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SERAM 2014 / S-0950
Divertículo de Meckel: formas de presentación clínica y hallazgos por imagen.
Congress: SERAM 2014
Poster No.: S-0950
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Divertículo, Ultrasonidos, TC, SPECT, Abdomen
Authors: A. M. Afonso Centeno, M. Otero García, J. Vieito Fuentes; Vigo/ES
DOI:10.1594/seram2014/S-0950

Revisión del tema

El divertículo de Meckel está formado por una obliteración incompleta del conducto vitelino (habitualmente se oblitera a la 5ª semana de vida) y contiene todas las capas del intestino delgado, por lo que es un divertículo verdadero, localizado a una distancia de entre 40 y 100 cm de la válvula y una longitud que oscila entre 1 y 10 cm (1).

 

De entre las anomalías del conducto onfalomesentérico, el divertículo de Meckel es la más frecuente (98%), pudiendo estar conectado al ombligo por una banda fibrosa si falla la reabsorción del conducto onfalomesentérico obliterado, hallazgo clínicamente significativo porque puede estar implicada en casos de obstrucción/vólvulo intestinal (Fig. 1) (2).

Es más frecuente en hombres que en mujeres y no tiene asociación con otras malformaciones congénitas mayores, aunque se ha visto una mayor prevalencia en pacientes con Enfermedad de Crohn que en la población general (2).

 

Hasta un 50% contiene mucosa gástrica ectópica (presente en el 90% de los niños con hemorragia digestiva) y suele ser sintomático antes de los 2 años de edad (2).

 

1.- Presentación clínica: hasta un 25% de los pacientes se encuentran asintomáticos, aunque en un estudio retrospectivo de 202 pacientes realizado por Soltero y Bill refieren que el riesgo de desarrollar complicaciones durante la vida es de 4% en los >20 años, 2% en los >40 años y 0% en la población anciana. Un 6% de los divertículos de Meckel serán sintomáticos antes de que los pacientes alcancen los 10 años y la clínica es inespecífica y simula otras muchas entidades que causan  dolor abdominal agudo (apendicitis, obstrucción…) o sangrado gastrointestinal (3).

 

En nuestro hospital, los 52 divertículos de Meckel operados desde 01-01-2009 hasta 14-10-2013, eran mujeres (n: 13: 25%) y hombres  (n: 39; 75%) y tenían una edad media de 30,4 años (rango: 5 días-85 años).

 La mayoría de nuestros pacientes (n: 34; 65,4%) se operaron por otras causas (apendicitis, neoplasias…) y  el diagnóstico de divertículo de  Meckel  fue incidental (no complicado).

 De los 18 pacientes con divertículo de Meckel complicado y sintomático, eran todos de sexo masculino, 2 pacientes eran > 65 años, 3 pacientes tenían > 20 y 13 tenían < 20 años (de estos, 10 pacientes tenían < 10 años). La clínica de presentación en estos pacientes fue dolor abdominal, 12 (66,7%), sangrado rectal, 7 (38,9%) y obstrucción intestinal (invaginación)  1 (5,5%).

 

 La hemorragia es la complicación más frecuente del divertículo de Meckel en la población pediátrica. La presentación clínica habitual consiste en hemorragia digestiva baja, siendo normalmente el foco de sangrado una úlcera crónica que contiene mucosa gástrica; aunque la hemorragia puede presentarse de forma masiva (Fig. 2  y Fig. 3) (1).

Otra complicación es la obstrucción intestinal por vólvulo o invaginación (Fig. 4 y Fig. 5) y más raramente como diverticulitis, más común en los adultos (Fig. 6) (4).

 

2.- Diagnóstico con métodos de imagen:

 

A.- Ecografía: En pacientes con sangrado rectal debido a diverticulitis, la visualización de una estructura tubular o redondeada con apariencia quística y con una capa interna irregular hiperecogénica es sugestiva de divertículo de Meckel, también denominado “the gut signature” (2).

 

El patrón mural característico del divertículo de Meckel, está formado por una capa interna irregular hiperecogénica que corresponde a la mucosa y submucosa intestinal, “the gut signature”,  y una capa externa hipoecogénica que corresponde a la muscularis propria de la pared intestinal, patrón que ecográficamente se puede confundir con la pared de un quiste de duplicación. La diferencia entre ambas entidades radica en que la capa mucosa en el divertículo de Meckel es más irregular que la hallada en el quiste de duplicación, además en el estudio doppler color la pared del divertículo presentará flujo y signos de inflamación (Fig. 4) (2,4).

 

La diverticulitis de Meckel es causa de falsos positivos en el diagnóstico de apendicitis aguda al simular a esta entidad, que a diferencia de un apéndice inflamado puede ser compresible, aunque la presencia de aire y peristaltismo hacen que prácticamente sea indistinguible de un asa de intestino delgado, haciendo el diagnóstico ecográfico más difícil, en cuyo caso puede ser necesario realizar TC (Fig. 5) (4).

 

B.- Gammagrafía con Tc-99m pertecnetato. Se obtienen imágenes seriadas cada 5-10 min durante 1 hora. Está técnica tiene una  sensibilidad >85%, una especificidad >95% y una fiabilidad >85-88%. Es diagnóstica cuando existe acumulación de isótopo en la FID en los estudios positivos y se puede emplear pentagastrina si la gammagrafía inicial es normal o no concluyente para estimular la captación de la mucosa gástrica del Divertículo de Meckel.

Los resultados falsos positivos pueden deberse a  ectopia gástrica o procesos ulcerativos o inflamatorios que causan hiperemia intestinal (apendicitis, enfermedad inflamatoria intestinal,etc), mientras que los resultados falsos negativos se deben a la ausencia o escasa presencia de mucosa gástrica ectópica (2).

 

El tecnecio-99m pertecnetato es la prueba de elección para pacientes pediátricos que presentan clínica de hemorragia gastrointestinal y sospecha de divertículo de Meckel  (Fig. 7).

Cuando en un paciente pediátrico tenemos una alta sospecha y la Gammagrafía  Tc-99m pertecnetato es negativa, la ecografía puede ser de gran utilidad.

  

C.- Tomografía Computerizada (TC): En la TC es difícil de distinguir el divertículo de Meckel no complicado del intestino delgado normal. Sin embargo, puede verse una estructura tubular ciega con gas en su interior o con contenido líquido, en continuidad con un asa de intestino delgado (Fig. 2). En la TC también pueden apreciarse enterolitos, invaginación, (Fig. 5)  diverticulitis (Fig. 6) y obstrucción intestinal. Actualmente la TC enterografía permite una mejor visualización del intestino delgado y la consiguiente mayor sensibilidad en el diagnóstico de divertículo de Meckel (3).

 

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