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SERAM 2014 / S-0085
Variantes anatómicas del sistema músculo-esquelético. ¿Están libres de patología?
Congress: SERAM 2014
Poster No.: S-0085
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Músculoesquelético hueso, Músculoesquelético tejidos blandos, Sistema músculo esquelético, Radiografía convencional, RM, Procedimiento diagnóstico, Variantes normales, Patología
Authors: M. D. P. Sánchez-Camacho González-Carrato, Y. Herrero Gómez, M. M. Cespedes Mas, V. Artiles Valle, S. Fernández Zapardiel; Toledo/ES
DOI:10.1594/seram2014/S-0085

Revisión del tema

Relación de variantes anatómicas del sistema músculo-esquelético que pueden desarrollar procesos patológicos, divididas en:

 

EXTREMIDAD SUPERIOR:

  • Asociación de la morfología del acromion y os acromiale con pinzamiento subacromial y enfermedad del manguito rotador
  • Varianza cubital positiva o negativa y variantes morfológicas de la estiloides cubital, que pueden asociar pinzamiento ulnocarpal
  • Asociación del hueso semilunar tipo II con pinzamiento ganchoso-semilunar
  • Os estiloideo con síntomas asociados

 

EXTREMIDAD INFERIOR:

  • Choque femoroacetabular tipo CAM y tipo Pincer
  • Síndrome de fricción de la banda iliotibial
  • Variación en la anatomía del músculo gastrocnemio puede causar el síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea
  • Músculos accesorios y huesos sesamoideos del pie y tobillo pueden causar síndromes de pinzamiento

 

 

EXTREMIDAD SUPERIOR:

 

Morfología del acromion

 

El acromion es un proceso óseo de la escápula, continuación de la espina de la escápula. Junto con el proceso coracoides se extiende lateralmente sobre la articulación del hombro y se articula con la clavícula.

 

Según la clasificación de Bigliani, existen tres tipos basados ​​en la morfología de la superficie inferior:

  • Tipo 1: recto (17%)
  • Tipo 2: curvo (43%)
  • Tipo 3: gancho (40%)

Se ha añadido un tipo 4, cuya superficie inferior es convexa o apunta hacia arriba.

 

Se pueden caracterizar mediante radiología convencional, con proyección lateral en “Y”; aunque también pueden ser caracterizadas con precisión en la RM del hombro, utilizando secuencias en los planos sagital oblicuo y coronal oblicuo.

 

Aunque la asociación de diferentes morfologías acromiales con pinzamiento subacromial y lesión del manguito de los rotadores se ha disputado, algunos investigadores piensan que un acromion tipo 3 (Fig. 1) desarrolla tracción del ligamento coracoacromial, creando entesopatía y jugando un papel primordial en el síndrome de atrapamiento subacromial, con lesiones en el borde anterior del tendón del músculo supraespinoso. Otros cambios morfológicos, tales como espolón en quilla del acromion o una pendiente lateral descendente del mismo, probablemente también resulten en el desarrollo de patología del manguito de los rotadores.

 

Aunque discutida esta asociación, sigue siendo una razón para llevar a cabo la cirugía de descompresión subacromial en pacientes con patología del manguito de los rotadores.

 

 

Os acromiale

 

El acromion está formado por múltiples centros de osificación:

  • Basiacromion
  • Metacromion
  • Mesoacromion
  • Preacromion

El primero aparece a los 3 meses de la vida fetal y los otros le siguen durante los años adolescentes posteriores. Después de los 25 años, estos centros de osificación no fusionados dan lugar a la formación de un osículo accesorio (os acromiale).

 

Dicho osículo se encuentra en hasta el 15 % de los hombros, siendo bilateral en un tercio de los casos. Puede ser de varias formas y tamaños, dependiendo del sitio de falta de fusión. Su presencia determina una doble articulación acromioclavicular, tanto con el acromion nativo como con la clavícula.

 

Se identifica mejor en imágenes axiales de RM, donde se objetivará un cambio de señal entre la médula ósea grasa del acromion distal y del osículo no fusionado, formando una pseudoarticulación con la base del acromion a través de tejido fibroso, periostio, cartílago o membrana sinovial.

