La interpretación de la imagen en mujeres pre-menopáusicas con dolor pélvico agudo, requiere el conocimiento de la anatomía y los cambios fisiológicos del aparato genital femenino, así como de las alteraciones analíticas, exploración e historia clínica y menstrual de la paciente.

Los ovarios, las trompas de Falopio y el útero comprende los órganos reproductivos femeninos internos situados en la pelvis

Fig. 1: Figura 1. Anatomía de la pelvis femenina. Tomado de Foshager MC y cols.
References: Foshager MC y cols.

El ovario tiene una doble irrigación a expensas de la arteria ovárica y de algunas ramas de la arteria uterina

Fig. 2: Figura 2. Vascularaziación del aparato reproductor femenino, tomado de Greys Anatomy of the Human Body.
References: Greys Anatomy of the Human Body.

El funcionamiento del sistema genital femenino está regulado por complejos mecanismos hormonales. La mujer es cíclica, y en su aparato genital ocurren cambios periódicos mediados por hormonas, lo que se conoce como ciclo menstrual u ovárico que dura alrededor de 28 días. Éste comienza el primer día de una menstruación y termina el día anterior a la siguiente (1).  

En el ovario existen folículos primarios que no superan los 10mm de tamaño. En la primera fase del ciclo ovárico, fase folicular o preovulatoria, unos 20 de estos folículos inician la producción de estrógeno por la estimulación de la FSH, son los folículos secundarios. Solo uno de ellos crece más que los demás, a razón de 2mm por día, trasformandose en el folículo dominante o folículo ovárico De Graaf, que llega a alcanzar un tamaño de hasta 18-25mm;

Fig. 3: Figura 3. Folículo dominante y ovulación. Imágenes de ecografía del ovario derecho (flechas) vía suprapúbica con la sonda convex. Folículo dominante (f). Véase la pequeña cantidad de líquido ascítico (asteriscos). A la derecha se muestra el folículo dominante de 2cm visto con la sonda lineal.
References: Radiodiagnóstico, HGU JM Morales Meseguer - Murcia/ES

los otros son inhibidos y algunos degeneran (atresia)(1).

El crecimiento del folículo o su sangrado puede producir molestias.  

Fig. 4: Figura 4. Folículo hemorrágico. Mujer joven con FUR de hace 4 días que acude por dolor abdominal en FID y en hipogastrio. En el modo B se muestra el ovario derecho (flechas) con un quiste en su interior de 1,8 cm, que tiene un nivel líquido-líquido (flecha) y sin vascularización periférica con el doppler color.
References: Radiodiagnóstico, HGU JM Morales Meseguer - Murcia/ES

Sólo se denomina quiste folicular al que supera los 3 cm de diámetro, que suele ser el fruto de un folículo que no ha llegado a expeler el óvulo, y se mantiene sensible a la estimulación estrogénica (3, 4). Se visualiza como un quiste de pared fina, sin septos ni nódulos, con contenido anecoico y densidad < de 15 UH en la TC; puede estar rodeado de pequeños folículos a los que comprime. Se recomienda únicamente control ecográfico en la primera fase de posteriores ciclos (1).

Durante esta primera fase tiene lugar la menstruación (los 5 primeros días), en la que el endometrio se descama en forma de hemorragia vaginal.

Hacia el día 14º, se produce la ovulación, el folículo maduro se rompe y libera el óvulo, que pasa a las trompas de Falopio

Fig. 5: Figura 5 . Ciclo ovárico . Tomado del Instituto Bernabeu.
References: Instituto Bernabeu.

En la segunda parte del ciclo, fase luteínica o postovulatoria, comprendida entre la ovulación y la iniciación de la menstruación siguiente (días 15º al 28º), el folículo dominante acumula grasa y se trasforma en cuerpo lúteo o amarillo que produce estrógenos y progesterona. Cuando un folículo expele el oocito, la LH de la segunda mitad del ciclo convierte el folículo dominante en el cuerpo lúteo, con neoangiogénesis en la capa granulosa, que lo hace más proclive al sangrado. Se manifiesta, pues, como una imagen quística cuyo interior puede ser anecoico o isoecoico, con pared más gruesa ecogénica y vascularizada (2)

Fig. 6: Figura 6. Ecografía de ovario en segunda fase del ciclo. La ecografía en modo B muestra un quiste predominante con fino contenido ecogénico. El doppler color pone de manifiesto una vascularización periférica en “anillo de fuego”, característica del cuerpo luteo.
References: Radiodiagnóstico, HGU JM Morales Meseguer - Murcia/ES

.

