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SERAM 2014 / S-0711
Estudio por imagen del Melanoma Coroideo. Hallazgos en las distintas técnicas.
Congress: SERAM 2014
Poster No.: S-0711
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Cabeza y cuello, Ojos, RM, TC, Ultrasonidos-Doppler color, Neoplasia
Authors: A. Rodriguez Benitez, C. Garcia Villar, T. Guijo Hernandez, J. Vazquez Alfageme, E. Vallejos Roca, C. D. P. Liberato Cano; Cádiz/ES
DOI:10.1594/seram2014/S-0711

Revisión del tema

Los melanomas son neoplasias malignas que derivan de los melanocitos den­dríticos que se encuentran en la piel, ojo, epitelio mucoso y leptomeninges. El  melanoma ocular es el tumor intraocular primario más común en los adultos y  la segunda localización más frecuente para el melanoma primario después de la  piel. 

Histología:        

 

Nodular

 

Difuso: Representa entre 4-6%

             Infiltra coroides.

             Respeta la membrana de Bruch.

             Peor pronóstico. 

 

El diagnóstico siempre empieza por el estudio oftalmológico, iniciándose ante la sospecha clínica (edad, epidemiología, pérdida de A.V….)

 

DIAGNÓSTICO

 

-Oftalmoscopia indirecta:

 

La opacidad de las cámaras  hace no valorable el estudio del fondo de ojo.

 

Permite únicamente valorar la pigmentación de la superficie tumoral.

 

-Angiografía con fluorosceína:

 

A fin de estudiar la circulación intraocular.

 

DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN:


Según se recomienda en Radiología Esencial (SERAM), el estudio por la imagen del globo ocular debe regirse por estos criterios:

 

 

Table 3: Tabla 1. Indicaciones de las distintas técnicas en las patologías oculares.
References: H.U. Puerta del Mar - Cádiz/ES

 

 

En el caso que nos ocupa, vemos cómo las técnicas de elección son la Ecografía en primer lugar y la RM.

 

ESTUDIO MEDIANTE TCMD

 

Hoy día en el estudio de la patología ocular su uso se restringe al exoftalmos agudo (fístula AV o lesiones sangrantes), trauma orbito-ocular,  y la patología inflamatoria aguda, aunque también es de ayuda para el despistaje de lesiones con calcificaciones específicas (retinoblastoma, osteoma coroideo, drusas,meningiomapsamomatoso…), dada su mayor especificidad (hasta el 88%) para la detección de dichas calcificaciones. Cuando mayor sea la orientación hacia el melanoma coroideo, menos uso potencial deberá hacerse de esta técnica (con la ventaja de evitar  R.R.I.I. al paciente).

 

ESTUDIO POR ECOGRAFÍA-DOPPLER

 

Los hallazgos en ecografía podrían resumirse en  que se tratan de masas sólidas, que se localizan en la cámara posterior y que pueden o no presentar calcio en su seno. De igual modo, podemos identificar condopplervascularización con patrón arterial.

 

Nos permite el estudio de complicaciones asociadas (desprendimiento de membranas), es inocua, rápida y accesible, aunque presentan falsos positivos en el estudio de las complicaciones/creciemientos extraoculares.

 

Imágenes de Melanomas oculares por ecografía doppler y subtipo nodular lo constituyen las siguientes figuras iconográficas  (ver pies de foto para más detalle).

 

Fig. 1: En el globo ocular izquierdo, en situación inferior y temporal, se aprecia una masa, de contornos bien delimitados, que miden 12 x 12 x 10 mm, con vascularización abundante en su interior, con zonas anecoicas. Se aprecia un desprendimiento de la porción inferoexterna de la retina por tracción posiblemente.
References: H.U. Puerta del Mar - Cádiz/ES

 

 

Fig. 2: En el globo ocular izquierdo, en situación inferior y temporal, se aprecia una masa, de contornos bien delimitados, que miden 12 x 12 x 10 mm, con vascularización abundante en su interior, con zonas anecoicas. Se aprecia un desprendimiento de la porción inferoexterna de la retina por tracción posiblemente.
References: H.U. Puerta del Mar - Cádiz/ES

 

 

Fig. 3: Imagen del caso anterior. En este caso, se aprecia con más detalle la presencia del desprendimiento.
References: H.U. Puerta del Mar - Cádiz/ES

 

 

Fig. 4: Se visualiza una ocupación de la globo ocular izquierdo , por una masa que mide 1 ,97 x 1,7 cm, hiperecogénica, con algunas áreas de mayor densidad, que podrían corresponder a zonas de calcificación o hemorragia. En el modo Doppler color se visualiza una abundante vascularización. No se puede delimitar claramente la retina. Vascularización de polo orbitario posterior normal. El paciente acudía por pérdida de AV en el contexto de metástasis hepática con AP de melanoma de origen desconocido.
References: H.U. Puerta del Mar - Cádiz/ES

 

 

Fig. 5: Detalle de la vascularización del tumor del caso anterior.
References: H.U. Puerta del Mar - Cádiz/ES

 

 

