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SERAM 2014 / S-0080
Estadificación del tumor de Klatskin con RM.  Datos que el cirujano debe saber.
Congress: SERAM 2014
Poster No.: S-0080
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Abdomen, Tracto biliar / Vesícula, Hígado, RM, Estadificación, Neoplasia
Authors: R. Pellón, A. Lamagrande Obregón, H. Vidal Trueba, E. Torres Diez, S. Sánchez Bernal, F. Gonzalez Sanchez; Santander/ES
DOI:10.1594/seram2014/S-0080

Revisión del tema

INTRODUCCIÓN

 

 

El tumor de Klatskin o colangiocarcinoma perihilar se origina en la confluencia de los conductos principales derecho e izquierdo a nivel de la porta hepatis. Es la localización más frecuente del colangiocarcinoma. 

 

El tumor puede clasificarse como todos los colangiocarcinomas según su patrón de crecimiento en papilar, infiltrante y en forma de masa. El infiltrante es el más frecuente en el hilio. Es un tumor localmente invasivo y de mal pronóstico.

 

 

¿CÚAL ES SU TRATAMIENTO?

 

 

En la actualidad el único tratamiento que ha demostrado ser curativo en el colangiocarcinoma es la cirugía.

 

La intervención quirúrgica es bastante compleja. Debe realizarse una resección en bloque de la vesícula biliar y la vía biliar extrahepática, una hepaticoyeyunostomía en Y de Roux, una hepatectomía derecha o izquierda (idealmente con un margen libre de 5 mm) y una linfadenectomía regional.

 

Desgraciadamente más de la mitad de los pacientes con tumor de Klatskin no cumplen criterios quirúrgicos por su avanzado estadio al diagnóstico. Es fundamental por tanto realizar un buen estadiaje prequirúrgico que evite cirugías innecesarias.

 

En pacientes no candidatos a cirugía inicialmente puede intentarse un tratamiento quimioterápico y evaluar la respuesta en un control posterior. Sin embargo, tradicionalmente es un tumor poco quimiosensible.

 

 

¿QUÉ PACIENTES SON CANDIDATOS A CIRUGÍA?

 

 

La resecabilidad del tumor de Klatskin está determinada por cuatro factores principales que deben descartarse:

 

  • El grado de afectación de las ramas biliares intrahepáticas. Existe una clasificación denominada de Bismuth-Corlette que se centra el este aspecto (Fig. 1).

 

  • La afectación vascular en el hilio hepático.

 

  • La invasión del parénquima hepático.

 

  • La presencia de enfermedad a distancia.

 

Se considera irresecable cuando se observa:

 

  • Afectación de ramas secundarias en ambos lóbulos.

 

  • La invasión tumoral de ambos lóbulos hepáticos.

 

  • Infiltración de ambas ramas portales o arterias hepáticas (derecha e izquierda).

 

  • Infiltración de la arteria hepática principal.

 

  • Afectación de un segmento largo de la porta principal.

 

  • Afectación de ramas secundarias, la afectación parenquimatosa o infiltración vascular de un lóbulo, con el sano de un volumen pequeño que no permita la cirugía.

 

  • Visualización de metástasis normalmente ganglionares.

 


PAPEL DE LA RM EN EL MANEJO DE ESTOS PACIENTES

 

 

Las pruebas de imagen son fundamentales para identificar a los pacientes candidatos a cirugía y ahorrar al resto un procedimiento invasivo que no va a ser útil.

 

Múltiples técnicas pueden realizarse para el estudio del colangiocarcinoma la ecografía, el TAC, la RM, la colangiografía, la eco-endoscopia, o el PET.

 

La RM, gracias a su mejora tecnológica en los últimos años, se considera actualmente la prueba de elección para el estadiaje de este tumor. Un estudio de RM de calidad con buenas imágenes y un protocolo adecuado puede detectar los hallazgos de irresecabilidad con precisión. Además permite valorar datos de hepatopatía y realizar volumetrías de los diferentes lóbulos para programar la lobectomía.

 

 

Secuencias a realizar y su papel en el estadiaje del colangiocarcinoma:

 

-Secuencias potenciadas en T1 en fase y fuera de fase: Permiten detectar la presencia de esteatosis y descartar la presencia de una masa hiliar.

