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SERAM 2014 / S-1070
GANGLION INTRANEURAL: diagnóstico y tratamiento.
Congress: SERAM 2014
Poster No.: S-1070
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Extremidades, Neurorradiología nervio periférico, RM, Ultrasonidos, Compresión de imagen, Esclerosis, Procedimiento diagnóstico, Anomalías del tejido conectivo, Patología
Authors: B. I. Ruiz Morin, I. Korta Gómez, J. Cardenal Urdampilleta, N. Nates Uribe, F. Diez Renovales, D. Grande Icaran; Bilbao/ES
DOI:10.1594/seram2014/S-1070

Revisión del tema

El NERVIO PERIFÉRICO está rodeado circunferencialmente por un tejido conectivo grueso conocido como epineuro. En su interior, se identifican grupos de fibras nerviosas-axones mielinizados- rodeados de endoneuro y delimitados por perineuro, confiriendo  su aspecto fascicular característico. (Fig. 1 )

 

Familiarizarnos con su aspecto fascicular en ecografía y resonancia nos ayudará a identificarlo y a detectar su patología (Fig. 2 )

 

La PATOLOGÍA del nervio periférico se puede originar en cualquiera de los componentes del mismo. Aunque los nervios no están tapizados por células sinoviales, se puede acumular fluido mucinoso en el epineuro generalmente proveniente de articulaciones vecinas (ver teoría del origen articular a continuación).

 

El GANGLIÓN es una patología infrecuente del nervio periférico. Son quistes no neoplásicos ocasionados por la acumulacíón de fluido mucinoso dentro del epineuro del nervio, rodeados por una densa capsula fibrosa. El nervio peroneo es el más frecuentemente afectado. Otras posibles localizaciones son en el nervio tibial, radial, cubital, mediano, ciático  y nervio interóseo posterior.


El primer caso de ganglión intra neural del nervio tibial fue descrito en 1967 desde entonces no se han descrito ni dos decenas de casos.

  

Se han propuesto varías teorías para explicar la ETIOPATOGENIA del ganglión intraneural:

  • El traumatismo parece estar implicado como una potencial causa de la formación quística ya que es frecuente encontrar en la historia antecedentes de traumatismo.

  • Un proceso degenerativo localizado del tejido conectivo y del tejido perineural secundario a irritación  mecánica crónica.

  • La hemorragia secundaria a trauma y formación quística después de la resolución  / reabsorción de la misma. Sin embargo esta teoría no es del todo convincente debido a la ausencia de depósitos de hemosiderina en la mayoría de los gangliones.
  • La degeneración quística o mucinosa de tumores previamente sólidos.

  • La teoría más reciente defiende un origen sinovial articular.

Esta teoría del origen articular inicialmente fue propuesta para el ganglión intraneural del nervio peroneo. Posteriormente se ha extendido incluyéndose la afectación del nervio tibial y el resto de nervios periféricos. Según esta teoría el líquido de la articulación sinovial que presenta una pequeña rotura capsular, en este caso la articulación tibio peronea proximal,   diseca ascendentemente el epineuro de las ramas perforantes intraarticulares. En el supuesto del ganglión en el nervio tibial el quiste se origina del aspecto posterior de la articulación tibio peronea proximal, en contraposición al origen del aspecto anterior del nervio peroneo.  Se ha propuesto así mismo una teoría para estadiar la afectación del nervio peroneo (Fig. 3 ). Aspectos dinámicos debido a los flujos de presiones tienen su importancia en la explicación de los patrones ascendentes hacia las ramas nerviosas terminales.

 

Los SÍNTOMAS son consecuencia del espacio que ocupa el ganglión con el consiguiente efecto compresivo sobre los fasciculos nerviosos adyacentes. Lo más frecuente es que se manifieste como dolor, local o irradiado, aunque también puede ocasionar síntomas sensoriales o motores como parestesias, debilidad, atrofia muscular...

 

El DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO lo haremos principalmente con ecografía o RMN. Observaremos una masa quística multilobulada de morfología tubular que ocupa el trayecto del nervio, condicionando pérdida de su apariencia normal y ensanchamiento del mismo. (Fig. 4 Fig. 5 )

 

El DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL para las lesiones quísticas intra neurales incluyen los tumores quísticos de la vaina nerviosa. En el caso de localizarse en el hueco poplíteo se podrían confundir también con Quistes de Baker atípicos, ya que los quistes clásicos son fáciles de caracterizar debido a su extensión desde la articulación tibio femoral y extendiéndose al receso entre gemelo medial y el semimembranoso. Los gangliones extra neurales y las malformaciones vasculares atípicas o linfáticas también habría que  tenerlas en cuenta.

 

No sólo en el diagnóstico, sino también en el TRATAMIENTO del ganglión intraneural podemos tener un papel fundamental los radiólogos. Mediante punción ecoguiada se realiza bloqueo del tronco neural proximal al ganglión con anestésico. Una vez anestesiada la zona se realiza punción del ganglión, aspirado del contenido y esclerosis de la cavidad con corticoide (Fig. 6).

Clásicamente el tratamiento consistía en la resección quirúrgica abierta, realizando una descompresión del ganglión intraneural y desconexión de la rama articular, asociado a pequeño resecado de la sinovial. Parece ser un tratamiento más definitivo ya que disminuye el número de recidivas, sin embargo asocia mayores riesgos y un reto técnico.

 

 

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