Fig. 6: Registros arteriales intratumorales.
References: H.U. Puerta del Mar - Cádiz/ES

 

Fig. 7: Estudio de control en paciente con melanoma coroideo. El tamaño actual del nódulo , de morfología lenticular, hiperecogénico localizada a nivel de la coroides del globo ocular izquierdo, es de 4,4 x 2,4 mm, con vascularización persistente en el modo Doppler color.
References: H.U. Puerta del Mar - Cádiz/ES

 

 

Fig. 8: Otra imagen del mismo tumor
References: H.U. Puerta del Mar - Cádiz/ES

 

 

Fig. 9: Detalle de la vascularización doppler-power, persistente en la nodulación.
References: H.U. Puerta del Mar - Cádiz/ES

 

 

ESTUDIO POR RM


Su inocuidad, capacidadmultiplanar, resolución espacial y capacidad de contraste entre los tejidos blandos, la han hecho la técnica de elección en el estudio de la patologíaneuroftálmica.

 

Las características de los melanomas en RM son:

 

Table 2: Características y comportamiento de los melanomas en las distintas secuencias de RM
References: H.U. Puerta del Mar - Cádiz/ES

 

 

Al principio muestra una formasesilo plana y posteriormente, al romper la membrana de Bruch, toma una forma “achampiñonada”, asocidándosehabitualmente a desprendimiento de membranas.

 

La melanina, como pigmento paramagnético, invierte la señal normal en secuencia T2 del resto de lesiones tumorales, lo que hace esta técnica especialmente útil en el diagnóstico de lesiones pigmentadas.

 

El diagnóstico diferencial es amplio e incluye lesiones pigmentadas comomelanocitomaonevuscoroideo,  metástasis coroideas,  hematomacoroideagudo (no presenta ni realce ni flujo) o hemangioma coroideo (intenso realce con Gadoliniio e hiperintenso en T2).

 

Ejemplos gráficos de estos hallazgos lo suponen las siguientes figuras (ver pies de foto para las descripciones).

 

Fig. 10: Lesión sobreelevada en la cámara posterior del globo ocular izquierdo, discretamente hiperintensa en secuencias potenciadas en T1 e hipointensa en secuencias T2. Dicha lesión, infiltra discretamente la grasa intraconal y se encuentra en contacto con el nervio óptico homolateral, aunque no lo infiltra (existe un plano de separación). No existe compromiso de la musculatura ocular.
References: H.U. Puerta del Mar - Cádiz/ES

 

 

Fig. 11: Tras la administración de Gadolinio, se observa una captación intensa y homogénea del mismo. Todos estos hallazgos son compatibles con melanoma. Presenta unas medidas de 1 x 1 cms en plano coronal, 0.75 x 0.75 cms en plano axial. Se visualiza una segunda lesión que tapiza la cara posterior del globo ocular, que no capta, en relación con un desprendimiento de retina por tracción.
References: H.U. Puerta del Mar - Cádiz/ES

 

 

Fig. 12: En el estudio de la región orbitaria izquierda observo una pequeña área de hiperintensidad con morfología lenticular, situada en la porción inferior y paracentral-temporal del globo ocular izquierdo compatible con mínimo resto de melanoma ocular melanótico.   En la adquisición sagital ,secuencia potenciada en T1 se visualiza una pequeña imagen de morfología alargada a lo largo de la región coroidea posterior hiperintensa con respecto a el humor vítreo compatible con muy pequeño melanoma en placa cuyo diámetro transversal en el plano sagital es de apenas 0.1cm.. En el plano axial las medidas aproximadas son de 0. 37 de diámetro mayor por 0.17- 0.20 de diámetro menor. Se comporta como una imagen de alta señal en secuencia spin eco T1 y presenta una señal baja en secuencia turbo spin eco T2. Se trata de una lesión en revisión, estable desde hace tres años, cuando se diagnosticó.
References: H.U. Puerta del Mar - Cádiz/ES

 

 

Fig. 13: Detalle en distintas secuencias de la lesión anterior.
References: H.U. Puerta del Mar - Cádiz/ES

 

 

VENTAJAS RM


Es una técnica reproducible con buena correlación ínter observador.

 

Valora la lesión en todos los planos del espacio y determina la invasión de estructuras vecinas.

 

Valora volumen del tumor para seguimiento y control de la placa de braquiterapia

 

Permite diferenciar:

Sólido vs líquido

melanoma uveal vs hemangioma coroidal

melanoma uveal vs desprendimiento de coroides

 

 Discrimina complicaciones asociadas: 

Desprendimiento de retina / Cambios en humor vítreo / Necrosis  o hemorragia quística

 

 No utiliza radiaciones, ni medios de contraste iodados

 

DESVENTAJAS RM: No permite una buena valoración si la lesión < 2mm ni  en melanomas amelanóticos.

 

UNA VEZ REALIZADO EL ESTUDIO, ¿QUÉ DEBEMOS TENER EN CUENTA A LA HORA DE REALIZAR EL INFORME?


Table 1: Datos a incluir en el informe radiológico del estudio del melanoma coroideo.
References: H.U. Puerta del Mar - Cádiz/ES


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