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SERAM 2014 / S-1355
Evaluación radiológica de las alteraciones de consolidación de las fracturas.
Congress: SERAM 2014
Poster No.: S-1355
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Huesos, Radiografía convencional, TC, RM, Complicaciones, Trauma
Authors: F. Cegarra-Navarro, M. V. Redondo Carazo, M. D. C. Alcántara Zafra, M. J. Fernandez Ferrando, M. J. Ruiz Lopez, L. Aleman Romero; Murcia/ES
DOI:10.1594/seram2014/S-1355

Revisión del tema

INTRODUCCION.

 

Cuando se produce una fractura, la reparación ósea puede tomar dos caminos: seguir un proceso reparativo exitoso o sufrir algún trastorno en el proceso normal reparativo que retarde el proceso o no lograr realizarlo en ningún momento. El proceso de consolidación sigue un curso natural durante el tratamiento ortopédico y se puede alterar con el tratamiento quirúrgico. Al producirse una fractura pueden existir complicaciones locales o intrínsecas relacionadas directamente con la fractura, en cualquier fase de su evolución.

 

 PROCESO DE CONSOLIDACION.

Tras una fractura tiene lugar una sucesión de acontecimientos que conduce a la curación ósea en la mayoría de los casos.

Sin embargo, muchos factores (locales y sistémicos)  pueden modificar el proceso de curación.

 

FACTORES ASOCIADOS:

Ramos, al igual que Resnick  y otros autores consideran factores locales y sistémicos que influyen en el proceso de consolidación de las fracturas.

 

1. Generales: Edad, se ha demostrado que a mayor edad, hay mayor frecuencia de retardos de consolidación pero no de pseudoartrosis.

 

2. Enfermedades sistémicas: Tuberculosis, lúes, diabetes, tabes, hipotiroidismo, osteopatía descalcificante,…

 

3. Locales:

- Localización de la fractura. Asocian retraso de consolidación de mayor a menor frecuencia: tibia, fémur, húmero, huesos del antebrazo y clavícual. Generalmente retrasan la consolidación  las fracturas localizadas en tercio medio y distal (por debajo de los vasos nutricios).

-Tipo de fractura:

  • a)      Transversa u oblicua corta.
  • b)     Conminutas
  • c)      Espiroideas u oblicuas largas.

En las dos primeras hay más riesgo de pseudoartrosis por falta de contacto.

 

- Apertura del foco de fractura.

- Osteonecrosis extensa (por avascularización),

- Extensión intraarticular (las fibrinolisinas del líquido sinovial pueden destruir el coágulo inicial, lo que retrasa la unión de la fractura,

-Infección,

-Radioterapia local

 -Lesiones óseas y de partes blandas extensas.

- Pérdida sustancial del hueso.

 

4. Por tratamiento: Fallas en la reducción, contacto  en la inmovilización.

 

El tratamientos quirúrgico altera la evolución del proceso y la reacción ósea varía según el mecanismo estabilizador utilizado.

 

En el caso de la estabilización relativa (enclavado endomedular, fijador externo) el movimiento de los fragmentos incrementa la exudación de sustancias que en conjunto con las células y la neoformación de vasos llevan a la formación de un callo exuberante (callo perióstico), inhibiéndose la formación del callo endóstico. 

En la estabilización absoluta (placas y tornillos), la formación del callo perióstico se inhibe y se promueve la formación del callo endóstico, observándose una consolidación más lenta.

 

De todos los factores mencionados los que con más frecuencia  asocian PSEUDOARTROSIS son: INADECUADA INMOVILIZACIÓN y TRAZOS DE FRACTURA TRANSVERSOS U OBLICUOS CORTOS, SEGUIDO DE FRACTURAS CONMINUTAS. El resto de factores generalmente condicionan retraso de la consolidación.

 

FASES DE CONSOLIDACIÓN.

Arrebola describe 5 etapas en el proceso de consolidación:

  1. - Inicial (0-48 horas),
  2. - Inflamación (48 horas-2semanas),
  3. - Formación de callo blando (2º-3º semana),
  4. - Formación de callo duro,
  5. - Fase de remodelación (meses-años).

1. Inicial/latencia: Durante esta etapa se produce la formación del secuestro fracturario mediante osteolisis. Además, en el hematoma fracturario se produce la acción plaquetaria liberando sustancias como PDGF,TGF-B y FGF-B que asociado a la reducción del pH y de la tensión de oxígeno favorecen la aparición de células inflamatorias para eliminar células muertas, producir factores de crecimiento e iniciar la histogénesis.

 

2. Organización: Luego de concluida la etapa inicial se produce la decalcificación de los extremos óseos y el hematoma fracturario se organiza dando lugar a la formación del callo fibroso (callo óseo primario o provisional); a las 3 semanas.

 

3. Normalización, formación de callo óseo secundario o definitivo: Durante esta etapa se produce el nuevo tejido óseo, también llamado hueso laminar. Es en este momento en que se produce la osteogénesis periférica y la osteogénesis medular, que se denomina osteogénesis intrafragmentaria. Esto dará como resultado la formación del callo óseo perióstico y endóstico antes descritos.

