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SERAM 2014 / S-0838
Anatomía normal y signos de disfunción de la articulación temporomandibular en RM
Congress: SERAM 2014
Poster No.: S-0838
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Procedimiento diagnóstico, Complicaciones, RM, Sistema músculo esquelético, Cabeza y cuello, Anatomía
Authors: M. Arias Ortega1, C. Madrid Muñiz2, J. L. Venegas Hernandez2, C. I. Lopez Lafuente2, J. J. Cortes Vela2, J. Gonzalez-Spinola San Gil2; 1AlcáZar De San Juan/ES, 2Alcazar de San Juan/ES
DOI:10.1594/seram2014/S-0838

Revisión del tema

     

ANATOMÍA NORMAL

 

La ATM es una articulación de tipo diartrosis, bicondílea y sinovial que puede realizar 6 tipos de movimientos: apertura, cierre, protrusión, retroprusión y lateralización externa e interna.

 

La ATM está delimitada en su margen superior por la fosa glenoidea, en su margen anterosuperior por la eminencia articular y en su porción inferior por el cóndilo mandibular Fig. 1 . Entre estas estructuras se encuentra el disco articular o menisco, que es una estructura bicóncava con una banda anterior y posterior en sus extremos y una banda intermedia central Fig. 2 . La banda intermedia del menisco divide la articulación en dos espacios sinoviales: superior e inferior. El menisco queda estabilizado en la articulación gracias al vientre anterior del músculo pterigoideo lateral que se inserta en la banda anterior y a un ligamento con una zona bilaminar que se inserta en la banda posterior.

 

Cuando el paciente tiene la boca cerrada el cóndilo mandibular se encuentra localizado en la fosa glenoidea y entre ellos,  se encuentra la banda posterior del menisco Fig. 3 .

 

Cuando el paciente tiene la boca abierta se desplazan anteriormente tanto el cóndilo mandibular como el menisco, de modo que el cóndilo queda alojado caudal a la eminencia articular y entre ellos se dispone la banda intermedia Fig. 3 .

 

 

CLÍNICA

 

La disfunción de la ATM está presente en aproximadamente un 4-28% de los adultos con una edad media de entre 20 y 40 años y afecta con mayor frecuencia a las mujeres.

 

La sintomatología de los pacientes con disfunción de la ATM es muy variada. Pueden presentar limitación o dolor a la apertura, chasquidos, otalgias, cefaleas, dolor cervical, nauseas, hiperestesia dental, parestesias y lagrimeo y con menor frecuencia tinnitus, sordera leve, síntomas nasofaríngeos, dolor de las estructuras adyacentes o neuralgia mandibular o cervical.

 

 

PATOLOGÍA

 

Welden E. bell clasifica la patología de la ATM en 5 categorías:

1. Trastornos de los músculos masticatorios.

2. Alteraciones del complejo disco-cóndilo.

3. Trastornos inflamatorios.

4. Hipomovilidad mandibular crónica.

5. Trastornos del crecimiento.

 

Nosotros nos centraremos en la alteración  funcional del complejo disco-condilo ya que la patología más frecuente de la ATM es la disfunción, en la que existe una relación anormal entre el cóndilo mandibular y el menisco en las posiciones boca abierta +/- boca cerrada.

 

 

TÉCNICA DE EXPLORACIÓN CON RM

 

La posición y morfología del menisco en las posiciones boca abierta y boca cerrada en RM permite valorar la presencia de subluxación anterior o posterior del menisco y su reducción a la posición normal.

 

En la RM de la ATM se utilizan preferentemente secuencias sagitales con boca abierta y con boca cerrada. Las secuencias T1 permiten una valoración de la morfología de las estructuras que la componen y por tanto de su funcionalidad. Las secuencias T2 además de valorar la funcionalidad permiten descartar la existencia de derrame articular u otra patología.

 

En RM la banda anterior y la zona intermedia del disco articular se presentan como una estructura bicóncava hipointensa mientras que la banda posterior y su unión con el ligamento bilaminar son levemente hiperintensos Fig. 2 . Si imaginamos un reloj sobre la ATM cuando el paciente tiene la boca cerrada la banda posterior del menisco debe localizarse en las "12 en punto" mientras que si tiene la boca abierta el disco se desplaza anteriormente y adquiere una morfología en "pajarita".

