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SERAM 2014 / S-1158
Lesiones quísticas cerebrales en TC y RM
Congress: SERAM 2014
Poster No.: S-1158
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Cabeza y cuello, Neurorradiología cerebro, RM, TC, Procedimiento diagnóstico, Quiste
Authors: C. Madrid Muñiz1, M. Arias Ortega2, J. L. Venegas Hernandez1, A. B. Valentín Martín3, J. C. Garcia Nieto1, J. Gonzalez-Spinola San Gil1; 1Alcazar de San Juan/ES, 2AlcáZar De San Juan/ES, 3Alcázar de San Juan, Ciudad Real/ES
DOI:10.1594/seram2014/S-1158

Revisión del tema

INTRODUCCIÓN

 

Las lesiones quísticas o de apariencia quísticas intracraneales pueden mostrar un amplio espectro de presentaciones.

En nuestro trabajo presentamos algunos ejemplos de las estas lesiones con su forma de aparición más habitual, para una aproximación a su diagnóstico diferencial.

La gran mayoría de estas lesiones quísticas son hallazgos incidentales en estudios con tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM), realizados por otras causas. Sus características suelen similares entre unas y otras, lo que hace difícil su diagnóstico únicamente con las técnicas de imagen.

 

CLASIFICACION

 

De acuerdo a su origen o patogenia se pueden clasificar en:

 

• Variantes normales: Espacios perivasculares dilatados. Quistes de los plexos coroideos. Quiste ependimario. Quiste neuroglial. Quiste pineal.

 

• Congénitos: Quiste aracnoideo Quiste coloide Quiste epidermoide Quiste dermoide Quiste neuroentérico Quiste de la hendidura de Rathke.

 

• Traumáticos/vascular/quirúrgico: Quiste porencefálico.

 

Además de estas lesiones quísticas existen otras muchas lesiones infecciosas o tumorales que pueden presentar un aspecto quístico.

 

DILATACIÓN DE LOS ESPACIOS PERIVASCULARES O  VIRCHOW-ROBIN

 

Son elongaciones de los espacios perivasculares que consisten en estructuras intersticiales lineales piales rellenas de líquido en las que se acompañan de venas o arterias penetrantes.

Son hallazgos incidentales, considerados como variantes de la normalidad. Generalmente son de morfología alargada y de pequeño tamaño aunque pueden presentar un mayor tamaño y aspecto quístico. En ocasiones pueden confluir o presentar aspecto cribiforme en los GB, “état criblé” (sobre todo en pacientes ancianos).

Su localización más frecuente es en la región de los ganglios de la base aunque pueden presentarse en cualquier sitio.

Aunque son más frecuentes en paciente ancianos pueden presentarse en cualquier edad.

TC y RM: muestran similar atenuación e intensidad de señal al LCR, sin efecto de masa o edema vasogénico. Solo en un 25% presentan un mínimo anillo hiperintenso. No realza con en Gd ni restringe en la difusión,   Fig. 1   y Fig. 2 .

Pueden confluir dando un aspecto cribiforme, sobre todo en la región de los ganglios basales Fig. 3 .

Diagnóstico diferencial:

-       Lesiones isquémicas lacunares, se pueden acompañar de hiperintensidad periférica del parénquima.

-         Otras entidades quísticas (de origen neoplásico o infeccioso, en estas generalmente se acompañan de otros hallazgos no puramente quísticos).

 

QUISTES NEUROGLIALES

 

También denominados quistes glioependimarios.

Son lesiones benignas tapizadas de columnas lineales epiteliales.

Pueden presentar cualquier localización, preferencia por los lóbulos frontales.

Son infrecuentes (menos del 1 % de todos los quistes).

Presentan morfología redondeada, de paredes lisas y en general, uniloculares.

TC y RM: lesiones quísticas intraparenquimatosas que presentan atenuación o intensidad de señal similar al LCR. En RM se puede ver una leve alteración del parénquima adyacente. No presentan restricción en la difusión o realce con el contraste.

Diagnóstico diferencial:

-         Sobre todo con los espacios de Virchow-Robin (éstos suelen ser múltiples).

-         Otras lesiones quísticas infecciosas, aracnoideos, porencefalia.