 

Es importante identificarlo porque puede desempeñar un papel en el desarrollo de síntomas de pinzamiento del hombro (Fig. 2), debido al desplazamiento inferior con la contracción del músculo deltoides. Asimismo, los cambios degenerativos a través de la sincondrosis o la degeneración acromioclavicular pueden ser una fuente aislada de dolor.

 

Puede ser una contraindicación para la cirugía de descompresión subacromial en casos de clínica de pinzamiento del hombro.

 

 

Clavícula bífida

 

Se trata de una alteración de la morfología del extremo lateral de la clavícula, consistente en una duplicación parcial de dicho extremo, como variante anatómica de la normalidad.

 

Dicha alteración puede condicionar cambios degenerativos en la articulación acromioclavicular y una disminución del espacio con respecto a la cabeza humeral, que a su vez puede determinar un síndrome de pinzamiento del manguito rotador (Fig. 3, Fig. 4).

 

 

Síndrome de impactación cubital

 

Este síndrome es secundario a la carga anormal de la muñeca. Consiste en dolor progresivo por impactación de la cabeza cubital contra el semilunar y el piramidal a través de un fibrocartílago triangular (FCT) adelgazado o desgarrado. La varianza cubital positiva está clásicamente presente, pero no siempre.

 

Los hallazgos en RM serían:

  • Adelgazamiento o desgarro central del FCT
  • Pérdida progresiva de cartílago
  • Alteración de la señal en la cabeza del cúbito y/o vertiente cubital de los huesos semilunar y/o piramidal (Fig. 5)
  • Rotura del ligamento luno-piramidal

Dependiendo de la etapa de la enfermedad, la alteración de la señal del hueso puede ser de líquido (baja T1 y alta en T2) o esclerosis (baja T1 y T2).

 

Estos hallazgos típicamente siguen la progresión antes mencionada, lo que refleja de cerca la clasificación de Palmer para desgarros degenerativos, tipo II:

  • IIA: FCT degenerado y adelgazado
  • IIB: disco articular adelgazado y condromalacia semilunar y/o piramidal
  • IIC: + perforación central del FCT (Fig. 6)
  • IID: + perforación del ligamento luno-piramidal
  • IIE: + artrosis cúbito-carpiana

Es importante señalar los hallazgos que sugieren síndrome de impactación cubital, además de la rotura central del FCT, ya que el tratamiento no es simplemente desbridamiento artroscópico, requiriendo a menudo resección del cúbito distal para tratar la varianza cubital positiva.

 

Otros síndromes relacionados, que también causan dolor en el lado cubital de la muñeca, serían:

  • Pinzamiento cubital, en el cual el cúbito distal corto incide en el radio distal, en la escotadura sigmoidea, resultando en pseudoartrosis dolorosa e incapacitante (Fig. 7).
  • Impactación de estiloides cubital, entre ésta y el piramidal, que resulta de cambios morfológicos en la estiloides cubital o pseudoartrosis de una fractura previa de la estiloides cubital (Fig. 8, Fig. 9, Fig. 10).

 

Hueso semilunar tipo II

 

Es aquella variante en la que el hueso semilunar presenta una superficie lateral que articula con el hueso ganchoso. El tamaño de dicha faceta extraarticular oscila entre 1 y 12 mm, con la mayoría en el rango de 2 a 4,5 mm.

 

La incidencia es del 44 % - 77 % y se asocia con un aumento de incidencia de condromalacia en el polo proximal del hueso ganchoso. Se ha demostrado que la incidencia de condromalacia en el ganchoso proximal en artroscopia y disección es mayor que la reportada por la RM, lo que indica que muchos casos son ocultos en la RM. Esta discrepancia puede ser causada por la dificultad en visualizar las capas de cartílago hialino, relativamente delgadas en articulaciones radiocarpiana e intercarpianas.

 

Con respecto a la historia clínica, hay que tener en cuenta la ausencia de trauma previo.

La mayoría no demuestran anomalías asociadas a esta variante anatómica.

