SERAM 2014 / S-0844
¿L5 o S1? Valoración de las anomalías de transición lumbosacra mediante RM.
Congress: SERAM 2014
Poster No.: S-0844
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Hernia, Informe estructurado, Capacidad del observador, Radiografía convencional, RM, Sistema músculo esquelético, Músculoesquelético columna vertebral
Authors: T. Martín Noguerol1, J. P. Martínez Barbero1, J. Broncano2; 1Jaén/ES, 2Córdoba/ES
DOI:10.1594/seram2014/S-0844

Revisión del tema

Una de las anomalías congénitas espinales que más frecuentemente se identifican en la práctica clínica diaria son las alteraciones en la transición lumbosacra que pueden ser debidas bien a la existencia de una lumbarización del primer cuerpo vertebral sacro, S1, o ser secundaria a una alteración en la disposición y morfología de la última vértebra lumbar, L5, que hace que se asemeje a la primera sacra, en cuyo caso estaríamos hablando de una sacralización de L5.

 

Su prevalencia, según la literatura científica es altamente variable en la población general, entre un 4 y un 30%, seguramente debido a la ausencia de claros criterios para poder identificar dichas anomalías e incluso al desconocimiento de su existencia o las múltiples variantes anatómicas y grados de lumbarización y sacralización que existen. [1] Las anomalías de transición lumbosacra se presentan en la práctica clínica (como causa de dolor lumbar crónico) y radiológica habitual con una frecuencia no despreciable. Su conocimiento es indispensable para realizar un adecuado informe radiológico y evitar errores en la interpretación y localización de los distintos hallazgos en los estudios de RM lumbosacra (localización de lesiones, alteraciones en la alineación vertebral y especialmente nomenclatura de espacios discales) con el fin de evitar errores en procedimientos terapéuticos derivados.

 

No obstante, su identificación y caracterización ha sido clásicamente realizada a través de radiología convencional con proyecciones AP y actualmente, dada su mayor resolución espacial mediante estudios de CT multicorte, siendo ésta la mejor técnica hasta el momento para su valoración. No obstante, dado el uso de radiación por un lado y la amplia solicitud de estudios de RM lumbar por otro, hacen indispensable la necesidad de reunir determinados criterios para la valoración de anomalías de transición lumbosacra mediante esta última técnica. Sin embargo, las propias características del estudio mediante RM de columna lumbar como son en muchas ocasiones la visión limitada de la charnela dorsoloumbar con falta de visualización de las últimas articulaciones costovertebrales que en ocasiones dificultan la diferenciación entre costillas hipoplásicas o apófisis transversas prominentes, dificultan la valoración de anomalías de transición lumbosacra mediante RM.

 

Clasificación:

 

Existe una clasificación de las anomalías de transición lumbosacra basadas en radiología convencional con realización de proyecciones AP y laterales de columna lumbosacra mediante la cual, Castellvi [1] y colaboradores describieron en 1984 hasta 4 tipo de variedades o grados para caracterizar las anomalías de transición lumbosacras basándose en la características morfológicas del cuerpo vertebral transicional y especialmente en la existencia de apófisis transversas (una o las dos) más o menos rudimentarias o hipertróficas que establecen un mayor o menor grado de contacto con el sacro llegando a establecer, en los grados más avanzados una auténtica diartrosis con el sacro. Sin embargo esta clasificación no aporta información sobre la numeración e identificación como L5 o S1 de la vértebra en cuestión.

Otras clasificaciones tienen en cuenta la propia morfología de cuerpo vertebral transicional considerando su apariencia más o menos cuadrada o trapezoidal en función de la ratio entre platillo vertebral superior e inferior del mismo, aunque con resultados escasamente reproducibles. [2]

Nicholson y colaboradores realizaron una clasificación basadas en la apariencia y altura no del cuerpo vertebral sino del espacio discal transicional. De esta forma, cuando exista una lumbarización de S1, el disco S1-S2 se mostrará rudimentario, aunque mucho más evidente que dicho espacio discal, el cual en condiciones normales no es identificable. [3]

 

Pero volvemos a insistir que por encima de las clasificaciones de las anomalías de transición lumbosacra, en la práctica clínica diaria es de mucha mayor utilidad disponer de ciertos criterios que nos ayuden a numerar las vértebras y conseguir con la mayor exactitud posible discernir entre una vértebra lumbar sacralizada y una vértebra sacra lumbarizada a fin de realizar un informe lo más detallado posible que evite errores de interpretación y sobre todo en procedimientos terapéuticos derivados.