 

QUISTES DE LOS PLEXOS COROIDEOS

 

Son lesiones quísticas epiteliales no neoplásicas. Son los quistes neuroepiteliales intracraneales más frecuentes. Se encuentra en un 50% de las autopsias.

Se producen cuando se acumulan lípidos procedentes de la descamación del epitelio coroideo.

En su mayoría son bilaterales y asintomáticos diagnosticados como hallazgos incidentales. Su localización más frecuente es en los ventrículos laterales.

ECO (prenatal o transfontanelar): se pueden observar como estructuras anecoicas en los plexos coroideos hiperecogénicos, Fig. 4 .

TC: se aprecian como lesiones intraventricularas con similar atenuación que el LCR o ligeramente superior, sin captación de contraste, Fig. 5. Pueden mostrar calcificaciones periféricas.

RM: su intensidad de señal es variable, según el contenido de su interior. En las secuencias potenciadas en T1 pueden ser iso o hiperintensos respecto al LCR, presentar realce periférico o nodular. En las secuencias T2 son hiperintensos. En el FLAIR presentan mayor intensidad al LCR, ya que no cancelan totalmente su señal. Hasta dos tercios muestran restricción en la difusión,  Fig. 6 y Fig. 7 .

Diagnóstico diferencial:

-       Hiperplasia vellosa.

-       Quistes ependimarios, no presentan realce.

-     Quistes coloides, cuando se localizan en el III ventrículo (estos dan una imagen muy típica, como se verá en su apartado).

 

QUISTES NEUROGLIALES

 

También denominados quistes glioependimarios.

Son lesiones benignas tapizadas de columnas lineales epiteliales.

Pueden presentar cualquier localización, preferencia por los lóbulos frontales.

Son infrecuentes (menos del 1 % de todos los quistes).

Presentan morfología redondeada, de paredes lisas y en general, uniloculares.

TC y RM: lesiones quísticas intraparenquimatosas que presentan atenuación o intensidad de señal similar al LCR. En RM se puede ver una leve alteración del parénquima adyacente. No presentan restricción en la difusión o realce con el contraste, Fig. 8 y Fig. 9.

Diagnóstico diferencial:

-         Sobre todo con los espacios de Virchow-Robin (éstos suelen ser múltiples), Fig. 10.

-         Otras lesiones quísticas infecciosas, aracnoideos, porencefalia.

 

QUISTES EPENDIMARIOS

 

Son lesiones quísticas benignas muy raras, recubiertas de epéndimo lineal. Localizadas en el ventrículo lateral o yuxtavetriculares.

Suelen ser asintomáticos y hallazgos incidentales. En ocasiones se pueden asociar a síntomas como cefalea, convulsiones e hidrocefalia obstructiva.

TC y RM: atenuación y señal similar al LCR, sin restricción no realce con contraste, Fig. 11 y Fig. 12.

En ocasiones pueden presentar efecto de masa.

Diagnóstico diferencial:

-   Quistes de los plexos coroideos: pueden no presentar similar intensidad al LCR.

-      Quistes aracnoideo: se localizan en el espacio aracnoideo.

-      Neurocisticercosis intraventricular, presentan realce en anillo y en su interior la presencia de escolex.

 

QUISTE PINEAL

 

Las lesiones quísticas de la región pineal son frecuentes visualizándose en el 10% de las técnicas de imagen y en un 30-40% de las autopsias. Se piensa que son degeneraciones quísticas de la glándula pineal.

TC y RM: en ambas técnicas puede presentar diferentes características.

En TC puede ser mayor que el LCR y son muy frecuentes las calcificaciones periféricas.

En RM pueden ser iso o ligeramente hiperitensos en T1, hiperintensos en T2 e intermedio en FLAIR. En la difusión pueden presentar hiperintensidad. En un 60% pueden presentar realce tras la administración de Gd.

Fig. 13.

Pueden dar complicaciones como hipertensión intracraneal e hidrocefalia si crecen o sangran, Fig. 14.

Diagnóstico diferencial:

- Fundamentalmente con el pinealoma (éste suele presentar un mayor tamaño, ser más irregular y zonas sólidas).

 

QUISTES ARACNOIDEOS:

 

Son lesiones congénitas benignas localizadas en el espacio extra-axial  y rellenas de LCR. Su etiología es desconocida.