 

En TC y RM veremos pérdida de cartílago, edema óseo y cambios quísticos subcondrales, todo ello indicativo de artrosis (Fig. 11).

 

La cirugía es beneficiosa en algunos pacientes con dolor crónico en la muñeca, debido a artrosis ganchoso-semilunar, mediante resección del polo proximal afectado del ganchoso.

 

 

Os estiloideo

 

Se trata de una protuberancia en el dorso de la muñeca, entre las bases del segundo y tercer metacarpiano, trapezoide y grande (la llamada articulación cuadrangular). Dicho osículo varía en tamaño y puede encontrarse aislado o, más comúnmente, fusionado a la cara dorsal del segundo o tercer metacarpiano, y ocasionalmente al trapezoide o grande.

 

Generalmente, el origen es un centro de osificación accesorio, que habitualmente se fusiona con los metacarpianos durante el desarrollo embrionario; mientras que un tercio de los casos tiene origen adquirido, como consecuencia de periostitis postraumática, osteofitosis degenerativa o rotura de ligamentos.

 

Los síntomas suelen aparecer en la cuarta década de la vida, en la mano dominante, consecuencia del desarrollo de tendinopatía extensora, gangliones, bursitis y artrosis (Fig. 12).

 

El tratamiento quirúrgico está indicado en aquellos pacientes en los que fracasa el manejo conservador. Éste consiste en escisión amplia y equilibrada, por el riesgo de desarrollar inestabilidad en la articulación.

 

 

EXTREMIDAD INFERIOR:

 

Choque femoroacetabular

 

Es causa de dolor en pacientes jóvenes, con una incidencia del 15%, evolucionando a artrosis y siendo responsable del 60-70% de prótesis de cadera en pacientes jóvenes. Por ello es fundamental el diagnóstico precoz, ya que en estadios iniciales se puede realizar una cirugía poco invasiva que evite su evolución a artrosis.

 

Se producen aumentos de presión focales, por el contacto anómalo, lo que conlleva al deterioro condral o cápsulo-labral.

 

La clínica consiste en dolor inguinal o glúteo, de intermitente a continuo, que se exacerba con la flexión, aducción y rotación interna de la cadera (maniobra de impingement o de Fadir).

 

Puede ser tipo CAM y tipo Pincer.

  • El tipo CAM consiste en una deformidad en la unión de la cabeza y cuello femorales, con morfología convexa en “giba” o “culata de pistola”, que en flexión impacta sobre la porción anterosuperior del acetábulo.

    Ocurre típicamente en varones, con una edad media de 30 años. Se piensa que puede ser secundario a alteraciones del cartílago de crecimiento o por deslizamiento de la epífisis (postraumática o en la enfermedad de Legg-Calve-Perthes).

    El plano axial oblicuo sería el más adecuado para su valoración. Los hallazgos radiológicos estarían en relación con cambios degenerativos: fositas herniarias, lesiones condrales anterosuperiores (Fig. 13) y rotura labral.

  • En el tipo Pincer, el acetábulo recubre excesivamente la cabeza femoral, lo que lleva a un impacto continuo, degeneración del labrum y osificación del reborde del cartílago, que a su vez hace más profundo el acetábulo (Fig. 14, Fig. 15). También ejerce efecto de palanca sobre el cuello femoral y presiona la cabeza femoral contra la parte posteroinferior del acetábulo.

    Se da más frecuentemente en mujeres, con una edad media de 40 años. Entre las causas estarían: coxa profunda, protrusión acetabular, o retroversión acetabular.

    Como hallazgos radiológicos encontraremos cambios degenerativos y osificación del labrum, pudiendo aparacer un os acetabuli. También podemos objetivar daño condral por contragolpe y fositas herniarias.

 

 

Síndrome de fricción de la banda iliotibial

 

Se trata de un síndrome caracterizado por dolor en la rodilla anterolateral, típico de los corredores u otros atletas de resistencia. Clínicamente puede simular un desgarro del menisco lateral.

