)(Fig. 15)

Son tumores fibrosos raros del ovario. Se deriva del epitelio de superficie que sufre metaplasia para formar componentes típicos tipo uroepiteliales.

Representan el 2%-3% de todas las neoplasias ováricas y casi siempre son benignos. Del 6% al 7% son bilaterales.

La mayoría de las pacientes están asintomáticas y el tumor es descubierto incidentalmente.

Habitualmente son de pequeño tamaño (<2 cm) y están asociados con otros tumores ováricos en el 30% de los casos (cistoadenomas seroso, mucinosos o teratomas quísticos, frecuentemente en el ovario ipsilateral). Pueden ser sólidos, líquidos o mixtos.

En la TC, el componente sólido de dichas masas presenta leve a moderado realce tras la administración de contraste. La presencia de extensas calcificaciones amorfas en las partes sólidas es muy característica.

 

 

TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALES-ESTROMA.

 

Los tipos de células gonadales que derivan del epitelio celómico (cordón sexual) o células mesenquimales de las gónadas embrionarias. Se caracterizan por sus efectos hormonales.

La mayoría son benignos y están confinados al ovario al momento del diagnóstico.

Los tipos más comunes son tumores de células de la granulosa, fibrotecomas y tumores de células de Sertoli-Leydig (androblastoma).

 

TUMOR DE CÉLULAS DE LA GRANULOSA (Fig. 16)

En términos generales  estos tumores representan el 1% a 2% de todas las neoplasias ováricas y tiene un bajo  potencial maligno.

Son los tumores ováricos estrogénicamente activos más frecuentes. La hiperestrogenemia puede producir hiperplasia, pólipos o carcinoma endometrial  concomitante. El carcinoma endometrial está asociado a este tipo de neoplasia en un 3%-25% de los casos.

Radiológicamente varían desde masas pequeñas predominantemente sólidas a grandes masas quísticas multiloculadas o completamente quísticas. La presencia de hemorragia intratumoral, infartos, degeneración fibrosa e irregular ordenamiento de las células tumorales explican la heterogeneidad en los tumores sólidos.

No se asocian a proyecciones papilares y tienden a estar confinados al ovario al  diagnóstico, siendo menos propensos a la siembra peritoneal.

 

FIBROTECOMA Y TECOMA (Fig. 17)

Son los tumores sólidos benignos del ovario más frecuentes.

Se originan en el estroma ovárico y puede ser dificil diferenciar uno del otro anatomopatológicamente. Los tumores con abundantes células tecales se clasifican como tecomas mientras que aquellos con menos células tecales y abundante tejido fibroso se clasifican como tecofibromas y fibromas.

Son benignos, unilaterales y aparecen más frecuentemente en mujeres menopausicas y posmenopausicas.

Los hallazgos por TC son similares, una masa sólida con densidad de partes blandas, pueden tener focos de calcificación y muestran un mínimo realce. Pueden ser difíciles de diferenciar de un mioma.

 

TUMOR DE LAS CÉLULAS DE SERTOLI-LEIDIG (Fig. 18)

Representa el 0,5% de los tumores ováricos y es el tumor virilizante más común, aunque sólo el 30% son hormonalmente activos.

Aparece en mujeres jóvenes (menores de 30 años). Se considera de bajo grado de malignidad.

Se manifiesta como masa sólida que realza con contraste, bien definida con quistes intramurales.

 

 

TUMORES OVÁRICOS METASTÁSICOS.

 

El 5% a 10 % de todos los tumores ováricos son de origen metastásico. Los lugares primarios más frecuentes  de metástasis ováricas son el tumor de colon, estómago y pancreas.

Los tumores de Krukenberg (Fig. 19) son tumores metastásicos del ovario que contienen células en anillo de sello, normalmente de origen  en el tracto gastroinestinal.

Pueden ser uni- o bilaterles.

Los hallazgos radiologicos no son específicos y consisten en predominio de componentes sólidos o mezcla de áreas sólidas y quísticas.

 

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