Suponen el 1% de todas las masas intracraneales.

No se encuentran en comunicación con el sistema ventricular.

Su localización más frecuente es supratentorial, el 60 % en la fosa craneal media.

TC y RM: muestran lesiones extra­-axiales bien de contorno bien definido y con similar atenuación e intensidad (en todas las secuencias de pulso) de señal que el LCR, desplazando o deformando al parénquima adyacente, Fig. 15 y Fig. 16.

Estas características pueden cambiar si su contenido es hemorrágico o proteico, lo que dificultar el diagnóstico.

No restringen en la difusión ni presentan realce tras la administración de contraste.

Presentan alta incidencia de coexistir con hematomas subdurales, sobre todo si se localizan en fosa media.

Generalmente son asintomáticos aunque en ocasiones se pueden romper, Fig. 17.

Diagnóstico diferencial:

-      Quiste epidermoide: puede ser difícil por presentar similares características. Aunque es frecuente que el quiste epidermoide sea de mayor intensidad de señal en FLAIR y muestre restricción en la difusión.

-      Hematomas subdurales crónicos: no son de igual densidad o intensidad al LCR y pueden presentar realce de la membrana.

-      Quiste porencefálico: se asocian a antecedentes como historia de ictus o traumatismo y el parénquima de alrededor no suele se normal (gliosis, malacia).

 

QUISTE COLOIDE

 

Quiste localizado en el III ventrículo, en la parte anterior del techo del III ventrículo, surge de los forámenes de Monro.

Muy rara vez se encuentra en otras localizaciones, lo que facilita su diagnóstico.

Puede presentar sintomatología como cefalea, vértigo, pérdida de memoria, trastornos de conducta y diplopía. Hidrocefalia y en ocasionalmente pueden producir herniación e incluso coma y muerte.

Se originan de elementos ectópicos del endodermo migrados hacia el velum interpositum.

Se encuentran rellenos de material mucinoso y restos de sangrado o productos de degeneración.

TC: lesión hiperdensa bien definida localizada en proximidad a los forámenes de Monro, Fig. 18.

RM: presenta mayor intensidad que en líquido en T1, menor en T2 y alta en FLAIR (no cancela totalmente su señal). Puede mostrar realce periférico, Fig. 19 .

Diagnóstico diferencial:

-      Algunas lesiones y/o tumores pueden ofrecer dudas diagnósticas pero en raras ocasiones ya que la imagen que ofrece el quiste coloide es prácticamente patognomónico.

-      No se debe de confundir con los artefactos de flujo.

 

QUISTES EPIDERMOIDES

 

Los epidermoides intracraneales son quistes de inclusión congénitos. Suponen entre un 0.2-1.8% y son cuatro veces más frecuentes que los quistes dermoides.

La localización más frecuente es el ángulo pontecerebeloso (40-50%), donde es la tercera masa más frecuente en dicha localización, tras el Schwannoma y el meningioma. Otras localizaciones son el IV ventrículo (17%) y región selar (10-15%) y con menor frecuencia en otras.

Suelen ser asintomáticos, aunque pueden presentar efecto de masa, neuropatía, crisis comicial, etc. Si se produce rotura puede producir meningitis granulomatosa.

TC: lesiones bien definidas de baja atenuación sin realce tras la administración de contraste, Fig. 20. Entre un 10-25% presentan calcificaciones.

RM: puede ser variada su forma de presentación, según su tamaño y contenido.

La mayoría suelen ser iso o ligeramente hiperintensos en T1 y en T2, no suprimen totalmente su señal el FLAIR (ligeramente hiperintensos). Su característica más destacable es la presencia de restricción en la difusión. Pueden presentar realce en la periferia (25%), Fig. 21, Fig. 22, Fig. 23, Fig. 24 y Fig. 25.

En ocasiones pueden presentar alta densidad en TC, alta intensidad en T1 y baja en T2 por su alto contenido proteico (son conocidos como “epidermoides blancos”)

Diagnóstico diferencial:

-     Quistes aracnoideos (ver este apartado).

-     Quistes dermoides.

-     Neurocisticercosis.

 

QUISTES DERMOIDES

 

Son tumores muy raros (menos del 0.5 %).

Son quistes de inclusión ectodérmica que contienen contenido dérmico con folículos pilosos, glándulas sebáceas, grasa e incluso dientes.