 

El estudio de elección es la RM en el plano axial, donde identificaremos líquido y afectación de la grasa a ambos lados de la banda iliotibial (Fig. 16). Si el líquido sólo se ve entre la banda iliotibial y el cóndilo femoral lateral, puede ser imposible de diferenciar del líquido articular.

 

 

Síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea

 

Este síndrome surge por una relación anómala de la arteria poplítea con el músculo gastrocnemio, que dará lugar a desviación (Fig. 17) y compresión de dicha arteria.

 

Es típico de varones menores de 30 años, que cursan con dolor posterior y claudicación en función del grado de atrapamiento vascular. Los pulsos distales pueden ser normales, pero desaparecerán o disminuirán con la flexión plantar del pie y la extensión de la rodilla.

 

Las pruebas de elección serán la RM, angio-RM “de estrés” y angiografía convencional, donde identificaremos la relación arteria-músculo, y la luz del vaso en relajación y con maniobras.

 

 

Variantes musculares del tobillo

 

Suelen ser asintomáticas, pero pueden presentarse como una masa y/o dolor por efecto de masa sobre estructuras circundantes. Un ejemplo es el músculo sóleo accesorio, cuyo tendón se inserta por separado en el calcáneo, anteromedial a la unión del tendón de Aquiles (Fig. 18).

 

 

Síndrome del os trigonum o pinzamiento posterior del tobillo

 

El os trigonum es un hueso accesorio que se sitúa posterior al tubérculo lateral del astrágalo, generalmente formando una sindesmosis fibrocartilaginosa con el astrágalo que se mineraliza entre 7-13 años, para formar el tubérculo lateral del proceso posterior del astrágalo. Puede permanecer como osículo separado en 7-14% de los casos.

 

Clínicamente se caracteriza por dolor crónico, rigidez e hinchazón, con actividades que implican flexión plantar extrema (ballet, fútbol). Esto es debido al pinzamiento de la sinovial y el tejido capsular entre el calcáneo posterior, os trigonum y tibia posterior.

 

En RM objetivaremos cambios edematosos en cápsula, ligamentos y huesos, así como inflamación, tendinosis y tenosinovitis estenosante en el tendón flexor largo del dedo gordo (Fig. 19, Fig. 20), que se desplaza entre el os trigonum y el tubérculo posteromedial del astrágalo.

 

Puede ser difícil distinguirlo de una fractura del tubérculo posterolateral del astrágalo, aunque ésta presentará márgenes irregulares y cambios postraumáticos en los tejidos blandos relacionados.

 

 

Síndrome del os peroneo

 

Se da como consecuencia de un tubérculo peroneo gigante.

 

Consiste en la presencia de sensibilidad a lo largo del lado lateral del pie, a la altura de la articulación calcáneo-cuboidea, con dolor a la palpación selectiva a lo largo del tendón peroneo largo.

 

En RM veremos cambios edematosos óseos y en tendones de alrededor (Fig. 21).

 

 

Navicular accesorio

 

Hay tres tipos:

  • Tipo I u os tibial externo. Es de pequeño tamaño (2-6 mm) y morfología redondeada u ovalada. Se encuentra a menos de 5 mm del tubérculo escafoideo medial y está incluido en el seno del tendón tibial posterior. No tiene importancia clínica.
  • Tipo II, responsable del síndrome navicular accesorio sintomático. Se trata de un hueso triangular, unido al escafoides medial a través de una sindesmosis cartilaginosa y / o fibrosa. Puede ser el sitio de unión del tendón tibial posterior, causando estrés en la sincondrosis y dolor en la parte interna del mediopié. En RM se objetiva edema en la sincondrosis, el navicular accesorio, la tuberosidad escafoidea y los tejidos blandos circundantes (Fig. 22).
  • Tipo III o cornuado, que consiste en una fusión ósea completa con el hueso navicular (Fig. 23), pudiendo ser también el sitio de unión para el tendón tibial posterior. Como consecuencia de la reducción de la distancia entre el punto de apoyo maleolar lateral y la inserción medial del escafoides, aumenta el estrés biomecánico en las fibras del tendón tibial posterior, con riesgo de tendinosis y rotura.
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