 

-Secuencias potenciadas en T2: Valoración global del abdomen para descartar adenopatías y descartar la presencia de masa hiliar.

 

-Difusión: Su utilidad aun no está establecida. Posiblemente pueda servir para detectar la presencia de una masa. Actualmente su realización es opcional al estar limitada por su resolución espacial.

 

- Colangiopancreatografía: Ayuda a valorar el grado de afectación de las ramas intrahepáticas. Este dato también se puede estudiar en la fase tardía del estudio con contraste, habiéndose demostrado que su uso combinado aumenta de forma significativa la precisión diagnóstica del estudio.

 

-Estudio dinámico con contraste: Deben realizarse varias fases tras la administración del contraste. Son fundamentales la fase arterial y sobre todo una fase tardía varios minutos después de administrar el contraste.

 

En la fase arterial podemos visualizar si existen variantes anatómicas en el aporte arterial hepático y su relación con el tumor.

 

En la fase tardía es cuando mejor se va a visualizar la extensión real del tumor. Los colangiocarcinomas están compuestos de abundante estroma fibroso por lo que van captando lenta y progresivamente contraste a lo largo del estudio dinámico. Además en esta fase los vasos aun presentan contraste suficiente para valorar su infiltración.

 

CASO 1

 

Mujer de 77 años.

 

En la RM se observa un tumor hiliar que afecta a las ramas principal izquierda, anterior derecha y posterior derecha solo en su porción más distal próxima a la confluencia. Corresponde a un estadio IIIA de la clasificación de Bismuth-Corlette. Además presenta una afectación vascular en el lóbulo hepático derecho. En este caso se resalta la importancia de comparar en el estudio con contraste la imagen en fase arterial con la imagen en fase tardía. En la fase tardía el tumor realza más intensamente por su componente fibrótico siendo visible su extensión real.

 

Este paciente no presentaba antecedentes de hepatopatía ni otros inconvenientes que contraindicasen la cirugía. Fue intervenido con éxito.

 

Una RM hepática a la misma paciente (angioma vertebral de referencia) realizada 4 años después no muestra recidiva. Se observa una hipertrofia del lóbulo hepático izquierdo.

 


CASO 2

 

Varón de 85 años.

 

En la RM se objetiva una engrosamiento de la vía biliar que afecta al conducto hepático común, la vía principal izquierda y en al lado derecho alcanza la anterior y posterior. Es por tanto un estadio IIIA de la clasificación de  Bismuth-Corlette. No se objetiva invasión vascular ni del parénquima hepático.

 

Se desestimo la cirugía aunque en los hallazgos descritos no existían criterios de irresecabilidad.  Sin embargo, como se ha comentado esta cirugía es compleja y el estado general del paciente no permitía realizarla con seguridad.

 


CASO 3

 

Mujer de 66 años.

 

En la RM se observa un hepatocarcinoma hiliar que afecta al conducto hepático común y a la rama principal derecha e izquierda. En este caso además, como se ve en imagen ampliada, invade la arteria hepática derecha.

 

En ese caso teóricamente se podría realizar una hepatectomía derecha. Sin embargo, la paciente tenía una hepatopatía crónica. Además, como se ven en las imágenes, el lóbulo hepático izquierdo es de pequeño volumen.

 


CASO 4

 

 Varón de 58 años.

 

En este caso el hallazgo más importante en la RM es la afectación de las ramas intrahepáticas derecha e izquierda más allá de su primera bifurcación correspondiendo en la clasificación de Bismuth-Corlette a un tipo IV. Además la rama derecha de la porta está infiltrada. 

 

El paciente ha sido excluido inicialmente de la cirugía. Actualmente está en tratamiento quimioterápico para intentar reducir el volumen tumoral.



CASO 5

 

 Varón de 86 años.

 

Este caso evidencia con gran claridad un engrosamiento tumoral del conducto hepático común que invade la grasa del hilio hepático alcanzando la arteria hepática principal. Se objetiva también una extensa afectación intrahepática. Se desestimo la cirugía.

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