Brought to you by
SERAM 2014 / S-1284
Artritis séptica una emergencia médica. Manifestaciones radiológicas, ventajas e inconvenientes de las diferentes pruebas de imagen y diagnóstico diferencial con otras causas de artritis aguda.  
Congress: SERAM 2014
Poster No.: S-1284
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Infección, Artritis, Educación, TC-Alta resolución, RM, Ecocardiografía, Músculoesquelético hueso, Músculoesquelético cartílago, Huesos
Authors: R. Rodriguez Ortega1, M. Molinero Pérez1, P. M. Leal Oliveira1, P. Márquez Sánchez1, T. Garcia de la Oliva1, L. Guzmán 2; 1Málaga/ES, 2Granada/ES
DOI:10.1594/seram2014/S-1284

Revisión del tema

INTRODUCCIÓN

Aunque en comparación con las infecciones que se producen en el resto del cuerpo, las del sistema músculo-esquelético son poco frecuentes. Pero su importancia radica en los retos diagnósticos que plantean por un lado, la dificultad en algunas ocasiones para el tratamiento médico-quirúrgico por otro, así como las numerosas complicaciones que pueden surgir derivadas de la misma.

 

Estas infecciones pueden afectar a diferentes estructuras, tales como los huesos, articulaciones, músculos y tejidos blandos, de manera que las formas de presentación pueden variar dependiendo de las estructuras implicadas. Cuando la infección afecta a la articulación hablamos de artritis séptica.

 

CARACTERÍSTICAS GENERALES


Definición

 

Se define como la infección de la articulación nativa por la invasión directa del espacio articular por diversos microorganismos.

 

Se trata de una verdadera emergencia médica, ya que el retraso en el diagnóstico y el tratamiento conduce a un daño articular irreversible e incapacidad permanente, y esto puede llegar a suceder en el 25-50% de los pacientes. Las tasas de mortalidad publicadas en las artritis sépticas bacterianas en los adultos, oscila entre un  10 a un 30%, mientras que la morbilidad es mucho más elevada, y hasta 50% de los enfermos refieren disminución de la función articular o de la movilidad tras la infección. A pesar de las mejoras en los agentes antimicrobianos, las medidas terapéuticas complementarias y los cuidados hospitalarios, la morbi-mortalidad en la artritis séptica no se ha modificado en las últimas décadas.

 

La artritis infecciosa puede afectar a cualquier grupo de edad, aunque es cierto que hay una serie de factores de riesgo que favorecen su aparición y desarrollo. Sin duda, uno de los más importantes son los enfermos con bacteriemia, independientemente de la causa de la misma, ya que estos presentan un alto riesgo de desarrollar una artritis infecciosa.

 

Factores de riesgo para el desarrollo de infecciones articulares.

  • Edad avanzada.
  • Enfermedades como diabetes mellitus, artritis reumatoide…
  • Estados de inmunodepresión
  • Adictos a drogas por vía parenteral (ADVP)
  • Inyecciones intraarticulares o prótesis articulares (Antecedentes de cirugía articular previa).
  • Heridas abiertas, infecciones en la piel…

 


Distribución

 

Las grandes articulaciones, con abundante suministro de sangre a las metáfisis son más propensas a la infección bacteriana. Las articulaciones más comúnmente afectadas son  la rodilla, la cadera y el hombro (figura 1). Sin embargo, atendiendo a determinados grupos poblacionales y factores de riesgo, la afectación va a predominar en ciertas localizaciones (tabla 1).

 

 

Fig. 1: Porcentaje de distribución de articulaciones afectadas en la artritis séptica
References: Radiología, HRU Carlos Haya - Málaga/ES

 

 

Tabla 1. Articulaciones afectadas según la edad y factores de riesgo

 

 

Articulaciones

Población infantil

Esqueleto apendicular

ADVP

Art esternoclavicular, sacroiliaca, acromioclavicular

Artritis reumatoide

Cualquier articulación afectada por la enfermedad de base

Diabetes mellitus

Articulaciones del pie


  

La mayoría de las artritis sépticas son monoarticulares (85-90%), pero hasta el 22% de los casos puede afectar más de una articulación. Por lo general, estos suelen ser situaciones especiales, como los pacientes con artritis reumatoide, o pacientes inmunodeprimidos o con bacteriemia prolongada o grave. Hay que recordar también, que algunos organismos pueden presentarse con una afectación poliarticular como el caso de las infecciones virales.

