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SERAM 2014 / S-1034
TC Multidetector (TCMD) en el diagnóstico de la patología de la tráquea.
Congress: SERAM 2014
Poster No.: S-1034
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: TC, Tórax
Authors: M. R. López Pedreira, P. Cartón Sánchez, J. C. Gallego Beuth, M. E. gomez san martin, M. Sanchez Ronco, B. Toribio Calvo; Valladolid/ES
DOI:10.1594/seram2014/S-1034

Revisión del tema

La tráquea es una estructura tubular fibromuscular, compuesta por 16 a 22 anillos cartilaginosos. Se extiende desde el cartílago cricoides (C6) hasta la carina (T5), con una longitud de 10 a 12 cm y un diámetro de 1,3 a 2,5 cm.

 

La patología traqueal es poco frecuente, y puede ser asintomática hasta que produce un estrechamiento muy significativo del diámetro de la luz.

 

Desde su aparición, la TCMD ha representado una mejora sustancial en el estudio de la patología traqueal, dado que mediante una técnica no invasiva podemos evaluar la lesión y su relación con las estructuras vecinas, siendo un importante complemento a las técnicas endoscópicas, que a veces están limitadas por la presencia de estenosis que impiden el paso del broncoscopio.

 

Para su estudio clasificamos la patología traqueal en focal y difusa.

 

PATOLOGÍA FOCAL:

 

La patología focal de la tráquea, comprende fundamentalmente las lesiones estenosantes, las cuales son debidas principalmente a:

 

1. Patología postraumática:

 

Lesiones estenosantes principalmente postintubación  (1%) y post-traqueotomía (30%) Fig. 1, Fig. 2 

También es frecuente la presencia de estenosis secundarias a compresión extrínseca sin que haya patología traqueal propia, mas comúnmente por bocio intratorácico, pero también producida por hematomas Fig. 3, malformaciones de grandes vasos, aneurismas aórticos o mediastinitis fibrosante.

 

También puede ser congénita, aunque rara, secundaria a anillos cartilaginosos completos, produciendo estenosis focal en el 50% de los casos, generalizada en el 30% y en embudo en un 20%. Se manifiesta prinicipalmente por estridor en el primer año de vida.

 

2. Patología tumoral: Tumores benignos como papilomas, adenomas, hemangioma y tumores mesenquimales. Dentro de los tumores malignos lo más frecuente es la invasión traqueal por tumores vecinos: esófago, pulmón, tiroides,…y son menos frecuentes los tumores primitivos como el carcinoma epidermoide, carcinoma adenoide quístico y carcinoma mucoepidermoide. Por último y más raro tumores metastásicos.

 

Los tumores benignos de la tráquea son poco frecuentes, corresponden a menos del 10% de los tumores traqueales, e incluyen papilomas, adenomas, hemangiomas Fig. 4 y tumores mesenquimales como el hamartoma. Suelen presentarse como lesiones polipoideas lisas, bien delimitadas, que crecen hacia la luz y no invaden el mediastino.

 

La patología tumoral maligna traqueal más frecuente es la invasión por neoplasias adyacentes: esófago Fig. 5, laringe, pulmón Fig. 6 y tiroides.

 

Los tumores primitivos malignos son más raros, y constituyen  menos del 1% de las neoplasias torácicas. De éstos, el carcinoma de células escamosas y el carcinoma adenoide quístico son los más habituales, aunque también suelen presentarse carcinomas mucoepidermoides y carcinoides.

 

El carcinoma adenoide quístico Fig. 7, suele presentarse con mayor frecuencia en la tráquea proximal, y dependiendo principalmente de la pared posterior o lateral. Suele presentarse en la edad media y no tiene relación con el tabaquismo ni predilección por sexo Fig. 8.

 

Por el contrario el carcinoma de células escamosas Fig. 9, suele presentarse en la tráquea distal, produciendo frecuentemente obstrucción de algún bronquio principal, es más común en hombres, fumadores, en la 6° y 7° décadas de la vida. Puede aparecer de forma sincrónica o metacrónica con otros carcinomas de células escamosas de laringe, pulmón o esófago.  En la TCMD tienen un amplio espectro de presentación, que va desde pequeñas lesiones polipoideas localizadas, hasta grandes masas que invaden estructuras mediastínicas o lesiones estenosantes extensas.

 

Las metástasis por diseminación hematógena son raras y suelen ser producidas por melanomas, cáncer de mama, colon Fig. 10 y neoplasias genitourinarias.

 

3. Otras causas que producen patología focal de la tráquea son:


Divertículo traqueal Fig. 11, fístula traqueoesofágica Fig. 12, membranas traqueales Fig. 13, anomalías congénitas como los bronquios traqueales  Fig. 14  o anomalías congénitas vasculares que pueden producir estenosis por compresión traqueal (doble arco aórtico, arco aórtico derecho, subclavia aberrante, compresión por tronco braquiocefálico).

 

Dentro del diagnóstico diferencial de la patología focal de la tráquea y que puede llevar a error diagnóstico (pitfall) sería el material mucoide Fig. 15 , el cual es visualizado con bastante frecuencia en los estudios y en ocasiones es difícil de diferenciar de tumoraciones.