 

Se han propuesto múltiples formas de numerar correctamente las anomalías de transición lumbosacra. Uno de los principales métodos usados es la valoración e identificación de los ligamentos iliolumbares, que prácticamente en la mayoría de los casos dependen de las apófisis transversas de L5. Dichos ligamentos se identifican como una banda hipointensa en secuencias potenciadas en T1 y T2 que une la apófisis transversa de L5 con el margen más posteromedial de la cresta ilíaca. En ocasiones este ligamento se encuentra desdoblado con morfología en doble hoja siendo más sencilla su identificación, habitualmente en los planos axiales que se realizan de rutina para la valoración de espacios discales en cualquier protocolo de columna lumbar. De esta forma, cuando se identifique este ligamento, el cuerpo vertebral del que dependa será numerado como L5, mientras que si, en la vértebra sospechosa de anomalía transicional no se identifica dicho ligamento, será considerada como S1 [4].

 

Fig. 11: Anomalía de transición lumbosacra por lumbarización parcial de S1. Identificamos vértebra de transición (flecha naranja) con disco rudimentario inmediatamente inferior. El corte axial demuestra la existencia de ligamentos iliolumbares en el nivel superior (L5) por lo que nuestra vértebra a estudio se tratará de una S1 parcialmente lumbarizada.
References: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES

 

 

Sin embargo, esta técnica tiene varias limitaciones en ocasiones derivadas de la propia adquisición de la secuencia ya que en ocasiones los estudios axiales se limitan al espacio discal y no abarcan la localización hipotética del ligamento iliolumbar no pudiendo ser éste localizado. Otra de las limitaciones de esta técnica es la asumpción de que siempre existen 7 vértebras cervicales, 12 dorsales y 5 lumbares, circunstancia que en determinadas ocasiones no se cumple con exactitud ya que existen pacientes con anomalías de transición toracolumbares que inducen a error. [5]

 

Fig. 6: Probable anomalía de transición lumbosacra. Vértebra transicional(flecha naranja) con disco rudimentario en nivel inmediatamente inferior. Signos de deshidratación en disco superior con mínima listesis asociada.
References: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES

 

Fig. 7: La vértebra de transición anteriormente mostrada corresponde con L5 identificándose los ligamentos iliolumbares (flechas rojas) así como pseudoarticulación de articulación derecha con sacro.
References: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES

 

Fig. 8: La imagen en dos planos con la correlación topográfica del corte axial confirma que se trata de una sacralización de L5 con un disco rudimentario L5-S1 y una ligera listesis L4-L5.
References: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES

 

En ocasiones, otra herramienta que puede ser útil a la hora de numerar las vértebras lumbosacras cuando existen dudas en su contaje por la probable existencia de anomalías de transición lumbosacra es la presencia de marcadores anatómicos en vecindad. Estos marcadores pueden ser vasculares, como es el caso de la localización de la arteria renal derecha, que clásicamente se sitúa a la altura del espacio discal L1-L2, aunque sin embargo, en numerosas ocasiones no es visualizada por la propia planificación del estudio y en otros casos, no corresponde con el nivel esperado (hasta en un 75% de los casos). La bifurcación de la aorta abdominal en las ilíacas, suele tener lugar a la altura del cuerpo vertebral de L4, siendo este otro de los marcadores que pudieran ayudar a numerar las vértebras lumbares aunque estando sujeto igualmente a moderada variablidad. La posición del cono medular, habitualmente en D12-L1, también ha sido propuesta como marcador externo aunque se ha demostrado que es altamente variable y escasamente reproducible. [6]

 

 

Fig. 9: Uso de marcadores externos. La presencia de arteria renal derecha a la altura de L1-L2 aproximadamente junto con un cono medular en D12-L1 (flechas verdes) pueden ayudar a identificar nuestra vértebra de transición lumbosacra como una L5 sacralizada con disco rudimentario L5-S1 y pseudoarticulación de apófisis transversa izquierda con sacro (flecha roja).
References: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES

 

 

El escenario ideal, aunque no siempre presente, sería disponer en el momento del informe de estudios de radiología convencional del paciente en cuestión para ayudar a realizar la correcta clasificación y numeración de las vértebras. La disponibilidad de radiografías de columna completa permitiría no solo realizar el contaje desde C2 hacia abajo lo que, considerando la existencia de 7 vértebras cervicales, 12 dorsales y 5 lumbares permitiría valorar la posible anomalía de transición lumbosacra e identificarla correctamente, sino también ayudaría a descartar la existencia de costillas rudimentarias en la transición dorosloumbar.