 

 

Etiología

 

La infección de las articulaciones puede estar originadas por una gran variedad de microorganismos (bacterias, hongos, virus...), pero el término Artritis séptica hace referencia a las infecciones articulares causadas por bacterias piógenas, también conocidos como la artritis supurativa o piógena. Esta representa la forma más común y tal vez la más grave de la enfermedad articular, que conduce a un rápido deterioro de la misma.

 

Clásicamente la artritis séptica o piógena había sido clasificada en dos grandes grupos, la artritis gonocócica y la no gonocócica, pero en la actualidad esta categoría ha quedado obsoleta como consecuencia de que hoy en día la artritis gonocócica es poco frecuente en nuestro medio. Las bacterias causantes de la infección articular varían con la edad y las características de los pacientes (Tabla 2).

 

Pero en general el Staphylococcus aureus es el microorganismo más frecuente tanto en niños y como en adultos. Si bien es cierto que en los últimos años estamos asistiendo a un cambio en la etiología de la artritis séptica, apareciendo gérmenes que inusualmente afectan la articulación tales como Staphylococcus coagulasa negativo (SCN) o anaerobios como Corynebacterium o Propionibacterium, que forman parte de la flora de nuestra piel, y esto es como consecuencia del aumento en los procedimientos intervencionistas.

 

Por otro lado, tenemos la artritis causada por virus, como parte de una infección sistémica, que por lo general afecta a múltiples articulaciones, también son de presentación aguda, aunque a menudo no producen morbilidad a largo plazo. Y las infecciones articulares causadas por micobacterias, Brucella spp, Borrelia bugdorferi y hongos distintos de Candida spp, que producirá un  artritis monoarticular subaguda o crónica.

 

 

Tabla 2. Etiología de la artritis séptica en función de la edad y determinados factores de riesgos


< 5 años Articulación Ancianos e Inmunocomprometidos ADVP**
H. influenzae (<2 años) S. aureus (frec) S. aureus S. aureus
S. aureus S. pneumoniae BGN* (P. aeruginosa) BGN* (P. aeruginosa)
S. pneumoniae S. pyogenes S. pneumoniae  
S. pyogenes N. gonorrhoeae (sexualmente activos) S. pyogenes                 S. agalactiae  

*BGN: Bacilos gram-negativos.

**ADVP: adictos a drogas por vía parenteral

 

Fisiopatología

 

La llegada de los microorganismos a la articulación puede ocurrir de diferentes maneras:

  • Diseminación hematógena.
  • Inoculación directa después de un traumatismo, cirugía o punciones percutáneas.
  • Diseminación por contigüidad a partir de un foco infeccioso (hueso, tejidos blandos…)

 

La diseminación hematógena es la vía de llegada más frecuente. La membrana sinovial está muy vascularizada y no tiene membrana basal limitante por lo que es susceptible al depósito de microorganismos durante la bacteriemia.

 

Las bacterias en última instancia, llegadas de una u otra forma a la articulación, se depositan en la membrana sinovial produciendo una respuesta celular inflamatoria aguda. Como se ha mencionado, el tejido sinovial carece membrana basal limitante, por lo que los gérmenes pueden pasar fácilmente el líquido sinovial y dar lugar a la inflamación purulenta de la articulación. En los días siguientes se produce una marcada hiperplasia de la membrana sinovial. Además las células inflamatorias liberan citocinas, proteasas y otros productos inflamatorios, lo que conlleva a la hidrólisis del colágeno y proteoglicano esencial causando la degradación del cartílago e inhibiendo su síntesis. A esto se añaden las propiedades específicas de cada uno de los microorganismos patógenos.

 

A medida que el proceso destructivo continúa comienza la formación de tejido de granulación sinovial (pannus) y se produce la erosión del cartílago en los márgenes laterales de la articulación. Los derrames articulares grandes van a impedir el suministro de sangre a la articulación y como consecuencia se produce la necrosis aséptica de los huesos.

 

Todos estos procesos destructivos, que son los que ocurren en la artritis séptica bacteriana o supurativa, pueden ocurrir de forma temprana en el curso de la infección no tratada. Por lo tanto, la artritis séptica se considera una emergencia médica.