La ecografía con contraste nos fue de utilidad a la hora de reconocer esa pared gruesa vascularizada y distinguirla de un folículo o quiste folicular,  donde es delgada y está poco o nada vascularizada

Fig. 7: Figura 7. Ecografía con contraste (sonovue) de un cuerpo lúteo. Imagen dual (a la izquierda con contraste y a la derecha en modo B). Quiste en el ovario derecho que en modo B no es totalmente anecoico, y tiene una pared gruesa que presenta una vascularización periférica intensa con el contraste.
References: Radiodiagnóstico, HGU JM Morales Meseguer - Murcia/ES

Ya sea por el fracaso en la involución del cuerpo lúteo o por hemorragia en su interior, puede producirse un aumento del tamaño del mismo. Cuando supera los 2 cm, se le denomina quiste del cuerpo lúteo (1).

En esta segunda fase del ciclo, el endometrio está muy desarrollado y grueso.Si no ha habido fecundación, entre los días 24º y 28º del ciclo, el cuerpo amarillo degenera (cuerpo albicans), dejando una cicatriz leve en el ovario.

En ocasiones puede producirse una complicación de un quiste folicular o luteo por su rotura o sangrado (1- 3)

Fig. 8: Figura 8. Cuerpo lúteo hemorrágico. Ecografía del ovario izquierdo en modo B y con doppler color. Quiste (flechas) con contenido ecogénico heterogéneo en su interior formando una retícula que corresponde a bandas de fibrina (izquierda). En el doppler color el coágulo de retracción (C) no tiene flujo.
References: Radiodiagnóstico, HGU JM Morales Meseguer - Murcia/ES

Fig. 9: Figura 9. Quiste del cuerpo lúteo hemorrágico. A la izquierda se muestra un quiste de casi 6cm con contenido ecogénico en su interior visto con la sonda convex. A la derecha la sonda lineal de mayor resolución pone de manifiesto el típico patrón en encaje de bandas de fibrina, que se forma cuando la sangre se coagula y se retrae, y que es característico del quiste hemorrágico.
References: Radiodiagnóstico, HGU JM Morales Meseguer - Murcia/ES

Fig. 10: Figura 10. Rotura de quiste ovárico. Superior. Cortes axial y longitudinal del flanco derecho. Asicitis con fino contenido ecogénico (hemoperitoneo-h). Inferior. Cortes axial y longitudinal del ovario derecho. Coágulo centinela (asterisco) adyacente al ovario.
References: Radiodiagnóstico, HGU JM Morales Meseguer - Murcia/ES

Fig. 11: Figura 11. Rotura quiste hemorrágico. Paciente de la figura anterior. TCMD con contraste iv. Cortes axial y coronal. Cantidad abundante de liquido libre heterogéneo de densidad variable (hemoperitoneo-h), con áreas más densas en la pelvis que representan coágulos (*).
References: Radiodiagnóstico, HGU JM Morales Meseguer - Murcia/ES

La rotura o sangrado de un quiste es la causa más frecuente de dolor pélvico agudo en mujeres premenopáusicas no embarazadas, afebriles, y una de las más frecuentes en gestantes.

La imagen ecográfica variará en función del estadio evolutivo en el que se encuentre el sangrado. La apariencia típica es la de una masa compleja con ecos internos formando una fina retícula en la fase hiperaguda. Más adelante se produce la retracción del coágulo, que puede quedar adherido a la pared del quiste con una forma triangular o curvilinea, y puede simular una nodulación mural, que en el caso del coágulo es avascular (diagnóstico diferencial con tumores) (1).

El quiste hemorrágico aparece como una formación unilocular en la TC con unos índices de atenuación internos entre 25-100 UH. Los niveles liquido líquido y el hemoperitoneo implican rotura asociada, que se producen en un alto porcentaje de casos (1, 4).

En ocasiones ocurre la torsión del ovario, siendo esta una causa infrecuente de dolor agudo abdominal y pélvico. La torsión involucra al ovario solo o acompañado de la trompa de Falopio, y sucede en torno al ligamento suspensorio del ovario que contiene la arteria ovárica, la vena, los vasos linfáticos y nervios (5, 6).Primero se interrumpe el aporte arterial y luego se compromete el flujo venoso y linfático.