Se localización más frecuente es en la línea media de la región selar y paraselar, región frontonasal y en menor medida en fosa posterior, vermis y IV ventrículo.

Pueden presentar rotura con migración de su contenido hacia el espacio subaracnoideo.

TC: son heterogéneos y pueden presentar focos de muy baja atenuación por su contenido graso, Fig. 26.

RM: son lesiones hiperintensas en T1 por el contenido de colesterol y por tanto su señal se suprime en las secuencias con saturación grasa.

Son heterogéneas en T2 y FLAIR, variando las zonas desde hiper a hipointensas, Fig. 27.

Cuando se presenta rotura su diagnóstico se sospecha por la visualización de gotas (generalemente de contenido graso) en el espacio subaracnoideo o intraventricular. También se puede apreciar níveles líquido-grasa en el interior de los quistes y en el espacio subaracnoideo. Se puede apreciar realce pial debido a la meningitis reactiva que se produce.

Diagnóstico diferencial:

-         Quiste epidermoide, ver este apartado.

-         Craeofaringioma, presentan similar localización pero éstos son altamente hiperintensos en T2 y muestran realce intenso.

-         Teratoma, se suelen localizar en la región pineal.

-         Lipoma, presenta señal como la grasa más homogénea en todas la secuencias.

 

QUISTES NEUROENTÉRICOS

 

Son quistes congénitos, derivados de endodermo.

Es tres veces más frecuente su localización en la columna que intracraneales.

Es típico que se localicen en línea media por delante del troncoencéfalo.

Su contenido pueden ser proteico o mucinoso.

RM: su señal depende del contenido proteico: En T1 pueden ser iso o levemente, En T2 similares al LCR y en FLAIR suelen ser hiperintensos. La difusión puede o no estar restringida. No realce tras la administración de contraste, Fig. 28.

Diagnóstico diferencial:

-   Quistes epidermoides (suelen ser menos intensos en T1 y presentar mayor restricción en la difusión).

-       Quistes aracnoideos (intensidad similar al LCR)

-       Otros como el coloide, hendidura de Rathke.

 

QUISTE DE LA HENDIDURA DE RATHKE

 

Estos son quistes congénitos no neoplásicos originados de remanentes embrionarios de la hendidura de Rathke.

Suelen ser hallazgos incidentales, presentándose como lesiones selares o supraselares, halladas en un 13-33% de las biopsias.

Pueden presentar sintomatología cuando comprimen el quiasma óptico, hipotálamo o glándula hipofisaria.

Su contenido puede variar desde similar al LCR hasta contenido mucinoso.

RM: se visualiza como masa quística intraselar o supraselar, sin realce ni calcio, que puede ser hiper o hipointensa tanto en T1 como en T2, según su contenido seroso o mucinoso, en su interior podemos encontrar nivel líquido-líquido.

Pueden presentar un nódulo hipointenso en T2, hiperintenso en T1, que no realza con contraste (este hallazgo se considera patognomónico).

No presentan realce interno, pero puede parecer que existe un anillo hipercaptante, debido al realce de la glándula hipofisaria adyacente que se encuentra comprimida.

Fig. 29

Diagnóstico diferencial:

-       Craneofaringioma, por su localización aunque su patrón de presentación en las técnicas de imagen es diferente (calcificaciones en un 90% y realce nodular, globular o en anillo).

-        Silla turca parcialmente vacía, la herniación del LCR por el diafragma selar puede comprimir la glándula hipofisaria, la cual muestra pequeño tamaño, no obstante, presenta similar intensidad al LCR en todas la secuencias.

-        Otros quistes (hipofisarios, no neoplásicos, etc).

 

QUISTES PORENCEFÁLICOS

 

Son cavidades congénitas o adquiridas en los hemisferios cerebrales que pueden comunicar con el sistema ventricular, aunque no siempre.

Pueden ser corticales o subcorticales, unilaterales o bilaterales y generalmente su localización corresponde a territorios vasculares.

Cuando son congénitos se originan de procesos perinatales o fetales (secundarios a infecciones o infartos intrauterinos).

Los adquiridos se deben a lesiones isquémicas crónicas, cirugía, traumatismos, infecciones, o cualquier injuria cerebral.