 

La correlación radiológica de todos estos cambios patológicos se resumen en la tabla 3. 

 

Tabla 3. Artritis séptica: Correlación radiológica y patológica


Cambios patológicos

Alteraciones radiológicas

Edema e hipertrofia de la membrana sinovial

Producción de líquido

Derrame articular

 

Aumento de partes blandas

Hiperemia

Osteoporosis

Pannus inflamatorio con destrucción subcondral

Pérdida del espacio articular

Destrucción ósea por pannus

Erosiones óseas marginales y centrales

Anquilosis fibrosa u ósea

Anquilosis ósea

 


Clasificación

 

Las infecciones articulares pueden ser clasificada de acuerdo a la forma de presentación clínica en dos grupos:

 

       Artritis Infecciosa Aguda

Artritis Infecciosa Subaguda o Crónica

  • Causada por bacterias piógenas
  • Tienen un curso clínico agudo
  • Producen una destrucción rápida de la articulación.

  • Este grupo también incluye la artritis viral, que tiene una presentación aguda, pero a diferencia de la artritis supurativa bacteriana es poco frecuente que produce morbilidad a largo plazo. 
  • Conjunto de infecciones monoarticulares, o con menos frecuencia oligoarticular,
  • Inicio insidioso y curso indolente.
  • Escasez de síntomas
  • Destrucción progresiva de las articulaciones.
  • Pueden causar una pérdida considerable de la función articular.
  • Son menos frecuentes que la artritis séptica aguda. 

 

La artritis infecciosa aguda causada por bacterias piógenas es la que hacemos referencia cuando hablamos de Artritis Séptica.

 

DIAGNÓSTICO


La infección articular, en la mayoría de los casos, representa un reto diagnóstico importante, y tanto este, como el tratamiento requiere un enfoque multidisciplinar en el que intervienen diferentes especialidades. Para realizar un diagnóstico adecuado, tendrá que estar basado en:

  1. Manifestaciones clínicas
  2. Los resultados analíticos
  3. Las pruebas microbiológicas
  4. Técnicas de imagen

Pero ninguno de ellos es lo suficientemente específica en sí misma, para el diagnóstico de la artritis séptica, excepto las muestras microbiológicas para el diagnóstico etiológico. De ahí la necesidad de la integración de cada uno para hacer un diagnóstico adecuado.

 

A. Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas varían dependiendo de la edad y las características de cada paciente. Pero la artritis séptica clásicamente se caracteriza por una tríada típica, de comienzo agudo y con una duración media de 1-2 semanas, que consiste en la presencia de:

  • Fiebre, por lo general de bajo grado, sin escalofríos
  • Dolor articular y
  • Restricción de los movimientos

El examen físico de las articulaciones periféricas encontramos signos de:

  • Tumefacción
  • Enrojecimiento
  • Calor
  • Inflamación.

 

Sin embargo, en las articulaciones profundas como la cadera, estos hallazgos pueden ser menos evidentes.

 

B. Resultados Analíticos

Los exámenes complementarios de laboratorio suelen mostrar VSG y PCR elevada, aunque ambos hallazgos son relativamente inespecíficos, y que pueden estar elevados en otras causas de artritis no infecciosa. 

Generalmente el recuento de leucocitos de sangre periférica suele estar aumentado en niños mayores, pero puede ser normal en adultos y neonatos. Mientras que el recuento en el líquido articular con la determinación del porcentaje de polimorfosnucleares constituye el principal dato diagnóstico a la espera de los resultados microbiológicos.

 

C. Análisis Microbiológico

Permite el diagnóstico etiológico y se basa en la positividad de la tinción de Gram, el cultivo del líquido sinovial o de la membrana sinovial y en la presencia de un cuadro clínico compatible asociada con dos o más hemocultivos positivos para el mismo organismo. 

 

 

TÉCNICAS DE IMAGEN

Los estudios radiológicos de las articulaciones y estructuras periarticulares afectadas por la artritis bacteriana, proporcionará información útil para el diagnóstico y para evaluar las complicaciones de la infección. Estos hallazgos en la imagen pueden variar en función de la técnica utilizada. 