Aunque cabría esperar una ausencia de flujo arterial, éste es un hallazgo variable, ya que en ocasiones las ramas dependientes de la arteria uterina mantienen pulso y color en el interior del ovario en el estudio doppler. Por ello la disminución o ausencia de flujo venoso es más común que la ausencia de flujo arterial

Fig. 12: Figura 12. Torsión de ovario. Ecografía doppler color que muestra el ovario derecho aumentado de tamaño y de ecogenicidad, con folículos periféricos (flechas). No se demostró flujo doppler en su interior. Con el contraste ecográfico (derecha) se confirma la ausencia de realce del ovario, lo que confirma el diagnóstico de torsión.
References: Radiodiagnóstico, HGU JM Morales Meseguer - Murcia/ES

La ecografía detectará un aumento del tamaño del anejo, normalmente mayor de 4 cm, simulando una masa pélvica con componentes sólidos y quísticos. La presencia de múltiples pequeños quistes periféricos con una disposición “en collar de perlas” es típico de esta entidad (5)

Fig. 13: Figura 13. Torsión de ovario. Cortes sagital (izquierda) y axial (derecha). Ovario derecho aumentado de tamaño (6cm) e hiperecogéncio por edema, con folículos periféricos (flechas) y un quiste hemorrágico en su interior de casi 5cm con un coágulo en retracción (*). El útero (U) está desviado hacia la derecha. Ovario izquierdo (OI) normal.
References: Radiodiagnóstico, HGU JM Morales Meseguer - Murcia/ES

Es de ayuda comparar el aspecto con el ovario contralateral. Cierta cantidad de ascitis es un hallazgo acompañante habitual.

En la TC igualmente encontraremos  un aumento del tamaño del ovario y engrosamiento tubárico, masa anexial y desplazamiento del útero de la línea media. En ocasiones se ve un pedículo torsionado o “signo del remolino” como una imagen ovoidea o tubular entre el útero y el ovario tanto en la TC como en la ecografía.

La torsión es más prevalente en el ovario derecho. Las complicaciones de la torsión anexial incluyen infarto, hemorragia, necrosis, infección, peritonitis. Normalmente el tratamiento requiere cirugía con fijación del mismo.

En el ovario normal sucede en niñas antes de la pubertad.

El embarazo, sobre todo el primer trimestre, es factor de riesgo para la torsión ovárica asociándose en un 13% de ellas (1,5).

La existencia de un quiste ovárico o un tumor está presente en un 50-81% de los casos. Entre las masas asociadas a la torsión ovárica están los quistes, endometriomas, neoplasias benignas (quistes dermoides, fibromas, cistoadenomas), y tumores malignos primarios y metástasis (6,7). Una de las masas anexiales que más frecuentemente se asocia a la torsión ovárica es el quiste dermoide, de semiología característica

Fig. 14: Figura 14. Quiste dermoide, a la izquierda ecografía modo B. Quiste complejo en el ovario izquierdo con un nódulo mural sólido y ecogénico denominado nódulo de Rokitansky o tapón dermoide  (asterisco). A la derecha TC en el plano axial. Masa de densidad grasa con un nódulo mural de Rokitansky (*).
References: Radiodiagnóstico, HGU JM Morales Meseguer - Murcia/ES

Otro factor de riesgo para la torsión es el síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO), que ocurre en el 5% de las mujeres que se someten a una terapia de inducción ovárica para  una fecundación in vitro.

Fig. 15: Figura 15. Síndrome de Hiperestimulación ovárica. Tomado de http://www.acubaby.com/newsite/glossary_fertility.html
References: www.acubaby.com/newsite/glossary_fertility.html

Se caracteriza por el crecimiento inducido de múltiples folículos, que se trasformaran en numerosos cuerpos lúteos secretores de sustancias vasoactivas que provocaran el aumento de la permeabilidad capilar y de las superficies mesoteliales con paso de líquido del compartimento intravascular a un tercer espacio. En la ecografía encontraremos típicamente un aumento del tamaño ovárico bilateral (> de 12 cm) con múltiples quistes de varios tamaños dándole el clásico aspecto en rueda radiada (8). Asocia ascitis derrame pleural y/o pericádico (7)