Su contenido es líquido cefalorraquídeo, con paredes finas y gliosis del parénquima adyacente.

Son lesiones crónicas por tanto pueden condicionar remodelación ósea (por la pulsación del LCR).

TC y RM: presentan similar densidad o atenuación que el LCR, habitualmente en contacto con el sistema ventricular.

Es frecuente que se localicen en un territorio vascular (secundarios a lesiones isquémicas crónicas).

En RM presentan similar intensidad al LCR en todas las secuencias de pulso y se puede demostrar la presencia de gliosis del parénquima adyacente (hiperintensidad en las secuencias con TR largo), Fig. 30.

Diagnóstico diferencial:

-         Quistes aracnoideos, son extra-axiales y desplazan el parénquima cerebral, no suelen comunicar con los ventrículos.

-         Esquizencefalia de labio abierto que son cavidades quística llenas con LCR y recubiertas por sustancia gris, generalmente heterotópica.

-         Quistes ependimarios que presentan una localización intraventricular.

 

QUISTES INFECCIOSOS/TUMORES QUÍSTICOS

 

Aunque la mayoría de las lesiones quísticas son entidades benignas sin significación patológica, existen lesiones de origen infeccioso o tumoral que pueden presentar estas características.

En líneas generales el diagnóstico viene condicionado por un contexto clínico y unos hallazgos por imagen diferentes.

 

INFECCIOSOS:

 

Los abscesos se dan en un contexto clínico y analítico compatible con proceso infeccioso.

Por imagen se presentan como lesiones de morfología redondeada u ovalada de tamaño variable y de aspecto quístico, generalmente rodeadas de importante edema vasogénico y efecto de masa.

TC: lesiones hipodensas con captación en anillo.

RM: su aspecto es variable según el estadio. En una fase inicial de cerebritis la lesión puede estar mal definida posteriormente la lesión se encapsula mostrando un aspecto quístico central (variable señal en T2 hipo-iso-hiperintenso, hipointenso en T1 con realce anular tras la administración de Gd).

Debido a su alta celularidad y viscosidad una de las características más reseñables de los abscesos cerebrales en la presencia de restricción en la difusión (alta intensidad con disminución de su señal en el mapa ADC), Fig. 31.

Diagnóstico diferencial:

- Generalmente se platea con tumoraciones quísticas más que con las otras lesiones quísticas comentadas previamente.

 

Otras lesiones quísticas infecciosas son el quiste hidatídico y la neurocisticercosis (suele ser múltiples, con realce en anillo y restricción en la difusión mientras esta activa la enfermedad, aunque se pueden presentar en diferentes estadios, en la fase crónica pueden visualizarse como calcificaciones múltiples), Fig. 32.

 

TUMORES QUÍSTICOS

 

Muchos tumores pueden presentar aspecto quístico y al igual que las lesiones quísticas infecciosas su presentación clínica es diferenta así como sus características de imagen.

 

En fosa posterior, hemangioblastoma cerebeloso, astrocitoma pilocítico cerebeloso y ependimoma del IV ventrículo.

A nivel supratentorial, astrocitoma pilocítico, astrocitoma anaplásico , glioblastoma multiforme, xantoastrocitoma pleomorfo, tumor neuroepitelial disembrioplásico, oligodendroglioma anaplásico. También las metástasis cerebrales, pueden ser quísticas y en ocasiones las recidivas de tumores cerebrales pueden presentarse como lesiones predominantemente quísticas.

RM: El componente quístico de estos tumores puede tener señal variable en secuencias potenciadas en T1, T2 y FLAIR sobre todo si existe hemorragia.

La mayoría de las veces son hipointensos en secuencias potenciadas en T1 e hiperintensos en secuencias potenciadas en T2.

Suelen presentar realce periférico más o menos nodular.

No suelen presentar restricción de la difusión, son hipointensos en la secuencia potenciada en difusión y con alta señal en los mapas ADC, porque poseen una matriz laxa con escasa restricción en la difusión del agua y un alto grado de necrosis.

Fig. 33, Fig. 34, Fig. 36 y Fig. 37

El diagnóstico diferencial más importante como hemos visto previamente debe establecerse sobre todo con los abscesos cerebrales (restiringen en la difusión) y entre estos tumores entre sí.

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