 

1. Radiografía convencional

Radiografía convencional sigue siendo la primera prueba de imagen a realizar, aunque presenta una baja sensibilidad y especificidad para la infección aguda. En las primeras etapas la radiografía simple puede ser normal y esto no descarta la infección.

           

Etapas Iniciales de la infección articular, entre los hallazgos que podemos encontrar se incluyen (figura 2):

  • Edema de partes blandas
  • Derrame articular, que aparece como una distensión capsular o bien como el desplazamiento de las estructuras articulares.
  • El aumento del espacio articular en las estadios iniciales puede ser debido a la presencia de derrame articular
  • Osteoporosis periarticular          

 

Etapas Tardías. Los hallazgos en la radiografía convencional en este estadio de la enfermedad puede ser (figura 3-5):

  • Erosiones óseas
  • Destrucción del hueso subcondral (irregularidad de la superficie de los huesos)
  • Disminución del espacio articular: por la destrucción del cartílago articular
  • Reacción perióstica, que nos indica una osteomielitis asociada
  • Subluxación y luxación
  • Anquilosis

          

2. Ecografía

La ecografía es muy sensible en la detección de un derrame articular y puede ser particularmente muy útil en articulaciones como la cadera, hombro o muñeca donde la exploración física es menos fiable y la radiografía convencional no contribuye en el momento agudo.

 

  • Las características ecográficas de derrame articular consiste en la presencia de líquido en el interior de la articulación que puede ser tanto anecoico como hipo o hiperecoico y con septos y detritus. Así que ni la cantidad ni la ecogenicidad del derrame, sirve para distinguir entre un origen infeccioso frente a otras etiologías (figuras 6-9). Un pequeño derrame articular puede estar enmascarada por la compresión excesiva con el transductor.
  • Puede haber un aumento de la vascularización con el Doppler-color que rodea los tejidos blandos (figuras 10)

 

La ecografía, a su vez, es una prueba excelente como guía para la realización de artrocentesis y puede reducir el riesgo de contaminación de otros compartimentos anatómicos, especialmente en la mano, la muñeca o el pie.

 

El principal inconveniente de los ultrasonidos es su limitación para evaluar adecuadamente las estructuras óseas y de cartílago articular, además de que no deja de ser una exploración operador dependiente.

 

 

Tomografía computarizada (TC)

Con la llegada del TC, hoy en día, esta prueba de diagnóstico proporciona grandes ventajas, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de la artritis séptica, especialmente en las articulaciones profundas tales como las articulaciones de la cadera o sacroilíacas. Esto nos permite evaluar el grado de destrucción del hueso y de los tejidos blandos, así como guía parta realizar punciones, sobre todo en aquellas articulaciones donde la ecografía no es tan accesible como las sacroilíacas.

 

El principal inconveniente de esta de prueba es la emisión de la radiación ionizante y la limitación para la evaluación de los tejidos blandos o el cartílago articular en comparación con imágenes de resonancia magnética (RM).

 

Los hallazgos radiológicos que se pueden encontrar en el estudio de TC son (fig 11 y 12):

 

Etapas tempranas:

Etapas tardías

Engrosamiento de la sinovial

Derrame articular

Pequeñas erosiones óseas

Tumefacción de partes blandas

Irregularidad

Disminución del espacio articular

Erosiones óseas

Destrucción del hueso

Formación de hueso nuevo

Nivel líquido-grasa en la articulación: puede ser específico ante la ausencia de traumatismo

 

 

 Resonancia Magnética

La resonancia magnética es la mejor técnica de imagen para el abordaje de la artritis séptica. Es la más sensible de todas las pruebas radiológicas, cercana al 100 %, y permite el diagnóstico precoz de la infección en las articulaciones, hacia las 24 horas del comienzo de la infección.  Además, la RM permite la evaluación simultánea de hueso, cartílago y tejido blando. Permite la detección de pequeñas cantidades de derrame articular, evaluar el alcance del proceso infeccioso y es una técnica que no emite radiación ionizante.

 

A pesar de tener esa alta sensibilidad para el diagnóstico de la artritis séptica, la limitación de la RM es su baja especificidad (77%). De manera ninguna de las alteraciones encontradas en el estudio, es lo suficientemente específica para el diagnóstico del artritis séptica.   