Fig. 16: Figura 16. SHEO. Ecografía en modo B con la sonda convex (izquierda). Ovarios aumentados de tamaño, con múltiples folículos y ascitis (asterisco). Algunos folículos tienen en su interior contenido ecogénico, que se ve mejor con la sonda lineal (derecha), y que representa hemorragia intrafolicular (estrella).
References: Radiodiagnóstico, HGU JM Morales Meseguer - Murcia/ES

Se debe hacer el diagnóstico diferencial con el ovario poliquístico, en el que los quistes son de pequeño tamaño y no asocia ascitis o derrame pleural, y con la enfermedad trofoblastica gestacional que asocia quistes luteinicos y que es considerada también una causa  de SHEO.

Otra entidad que se  presenta en raras ocasiones de forma aguda es la endometriosis, que afecta al 10% de las mujeres premenopausicas. Se trata de implantes de endometrio funcionante fuera de la cavidad uterina, en el ovario, ligamentos uterosacros y peritoneo (1,3)

Fig. 17: Figura 17 . Endometriosis. Esquema en el plano coronal de la patogénesis de la endometriosis: migración retrográda del endometrio uterino a través de las trompas de Falopio hasta el ovario (a), diseminación por el sistema linfático (b), diseminación hematógena (c), metaplasia del epitelio celómico (d). Esquema en el plano sagital de los sitios frecuentes de implantes endometriosis. Tomado de Woodward PJ.
References: Woodward PJ.

Fig. 18: Figura 18. Implante endometriósico. TCMD. Obstrucción de intestino delgado secundaria a un implante endometriósico (*). En el plano axial se ven quistes en ambos ovarios (flechas).
References: Radiodiagnóstico, HGU JM Morales Meseguer - Murcia/ES

Fig. 19: Figura 19. Implantes endometriósicos. Múltiples nódulos hipodensos adyacentes al ángulo esplénico del colon (flechas). Hallazgo incidental en una TC realizada por otra causa. La eco demostró que los nódulos eran quísticos. Tanto la ecografía como la TC de la pelvis muestran unos ovarios retraidos hacia atrás, con mútiples quistes, algunos de ellos complejos.
References: Radiodiagnóstico, HGU JM Morales Meseguer - Murcia/ES

La endometriosis puede tener complicaciones como son el sangrado en forma de quistes con contenido hemorrágico, llamados endometriomas o quistes de chocolate (1,2), la ascitis hemorrágica por rotura de los mismos, o fibrosis y adherencias pélvicas.

La endometriosis se presenta habitualmente como dolor pélvico crónico, dispareunia, dismenorrea e infertilidad. Afecta al ovario en un 80% de los casos. Característicamente en la ecografía se identifican como quistes de ecogenicidad homogénea, “en vidrio deslustrado” en su interior, a veces formando un nivel, con ausencia de vascularización interna y aumento de la trasmisión sónica

Fig. 20: Figura 20. Endometrioma. Quiste ovárico de ecogenicidad homogénea, con un nivel líquido-líquido (flecha). Oncocitoma renal como hallazgo incidental (flechas).
References: Radiodiagnóstico, HGU JM Morales Meseguer - Murcia/ES

Fig. 21: Figura 21. Implantes endometriósicos en el ovario derecho (endometrioma-E) y en el sigma (I).
References: Radiodiagnóstico, HGU JM Morales Meseguer - Murcia/ES

La apariencia en la TC es variable, apareciendo como masas sólidas o quísticas heterogéneas a veces de márgenes mal definidos(1). En la RM los quistes endometriosicos son altamente viscosos y tienen una alta concentración de proteínas y hierro de hemorragias recurrentes. Además, la metahemoglobina intra y extracelular acorta notablemente el T1 de los fluidos, lo que se traduce en hiperintensidad en las imágenes potenciadas en T1 e hipointensidad (sombreado) o “shading” en las imágenes potenciadas en T2 (3)

Fig. 22: Figura 22. RM de pelvis. La existencia de un elevado contenido en proteinas y productos de degradación de la hemosiderina por sangrados de repetición hace que los endometriomas (*) se muestren hiperintensos en las secuencias T1 e hipointensos o sombreados “shading” en el T2.
References: Radiodiagnóstico, HGU JM Morales Meseguer - Murcia/ES