 

Fig. 5: Anomalía de transición lumbosacra por sacralización parcial de L5 (caso 2 expuesto anteriormente). Se identifica la última articulación costovertebral en el corte parasagital (flecha azul) según la cual nuestra vértebra de transición correspondería con S1 lumbarizada, sin embargo, como se ha demostrado anteriormente se trata de L5 sacralizada. En ocasiones, este método de referencia puede inducir a error.
References: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES

 

La consideración de existencia de 5 vértebras sacras y especialmente de 2-3 coccígeas no es asumible en la práctica radiológica diaria para la realización de despistaje y numeración en sentido inverso de los cuerpos vertebrales para valorar las anomalías lumbosacras ya que es el segmento de todo el eje vertebral que muestra una mayor variabilidad tanto en el número de vértebras o remanentes coccígeos como en su articulación o fusión con los segmentos sacros, en muchas ocasiones indistinguible o incluso suelen quedarse fuera del campo de exploración.

 

Otra de las opciones es la de obtener un localizador (survey, topograma, navegador…..) general de toda la columna cuando se realice el estudio de RM, opción relativamente accesible hoy en día gracias a las existencia de antenas multicanal que pueden abarcar amplias áreas anatómicas. Sin embargo, no en todos los equipos es posible técnicamente realizar este localizador, bien por motivos técnicos, aunque en algunos casos por motivos incluso de tiempo. No obstante consideramos, que cuando existan dudas acerca de la numeración de vértebras o en el caso de que se identifiquen hallazgos que hagan indispensable una adecuada caracterización de las anomalías de transición como pueden ser protrusiones o extrusiones herniaras candidatas a intervención quirúrgica o presencia de lesiones óseas, traumáticas o de distinta naturaleza que requieran procedimientos terapéuticos futuros.

 

Fig. 13: Uso de localizador (en el mismo paciente que el caso 3) para confirmar, contando desde C2 que la vértebra de transición corresponde con L5 parcialmente sacralizada pese a su menor resolución anatómica.
References: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES

 

Fig. 1: En este mismo paciente se realizó estudio de columna completa sagital T2 TSE que confirmó con una mayor resolución, los hallazgos del topograma confirmando, con la correlación en el plano axial, la existencia de vértebra L5 transicional.
References: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES

 

            Manifestaciones clínicas e implicaciones terapéuticas.

 

            Amplios estudios no han conseguido demostrar claramente que la existencia de una anomalía de transición lumbosacra conlleve necesariamente una traducción en unos determinados síntomas o alteraciones en la exploración clínica rutinaria de columna. No obstante, a principios del siglo pasado, Bertolotti [7] describió un síndrome basado en la existencia de dolor lumbar bajo asociado a la existencia de anomalías de transición lumbosacra, síndrome ampliamente estudiado y discutido por igual en la literatura científica. [8]

 

           Lo que sí está claro es que la existencia de una anomalía de transición a nivel lumbosacro conlleva, tarde o temprano, bien como causa directa o como factor predisponerte, una alteración en la estática general de la columna que se manifiesta a través de alteraciones óseas, discales o a nivel de articulaciones facetarias que pueden justificar la sintomatología clínica del paciente. En este aspecto, por ejemplo, los discos rudimentarios L5-S1 en el caso de sacralizaciones de L5, o S1-S2 cuando estamos ante una lumbarización de S1, son más propensos a mostrar protrusiones focales o difusas a edades tempranas debido a la alteración en la dinámica de la columna. Por otro lado, la existencia de “pseudoarticulaciones” entre las apófisis transversas y el sacro pueden condicionar dolor tipo mecánico e inducir fenómenos degenerativos y pseudoartrosis en pacientes relativamente jóvenes. Por último aunque no menos importante, la existencia de vértebras de transición lumbosacra puede conducir a desarrollar fenómenos degenerativos en articulaciones facetarias L5-S1-S2 de forma precoz con la consecuente repercusión clínica en forma de dolor bien por el propio síndrome facetario o por estenosis secundaria de recesos laterales o incluso del canal raquídeo. [9]