 

El protocolo básico para la evaluación de la artritis séptica debe incluir:

 

  • Secuencias potenciadas en T1 FSE
  • Secuencias potenciadas en T2 FSE
  • Secuencias STIR
  • Administración de contraste paramagnético intravenoso con secuencias potenciadas en T1 con saturación de la grasa.

 

Los resultados se pueden encontrar son (fig 13-18):

 

Sinovitis

Hipointenso en T1

Hiperintensa en T2

Realce de la membrana sinovial en T1 con Gadolinio y saturación grasa

Derrame articular

Hipointenso en T1

Hiperintensa en T2, pero puede variar dependiendo del contenido (sangre , pus ... )

Edema perisinovial

Hiperintenso en T2

Edema óseo reactivo

Aparece limitado a ambos lados de la articulación, a diferencia del que se observa en los casos de osteomielitis, que es más extenso. Muestra un patrón parcheado y mal definido con áreas de baja intensidad de señal en T1 y alta en T2.

Destrucción del cartílago articular y/o erosiones óseas

Defectos subcondrales marginales con intensidad baja en T1 y alta T2

Abscesos periarticulares

Colecciones localizadas en los tejidos periarticulares que aparecen:

-  Hipointensas en T1

-  Intensidad variable en T2,

- Realce en anillo del contraste de pared gruesa y bordes mal definidos

 

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL


El diagnóstico diferencial de la artritis séptica se debe realizar con otras entidades que producen afectación articular aguda, entre las que se encuentran:

  1. Artritis Reumatoide
  2. Espondiloartropatias seronegativas
  3. Artropatía por microcristales
  4. Artritis crónica juvenil (ACJ)
  5. Artropatía hemofílica
  6. Enfermedad degenerativa articular.
  7. Sinovitis villonodular pigmentada

 

Para realizar el diagnóstico diferencial entre las distintas entidades no basaremos en la evaluación las características que presentan las articulaciones afectadas:

 

Número de Artiulaciones afectadas

  Monoarticular

  Oligoarticular

  Poliarticular

Distribución

  Simétrica o Asimétrica

  Proximal o Distal

Localización

  Esqueleto Axial

  Esqueleto Apendicular

Afectación del Espacio articular

  Ensanchamiento

  Estrechamiento simétrico

  Estrechamiento asimétrico

  Anquilosis

  Normal

Erosión del hueso

  Marginal

  Subcondral

  Sin erosión

Producción de hueso

  Reparativa (osteofito)

  Entesofito

  Sindesmofito

Mineralización

  Osteoporosis periarticular

  Osteoporosis difusa

  Normal

 


ARTRITIS REUMATOIDE

Es una enfermedad del tejido conectivo. Su  causa es desconocida y puede afectar cualquier articulación sinovial del cuerpo.

 

Los hallazgos radiológicos más característicos son:

 

  • Disminución del espacio articular
  • Erosiones marginales
  • Osteoporosis
  • Aumento de partes blandas

 

En las grandes articulaciones presentan importante estrechamiento del espacio articular asociado a marcada osteoporosis, y las erosiones, no siempre presentes, tienden a ser marginales, es decir, separadas de la zona de carga de la articulación. La afectación en las manos es típicamente un proceso proximal, bilateral y simétrico (fig 19).

 

ESPONDILOARTROPATÍAS HLA-B27

Son un grupo de enfermedades ligadas al antígeno de histocompatibilidad HLA-B27. Dentro de ellas se incluyen:

  • Espondilitis Anquilosante (EA),
  • Artritis Psoriásica (AP),
  • Enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y
  • Síndrome de Reiter.

 

Los hallazgos radiológicos más característicos son (fig 20):

 

  • Anquilosis y proliferación ósea con afectación predominantemente axial (columna vertebral).
  • Son típicos los Sindesmofitos (osificaciones paravertebrales que simulan un osteofito pero dirigidos más verticalmente que éstos): 

                    - Marginales y simétricos en EA y EII

                    - No marginales y asimétricos en A. psoriásica y S. Reiter

  • Afectación de la articulación sacroiliaca (SI), inicialmente erosiva con progresión hacia esclerosis y fusión:

                     - Bilateral y simétrica en EA y EII

                     - Uni o bilateral en A. psoriásica y S. Reiter.