El endometrioma también se puede sobreinfectar, dando lugar a una enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)(9)

Fig. 23: Figura 23. Ovarios com mútiples quistes endometriósicos (izquierda). A la semana los endometriomas han cambiado de aspecto y son ecogénicos por sobreinfección (*) (derecha) . Útero (U), ovario derecho (OD), ovario izquierdo (OI).
References: Radiodiagnóstico, HGU JM Morales Meseguer - Murcia/ES

 La EPIes la infección, la mayoría de veces vía ascendente, de la vagina, el cuello, útero, trompa de Falopio, y/o los ovarios (10)

Fig. 24: Figuera 24. Enfermedad pélvica inflamatoria, tomado de http://2.bp.blogspot.com/-fFDHitrjaoI/UXLphzOd4MI/AAAAAAAAAr4/90YLsgsFOeI/s1600/pel_in_d.jpg.
References: http://2.bp.blogspot.com

Fig. 25: Figura 25. Ascitis (*). Ovario edematoso, aumentado de tamaño e hiperecogénico, propio de una ooforitis.
References: Radiodiagnóstico, HGU JM Morales Meseguer - Murcia/ES

Los síntomas clínicos incluyen fiebre, secreción purulenta vaginal, y dolor pélvico agudo que aumenta con los movimientos.

Está ocasionada por microorganismos de trasmisión sexual como la Chlamydia trachomatis y la Nisseria Gonorrhoea, salvo en el caso de la endometriosis sobreinfectada, en el que el agente causante suele ser la E. Coli que coloniza los endometriomas vía hematógena desde un foco urinario (9).

También se pueden producir los abscesos tuboováricos por continuidad en el caso de diverticulitis, apendicitis y tuberculosis

Fig. 26: Figura 26. Absceso de ovario secundario a diverticulitis aguda. TCMD en planos axial y sagital. Colección en el ovario izquierdo (*) con aire (flecha), en paciente con engrosamientos de la pared del sigma y cambios en la grasa adyacente por una diverticulitis aguda.
References: Radiodiagnóstico, HGU JM Morales Meseguer - Murcia/ES

En estadios precoces de la infección pueden no reconocerse cambios, siendo la ecografía y la TC normales. A medida que el proceso avanza se ve un aumento de tamaño del útero y engrosamiento del endometrio. El hidro o piosalpinx son complicaciones frecuentes en la salpingitis. En la ecografía se ven las trompas dilatadas con contenido heterogéneo y ecogénico, que representa exudados, sangre y pus; las trompas pueden plegarse, dejando zonas de estrechamiento y focos ecogénicos lineales intraluminales (10-12)

Fig. 27: Figura 27. Ooforitis, salpingitis y piosálpinx. Ovario aumentado de tamaño. Trompa dilatada, con la pared engrosada y contenido en su interior (pus).
References: Radiodiagnóstico, HGU JM Morales Meseguer - Murcia/ES

Fig. 28: Figura 28. Piosálpinx. Lesión quística compleja ovalada con pared y pliegues (flecha), que se trata de una trompa izquierda muy dilatada, identificando pliegues tubáricos (flecha) y rellena de contenido ecogénico (pus). Ascitis con contenido ecogénico purulento (*).
References: Radiodiagnóstico, HGU JM Morales Meseguer - Murcia/ES

En la TC se pueden ver además cambios inflamatorios en la grasa parapélvica, una pequeña cantidad de líquido libre y engrosamiento de los ligamentos uterosacros

Fig. 29: Figura 29. Salpingitis derecha. TCMD en planos axial y sagital, y reconstrucción curva (imagen inferior). Trompa dilatada (*)con la pared engrosada y que realza con el contraste. Cambios inflamatorios en la grasa de la FID.
References: Radiodiagnóstico, HGU JM Morales Meseguer - Murcia/ES

El desarrollo de abscesos tuboováricos conlleva la formación de masas anexiales irregulares con gruesas paredes y tabiques que contienen colecciones líquidas.