 

PATOLOGÍA DIFUSA:

 

Las enfermedades difusas pueden cursar con aumento de calibre traqueal como en la traqueobroncomegalia (enfermedad de Mounier-Kuhn) o con disminución de calibre como en la traqueopatía osteocondroplástica, la policondritis recidivante, la tuberculosis, la amiloidosis, la sarcoidosis, la enfermedad inflamatoria intestinal o en el Wegener.

 

La traqueobroncomegalia o enfermedad de Mounier-Kuhn Fig. 16, es una entidad clínico radiológica rara caracterizada por una marcada dilatación traqueobronquial e infecciones recurrentes del tracto respiratorio inferior asociadas. La traquea usualmente presenta un diámetro mayor a 3 cm y los bronquios principales mayores a 2,4 cm, y se acompaña frecuentemente de divertículos traqueales o bronquiales. Fue descrita por primera vez en 1932 por Monier-Kuhn, habiéndose descrito solo alrededor de 100 casos en la literatura. Su etiología es controvertida: congénita / adquirida. Se ha observado atrofia en el músculo liso y tejido elástico de la tráquea y los bronquios principales. Se ha asociado también con enfermedades del tejido conectivo como la fibrosis quística, el síndrome de Marfán, síndrome de Ehlers-Danlos o la espondilitis anquilosante.

 

La traqueopatía osteocondroplástica Fig. 17, es una enfermedad rara, de curso benigno, no sintomática en muchos pacientes en la cual se observan múltiples nódulaciones submucosas osteocartilaginosas localizadas en los 2/3 inferiores de la tráquea y en los bronquios principales que respetan la pared posterior. En la TCMD observamos un engrosamiento del cartílago con calcificaciones y las nodulaciones descritas.

 

La policondritis recidivante es una enfermedad rara, autoinmune en la que hay episodios recurrentes de inflamación del cartílago traqueal. Afecta la traquea y los bronquios en el 50% de los casos pero también puede afectar otras áreas del aparato respiratorio como la laringe, la región nasal y otros órganos como los oídos y las articulaciones. En la TCMD se observa un engrosamiento del cartílago de la pared traqueal limitado a las paredes anterior y laterales las cuales a pesar de su engrosamiento conservan bordes lisos. Puede cursar con traqueomalacia.

 

La tuberculosis traqueobronquial Fig. 18 se produce principalmente por extensión a través de conductos linfáticos peribronquiales en la linfadenitis tuberculosa. Se observa hasta en el 10 al 37% de los pacientes con tuberculosis pulmonar. Inicialmente se produce formación de tuberculomas submucosos que producen posteriormente ulceración y necrosis de la pared traqueobronquial y por último fibrosis con cicatrices estenosantes multinivel. En la enfermedad activa, se observa engrosamiento irregular de las paredes traqueales, el cual es reversible con tratamiento médico. En los estados avanzados se observa engrosamiento fibrótico y áreas de estenosis irreversibles, que pueden requerir tratamiento quirúrgico. Hasta el 90% de los pacientes con tuberculosis traquobronquial desarrollan algún grado de estenosis.

 

La amiloidosis Fig. 19 es una enfermedad sistémica producida por depósitos submucosos anormales de material amiloide (proteináceo). Aunque la tráquea puede ser el único órgano comprometido, la amiloidosis primaria traqueal es rara, y la mayoría de los pacientes presentan compromiso multisistémico. En la TCMD observaremos un engrosamiento concéntrico de las paredes traqueales, con bordes lisos, producido por los depósitos protéicos con o sin calcificaciones. No hay compromiso del cartílago traqueal.

 

La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa sistémica de causa desconocida.  Compromete la tráquea, principalmente en el 1/3 superior hasta en el 3% de los casos, con formación de granulomas mucosos y submucosos. También puede observarse compresión traqueal por ganglios linfáticos aumentados de tamaño.

 

En la enfermedad inflamatoria intestinal, aunque de forma rara, puede producirse una fibrosis submucosa en las vías áereas que cursa de forma independiente de la actividad inflamatoria en el colon. En la TCMD podemos observar un engrosamiento de las paredes de la tráquea y bronquios principales que puede producir áreas de estenosis.

 

La granulomatosis de Wegener es una vasculitis granulomatosa necrotizante que afecta todos los órganos con predilección por el tracto respiratorio. Hay compromiso traqueal en el 15 – 25% de los casos, con inflamación mucosa y submucosa y ulceraciones. En la TCMD observamos engrosamiento circunferencial de las paredes que puede producir áreas de estenosis.

 

Por último la traqueomalacia Fig. 20 es un colapso de la vía aérea durante la espiración forzada, producido por una pérdida en las estructuras de soporte de la pared traqueal. Puede ser congénita, o mucho mas frecuentemente adquirida, secundaria principalmente a traqueostomía o intubación orotraqueal, aunque también puede presentarse secundaria a traumatismos, infecciones, policondritis, fístulas traqueoesofágicas, etc. Los pacientes presentan infecciones respiratorias recurrentes debido un mecanismo de tos ineficaz que dificulta la expectoración de las secreciones.  La TCMD permite el estudio dinámico, realizado en inspiración y espiración, mostrando un colapso traqueal mayor al 50% durante la espiración.

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