  • La afectación de las grandes articulaciones es infrecuente, excepto en la EA, donde las caderas están afectadas hasta en el 50%. En general, presenta las mismas características que la artritis reumatoide.
  • Afectación de pequeñas articulaciones: más típica de AP y A. Reiter

 

SINOVITIS VELLONODULAR

 

Es un proceso inflamatorio crónico que causa proliferación de la sinovial. Causa dolor y destrucción articular.

 

Los hallazgos radiológicos  más característicos son:

  •  Destrucción del espacio articular
  •  Erosiones óseas en las superficies articulares
  •  Ensanchamiento del espacio articular
  •  Aumento de partes blandas periarticulares
  •  Restos hemáticos depositados sobre la sinovial vistos en RM    como depósitos de baja señal.

 

 

ARTRITIS INDUCIDA POR CRISTALES

 

GOTA

 

Trastorno metabólico que produce hiperuricemia con el consiguiente depósito de cristales de urato monosódico en diferentes localizaciones, especialmente en el cartílago articular.

 

Los hallazgos radiológicos son muy característicos, pero pueden pasar años hasta que estos sean evidentes, a pesar de que el paciente presente una clínica manifiesta (fig 21):

 

  • Erosiones bien definidas con bordes escleróticos (muy específico de esta enfermedad)  o bien márgenes que sobresalen.
  • Nódulos de partes blandas que calcifican cuando existe insuficiencia renal
  • Distribución aleatoria en las manos sin osteoporosis marcada

 

La articulación típicamente afectada es la metatarsofalángica del primer dedo del pie (podagra).

 

HEMOFILIA Y  ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL (AIJ)

 

Son indistinguibles radiológicamente hablando.

 

Los hallazgos radiológicos característicos son:

  • Agrandamiento epifisario asociado a diáfisis gráciles.
  • Destrucción articular (no es constante)
  • Ensanchamiento del espacio intercondíleo del fémur, generalmente asociado a otros hallazgos, no de manera aislada.

 

 

OSTEOARTRITIS

 

También llamada enfermedad degenerativa articular (EDA), se cree que es secundaria a traumatismos repetidos o microtraumatismos repetidos a lo largo de los años.

 

Los hallazgos radiológicos característicos son (fig 22-23):

  • Estrechamiento del espacio articular
  • Esclerosis
  • Osteofitos

 

Si no están presentes debe considerarse un diagnóstico alternativo.

 

Algoritmo diagnóstico

 

Atendiendo a las característica de afectación de las articulaciones, y apoyado en los datos clínicos y analíticos podemos elaborar un algoritmo diagnóstico que nos permita hacer el diagnóstico diferencial de cada una de estas entidades.

 

Tomaremos como punto de partida la diminución del espacio articular, teniendo en cuanta que hay entidades que en primeros estadios pueden cursar con un aumento de mismo como consecuencia de la existencia de derrame, como por ejemplo en la artritis séptica. A partir de aquí lo primero será diferenciar si esta disminución del espacio es de causa inflamatoria o degenerativa, para ello nos basaremos en hallazgos característicos de una u otra etiología:

 

Inflamatorio

Degenerativo

  • Erosión ósea
  • Disminución uniforma del espacio articular
  • Edema de partes blandas
  • Osteofitos
  • Esclerosis ósea
  • Disminución no uniforme del espacio articular

 

Una vez que identificamos que la causa es de origen inflamatorio el siguiente paso es determinar el número de articulaciones afectadas, de manera que si se encuentra limitada a una única articulación, la artritis séptica deberá ser la primer entidad en la que tendremos que pensar, aunque como ya hemos dicho hasta un 20% de las artritis infecciosa puede ser oligo o poliarticular.

 

Si más de una articulación están involucradas habrá que observar como es la distribución de la afectación articular, así como otras características, de manera  que si por ejemplo es proximal y sin proliferación ósea, pensaremos en una artritis reumatoide (fig 24).  

 

Fig. 24: Algoritmo diagnóstico para la evaluación radiográfica de las artritis.
References: Jacobson et al (2008)Radiographic evaluation of arthritis: inflamtory conditions Radiology 248:378-389
POSTER ACTIONS Add bookmark Contact presenter Send to a friend Download pdf
SHARE THIS POSTER
2 clicks for more privacy: On the first click the button will be activated and you can then share the poster with a second click.

This website uses cookies. Learn more