Fig. 30: Figura 30. Abscesos tubo-ováricos bilaterales. En la ecografía se ve la trompa muy dilatada (T) con contenido ecogénico y un nivel líquido-líquido (pus). En el ovario derecho se ve un absceso igualmente con nivel líquido-líquido. La TCMD en planos axial y sagital muestra múltiples estructuras tubulares que se corresponden con las trompas, muy dilatadas con niveles en la luz (flechas).
References: Radiodiagnóstico, HGU JM Morales Meseguer - Murcia/ES

A veces e difícil diferenciarlos de abscesos de otro origen, aunque ayuda el hecho de que los abscesos tubo-ováricos desplazan anteriormente el ligamento ancho y posteriormente el mesovario.

En la RM, la inflamación del parametrio se ve como una hiperintensidad mal definida en las secuencias T2 con supresión grasa, y áreas de realce con el gadolinio iv en las secuencias T1. El piosalpinx se muestra como una trompa dilatada y tortuosa en forma de C o S con contenido ecogénico, formando un nivel líquido-líquido en su interior. Las paredes del anejo y la trompa están engrosadas y presentan un marcado realce tras el contraste, y su interior puede ser heterogéneo tanto en T1 como en T2 por la mezcla de sangre, pus y detritus. Recordar siempre hacer diagnóstico diferencial con el cáncer de ovario, cuya presentación puede ser muy similar a la del absceso pélvico; la reducción del tamaño de la masa pélvica tras el tratamiento, confirmará nuestro diagnóstico (10).

En una mujer en edad fértil, con HCG elevada, ausencia de una gestación intrauterina, la existencia de una masa anexial por ecografía es muy sugestivo de embarazo ectópico. La EPI, la endometriosis y la cirugía previa sobre las trompas, el DIU y el antecedente de embarazo ectópico son factores los principales factores de riesgo. La mayoría de estos se producen en la región ampular de la trompa de Falopio

Fig. 31: Figura 31. Embarazo ectópico, tomado de RadioGraphics 2008; 28:1661–71.
References: RadioGraphics 2008; 28:1661–1671.

El diagnóstico mediante ecografía es solo definitivo cuando se detecta un embrión vivo en localización extrauterina

Fig. 32: Fig. 32. Embarazo ectópico tubárico roto. Las flechas señalan el anillo tubárico derecho con el embrión vivo en su interior. Líquido libre ecogénico abundante (*) (hemoperitoneo).
References: Radiodiagnóstico, HGU JM Morales Meseguer - Murcia/ES

Entre los hallazgos ecográficos que nos podemos encontrar están el líquido libre ecogénico por hemoperitoneo, siendo este el hallazgo más frecuente y a veces el único, la presencia de una masa anexial sólida o quística, la trompa de Falopio dilatada o de paredes engrosadas, y la existencia de un saco gestacional conteniendo un saco vitelino con o sin embrión. El doppler mostrará un aumento de la vascularización rodeando al saco, conocido como signo del anillo de fuego. En la TC con contraste intravenoso se puede ver este signo como un realce en torno a una imagen hipodensa que corresponde al saco gestacional  y es de especial utilidad para confirmar y localizar un sangrado activo (13,14).

Por último, la torsión o degeneración aguda de un mioma

Fig. 33: Figura 33. Miomas. Tipos. Tomado de http://www.endovascularsp.com.br/foto-mioma/mioma.jpg.
References: http://www.endovascularsp.com.br/foto-mioma/mioma.jpg

Fig. 34: Figura 34. Miomas. Tipos. Pediculado (p), subseroso (S), intramural (flecha).
References: Radiodiagnóstico, HGU JM Morales Meseguer - Murcia/ES

también puede ser origen de dolor pélvico agudo (1).  El mioma habitualmente en ecografía es una lesión sólida, hipoecogénica, bien definida, rodeada o dependiente del miometrio

Fig. 35: Figura 35. Cortes en planos sagital y axial del útero. Masa sólida hipoecogénica subserosa.
References: Radiodiagnóstico, HGU JM Morales Meseguer - Murcia/ES

Puede mostrar una mala trasmisión aun sin calcificaciones. La degeneración fibroide produce unos cambios quísticos en su interior con flujo periférico

Fig. 36: Figura 36. Mioma de casi 14 cm, heterogéneo, que transmite mal el sonido, con calcificaciones (flechas) y áreas de degeneración quística (*).
References: Radiodiagnóstico, HGU JM Morales Meseguer - Murcia/ES

Cuando el mioma se torsiona y se necrosa muestra una ausencia de flujo doppler en su interior (2).