 

Fig. 10: Vértebra de transición lumbosacra por lumbarización parcial de S1 (flecha naranja) identificándose disco prominente S1-S2 y en el nivel superior los ligamentos iliolumbares (flechas rojas). Además asocia espondilolisis con espondilolistesis grado I-II de L5 con respecto a S1. Nótese también la presencia de importante acuñamiento de D12 siendo necesaria su correcta ubicación para futuros procedimientos terapeúticos.
References: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES

 

            En nuestra experiencia diaria, hemos advertido una no despreciable presencia de anomalías de transición lumbosacra en pacientes relativamente jóvenes que presentan amplias protrusiones discales, cambios degenerativos en articulaciones facetarias o incluso fenómenos de espondilolisis y espondilolistesis asociados.

 

Fig. 4: Vértebra de transición en paciente joven (flecha naranja) que en función de la identificación de la última articulación costovertebral y la localización de la arteria renal derecha parece corresponder con L5 sacralizada. El paciente muestra una importante extrusión discal que dependería del espacio L4-L5.
References: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES

 

Fig. 3: El mismo paciente que en el caso anterior, con correlación en los dos planos, muestra la existencia de ligamentos iliolumbares en el nivel de L5 confirmando que se trata de una sacralización de dicho cuerpo vertebral. Dato de gran importancia en la planificación de la posible intervención de la extrusión herniaria referida.
References: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES

 

Normalmente, y debido a la alteración en la mecánica de la columna que se produce en estos pacientes, los hallazgos patológicos descritos anteriormente (protrusiones discales, cambios degenerativos….) suelen tener lugar, con una mayor predilección en el segmento inmediatamente por encima de la vértebra transicional, normalmente L4-L5 en el caso de sacralización de L5 debido, probablemente, a que los segmentos inferiores (L5-S1) se comportan como un bloque funcional único, mientras que existe un mayor grado de inestabilidad con los superiores.[10]

 

Implicaciones médico-terapéuticas:

 

Como hemos ido refiriendo anteriormente, es de gran importancia la realización de un informe lo más detallado posible con una adecuada identificación del tipo de anomalía de transición lumbosacra (sacralización de L5 o lumbarización de S1) y una numeración lo más exacta posible de las vértebras lumbares. En el caso de existir dudas sobre la segmentación de los cuerpos vertebrales lumbares y sacros, no pudiendo definir exactamente a la naturaleza de la vértebra de transición en cuestión, es altamente recomendable, en nuestra opinión, hacer referencia en el informe a estructuras anatómicas o lesiones que faciliten la posterior interpretación de las imágenes, especialmente en aquellos casos en los que se vaya a derivar una actitud terapéutica intervencionista/quirúrgica. Es el caso de expresiones como “el cuerpo vertebral que consideramos L3 (por ejemplo) muestra un gran hemangioma óseo….”, “existe un disco rudimentario que consideramos S1-S2….”, “en función de la anomalía de transición consideramos que la espondilolistesis interesa a cuerpos vertebrales L4 y L5”.

 

Fig. 12: Vértebra de transición (flecha naranja) por sacralización de L5 identificando ligamentos iliolumbares dependientes de sus apófisis transversas (flechas rojas). Se objetiva una listesis L4-L5 que ha de ser correctamente identificada a dicho nivel para futuros controles o decisiones terapeúticas.
References: Neurorradiología, Clínica las Nieves - Jaén/ES

 

En cualquier caso, insistimos en que si se va a realizar un procedimiento quirúrgico, para evitar errores en el nivel a estudio, puede ser interesante incluso incluir en el informe una referencia para la realización de una exploración de columna completa mediante radiología convencional o RM (simplemente a través de un localizador) para evitar futuros errores pese a que en la gran mayoría de las ocasiones se realizan estudios de radiología convencional intraoperatorios (aunque no siempre de la calidad deseable).

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