 

El protocolo empleado en nuestro centro incluye las secuencias : DP sagital oblicua boca cerrada, T2 sagital oblicua boca cerrada, T1 sagital oblicua boca cerrada, eco de graciente T2 sagital oblicua boca cerrada, T2 coronal oblicua boca cerrada, eco de gradiente T2 sagital oblicua boca abierta y T2 sagital oblicua boca abierta.

 

 

CLASIFICACIÓN CLÍNICO-RM

 

Estadío I: Chasquido en la apertura de la boca.

Estadío II: Bloqueoarticular reversible.

Estadío III: Limitación en la apertura de la boca con bloqueo de traslación posterior.

Estadío IV: Remodelación de las partes blandas con pérdida de la elasticidad del ligamento posterior.

Estadío V: Cambios degenerativos en el cóndilo mandibular y la eminencia articular. Perforación del disco.

Estadío VI: Cambios artrósicos globales.

 

 

TIPOS DE DISFUNCIÓN DE LA ATM

 

Existen tres categorias de disfunción de la ATM en función de la intensidad y que pueden ir evolucionando consecuivamente:

 

1. Subluxación o desplazamiento meniscal anterior con boca cerrada que se reduce a su posición normal con boca abierta.

En estadíos de disfunción iniciales, la banda posterior del disco se encuentra desplazada anteriormente respecto al cóndilo mandibular, de modo que cuando el paciente abre la boca el cóndilo mandibular choca contra el disco y cuando vence esta resistencia nota un chasquido al colocarse el disco en posición normal en boca abierta y conservando por tanto la amplitud del movimiento de apertura de la boca Fig. 4 .

En las subluxaciones pueden asociarse desplazamientos laterales del disco, medial o externo (en aproximadamente un 20% de los pacientes), que pueden ser valorados con secuencias coronales de RM, y que tienen implicaciones en el tratamiento protésico Fig. 5 .

 

2. Subluxación o desplazamiento meniscal anterior con boca cerrada que no se reduce a su posición normal con boca abierta.

En fases tardías cuando el cóndilo se desplaza anteriormente en la apertura de la boca no es capaz de vencer la resistencia del disco subluxado anteriormente que puede volverse más grueso y fibrótico, limitando de este modo la amplitud de la apertura bucal Fig. 6 .

 

3. Desplazamiento anterior del disco con perforación.

En estadíos muy evolucionaddos el disco puede llegar a perforarse Fig. 7 .

 

La subluxación posterior del disco es una entidad muy infrecuente.

 

 

COMPLICACIONES ASOCIADAS 

  • Derrame articular Fig. 8 .

  • Perforación del disco Fig. 7 .

  • Pérdida de la tensión o rotura del ligamento posterior.

  • Artrosis: presencia de osteofitos, erosiones, esclerosis y geodas sobcondrales por fricción directa del cóndilo mandibular con la eminencia articular al encontrase el disco luxado anteriormente de forma permanente.

  • Necrosis avascular: edema óseo en fase aguda y cambios fibrosos y colapso del cóndilo mandibular en fases avanzadas.

 

TRATAMIENTO

 

En fases iniciales el tratamiento se realiza con relajantes musculares o prótesis intraorales. En fases avanzadas se realizan técnicas quirúrgicas diversas, dependiendo de la alteración funcional o estructural: miotomías del músculo pterigoideo, meniscopexia, discectomía con colocación de implante fotógeno e incluso condilectomía y osteotomía.

 

 

OTRAS PATOLOGÍAS DE LA ATM

 

Aunque la patología más frecuente de la ATM es la disfunción también podemos encontrar otras como tumores, cambios postraumáticos o artritis.

  • Tumores: los tumores que afectan a la ATM son infrecuentes y suelen ser en su mayoría secundarios a tumoraciones adyacentes como el osteosarcoma maxilar, las metástasis maxilares o los tumores parotídeos. La tumoración primaria más frecuente en la ATM es el osteosarcoma. La técnica de elección para su estudio es la TC.

  • Fracturas: las fracturas pueden afectar a la cabeza o el cuello condilar y desplazarse afectando o no a la superficie articular. La técnica de elección para su estudio es la TC.

  • Artritis: principalmente secundaria a artritis reumatoide. Otras entidades menos frecuentes son la artritis gotosa, la sinovitis villonodular pigmentada, la condromatosis sinovial o la condrocalcinosis. La RM permite valorar la presencia de proliferación sinovial, erosiones corticales, derrame articular, rotura discal y cambios inflamatorios en las partes blandas adyacentes.

 

 

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