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SERAM 2014 / S-0839
ESTUDIO DE LA LIPOMATOSIS EPIDURAL LUMBOSACRA CON RM: diagnóstico,  etiología y diagnostico diferencial.
Congress: SERAM 2014
Poster No.: S-0839
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Músculoesquelético columna vertebral, Neurorradiología columna vertebral, RM, Procedimiento diagnóstico, Patología
Authors: M. Arias Ortega1, C. Madrid Muñiz2, J. L. Venegas Hernandez2, C. I. Lopez Lafuente2, J. J. Cortes Vela2, J. Gonzalez-Spinola San Gil2; 1AlcáZar De San Juan/ES, 2Alcazar de San Juan/ES
DOI:10.1594/seram2014/S-0839

Revisión del tema

 

La lipomatosis epidural lumbosacra es una excesiva acumulación de tejido graso en el espacio epidural del canal medular que a menudo pasa desapercibida ya que los grados leves y moderados pueden ser asintomáticos. Un estadío avanzado puede condicionar una estenosis de canal que requiera descompresión quirúrgica.

 

 

ANATOMÍA

 

El espacio epidural está compredido entre las paredes óseas que rodean el canal medular y la duramadre del saco dural, y en su interior contiene:

  • El tejido graso: se caracteriza por contener adipocitos maduros y homogéneos, escasez de bandas conectivo-estromales y una disposición columnar en láminas paralelas que permiten su movilidad. Todo ello confiere a este tejido una consistencia semifluida sin tabiques ni fijaciones que favorece la difusión de las sustancias administradas en este espacio. Las funciones principales son:

    • Proyección mecánica del saco dural.

    • Facilitar los movimientos raquideos. 

  • El plexo venoso vertebral interno: comprende entre otras las venas vertebrales internas anteriores localizadas en el espacio epidural anterior, que se anastomosan con las venas basivertebrales en la línea media.

  • Los ligamentos meningovertebrales: atraviesan el espacio epidural y anclan el saco dural a las estructuras osteofibrosas del canal medular.

 

ETIOLOGÍA Y GRADACIÓN

 

La LEL puede ser idiopática o secundaria a obesidad, hipotiroidismo, tratamiento con corticoides o presencia de hernias discales o masas retroperitoneales.

 

Cuando se produce un aumento del tejido graso epidural las paredes del canal vertebral oponen resistencia y no se ensanchan, de modo que es el saco dural el que puede verse afectado con disminución de su calibre.

 

La dificultad de establecer el diagnóstico de LEL radica en que cantidad de tejido graso se considera normal en el espacio epidural. M. Daniel et al establecieron como límite normal un 32-36% de tejido graso en el eje anteroposterior del canal medular en la línea media y a nivel de L4. Otros autores establecen como límite normal un 40% de tejido graso epidural medido en el eje anteroposterior en un plano axial a nivel del platillo superior de S1. De este modo se han establecido tres grados de LEL:

  • Incipiente o leve: el tejido graso ocupa el 41-50% del calibre del canal medular con mínima disminución del saco dural Fig. 1 .

  • Moderado o intermedio: el tejido graso ocupa >50% del calibre del canal medular y el saco dural conserva su morfología redondeada pero con disminución de su calibre Fig. 2 .

  • Avanzado o severo: el tejido graso ocupa >75% del calibre del canal medular con disminución y afilamiento del calibre del saco dural Fig. 3 . Suele asociar una congestión del plexo venoso epidural, de importancia con vistas a futuras intervenciones, ya que favorece un sangrado venoso anormal Fig. 11 .

 

CLÍNICA

 

Las pacientes afectados de LEL tienen un rango de edad amplio entre 21-64 años, afectando con mayor frecuencia a los varones. Los grados leve y moderado suelen ser asintomáticos mientras que el grado avanzado condiciona sintomatología secundaria a estenosis del saco dural. En la mayoría de las ocasiones los síntomas iniciales son lumbalgia, debilidad muscular, radiculalgia y disestesias o parestesias. En la exploración física pueden presentar debilidad, reflejos neurológicos alterados (incluyendo alteración de los reflejos de micción o defecación), claudicación neurógena y sindrome de cauda equina.

 

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 

La sintomatología que produce la LEL puede simular otras entidades. De hecho, en muchas ocasiones se superponen la LEL con hernias discales, estenosis de canal, espondilolistesis o quistes sinoviales, llegando a ser imposible diferenciar cual de estas entidades es la causante de la sintomatología Fig. 5 . En estos casos es importante referir en el informe de la RM la existencia de la LEL para no subestimarla.

 

 

ESTUDIO CON RM

 

El protocolo de columna lumar realizado en nuestro centro incluye las siguientes secuencias: T2 sagital, T1 sagital, T2 con saturación grasa sagital y en caso necesario secuencias T1 y T2 axiales.

 

En la RM se identifica un acúmulo de tejido graso en el espacio epidular de predominio anterior, hiperintenso en T1 y T2 e hipointenso en la secuencia de saturación de la grasa Fig. 6 Fig. 7 Fig. 8; es decir siguiendo la intensidad de la señal de la grasa en todas las secuencias de pulso. En ocasiones, sobre todo en fases avanzadas, se pueden identificar estructuras tubulares engrosadas en el interior de la LEL que corresponden a una congestión del plexo venoso y que puede confundirse con otras entidades como fístulas durales. Es importante referirlo en el informe ya que puede ocasionar un sangrado venoso abundante en caso de cirugía Fig. 9 .

 

Generalmente la LEL se localiza a nivel de L5-S1, pero en ocasiones se extiende cranealmente hasta nivel de L2-L3. Cuando el saco dural está afilado en fases avanzadas, en los planos axiales adopta una configuración en “Y”, que es un signo patognomónico y que se ha observado en hasta un 89% de LEL severa Fig. 10  .

 

La RM nos permite:

- Diagnosticar y establecer el grado de la lipomatosis epidural lumbar.

- Estudiar la presencia de espondiloartrosis o espondilosis  asociada.

- Establecer algunas de las causas de la lipomatosis epidural lumbar como la existencia de masas retroperitoneales.

- Realizar un seguimiento del la lipomoatosis epidural lumbar en pacientes tratados (dieta, disminución del tratamiento con esteroides, cirugía...).

 

 

TRATAMIENTO

 

El tratamiento depende de la etiología de la LEL. En las LEL de causa idiopática se suele optar por tratamiento de descompresión quirúrgica. En la LEL secundaria se intenta tratar la causa de modo que si la LEL se debe a obesidad el paciente es tratado para disminuir su peso. Si se debe a tratamiento corticoideo se instaura, si es posible, una reducción de la dosis, con el objetivo de disminuir la cantidad de grasa epidural y reducir de este modo la sintomatología por descompresión del saco dural. Si las medidas adoptadas no surgen el efecto deseado se puede optar por la descompresión quirúrgica con laminectomía o liposucción epidural.

 

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