 

4. Remodelamiento: Esta etapa se produce mucho tiempo después de la formación de los callos perióstico y endóstico, se remodela la cortical y el canal medular, desapareciendo los callos interno (endóstico) y externo (perióstico), la cavidad medular se vuelve a abrir y la arteria medular se reconstruye.

 

5. Solidificación. 

 

FALLOS EN LA CONSOLIDACION DE LAS FRACTURAS

La consolidación falla por factores mecánicos, biológicos o ambos, diferenciándose:

 

- “RETARDO DE CONSOLIDACIÓN”: si la consolidación no avanza a la velocidad media esperada (3-6 meses),

- “NO UNION”: Han pasado 9 meses desde la fractura y no se aprecia progresión en la consolidación en los últimos 3 meses. Se puede desarrollar:

  • SEUDOARTROSIS TÍPICA (formación de una cavidad revestida de sinovial y que contiene líquido sinovial, secundaria al movimiento persistente en la zona de no unión)
  • UNIÓN FIBROSA.

- “MALA UNIÓN”: fractura que cura en una posición inadecuada: angulación, rotación , acortamiento.

  • Si la angulación >15º o marcada rotación o acortamiento > 2.5cm en EEII, se deben intervenir.
  • En los niños puede ser de forma temporal y desaparecer espontáneamente con el crecimiento esquelético.

El retardo de la consolidación y la no unión son dos procesos que difieren en su fisiopatología, pronóstico, tratamiento y semiología radiológica.

 

El retardo de consolidación es un enlentecimiento del proceso, no un fracaso biológico mientras que la pseudoartrosis es una cicatriz fibrosa irreversible.

 

TIEMPO MEDIO DE CURACIÓN DE LAS FRACTURAS.

  • Dedos : 3 semanas
  • Metacarpianos : 4 - 6 semanas
  • Radio distal: 4 – 6 semanas
  • Antebrazo : 8 - 10 semanas
  • Húmero: 6 - 8 semanas
  • Fémur: 12 semanas
  • Tibia: 10 semanas

TIEMPO ESTIMADO DE PERKINS

- Fractura espiroidea: 3 semanas x 2 (por tener más fragmentos)

- Fractura transversa múltiple: 3x2x2=12 semanas.

- En EEII necesita el doble.

 

CLASIFICACION.

Es importante conocer las principales clasificaciones existentes.

El objetivo de una clasificación es no sólo describir un patrón determinado de alguna patología dada, sino también, ayudar a la toma de decisiones para optar por un determinado tratamiento definitivo.

 

La clasificación de Judet y Judet, se basa en la viabilidad de los extremos de los fragmentos óseos y del aporte sanguíneo.  Es la clasificación más utilizada en la práctica clínica.

Según esta clasificación las pseudoartrosis se dividen en dos grandes grupos:

- Hipertróficas (problema mecánico):

  • “Pata de elefante” (callo abundante e hipertrófico),
  • “casco de caballo” (moderada hipertrofia)

- Hipotrófica (callo ausente).

 

- Atróficas con pérdida de fragmentos intermedios y sustitución por tejido cicatrizal relacionadas con pobre vascularización (problema biológico).

 

Schweiberer, considera que las pseudoartrosis hipertróficas y oligotróficas pertenecen a las biológicamente reactivas, mientras que las atróficas a las biológicamente no reactivas.

 

La clasificación de Paley y col. , se basa en el defecto óseo existente.

 

A. Con pérdida de hueso inferior a 1 cm:

  • A1. Pseudoartrosis con deformidad móvil,
  • A2. Con deformidad fija

B. Con pérdida de hueso superior a 1 cm:

 

  • B1. Con defecto óseo;
  • B2. Pérdida de longitud ósea
  • B3. Ambas

 

Además existen las pseudoartrosis infectadas las cuales se definen como falta de unión y persistencia de infección por 6-8 meses.

 

Con el fin de describir los hallazgos radiológicos de cada uno de los tipos de “fallos de consolidación” revisamos retrospectivamente pacientes en seguimiento por traumatología por fracturas de extremidades con evolución tórpida, con técnicas de imagen realizadas en nuestro servicio en los últimos 2 años. Todos ellos tenían radiografía simple (inicial y de seguimiento) y en algunos casos se completaba el estudio con TC con posterior reconstrucción multiplanar.

 

DIAGNOSTICO RADIOLOGICO.

 

La Rx simple, es la primera técnica de imagen.

 

Cuando existen dudas, es útil la TC, que presenta una mayor especificidad.

Se debe valorar:

  • - vitalidad ósea,
  • - grado de estabilidad,
  • - movilidad del foco,
  • - infección,
  • - cobertura de partes blandas,
  • - diástasis y deformidad ósea.

HALLAZGOS EN LA PSEUDOARTROSIS (Figuras 1 a 9):

-         recalcificación y esclerosis de los extremos óseos, redondeados  y con morfología de las superficies convexa-cóncava, a modo de articulación bicondílea,

-         cierre del canal medular,

-         ausencia de sombras de osificación adyacente  al foco de fractura,

-         separación de los extremos óseos,

-         a veces, engrosamiento de los extremos óseos por calcificación  del tejido fibroso cicatricial (hipertrófica) (Figuras 8 y 9).

 

HALLAZGOS EN EL RETRASO DE CONSOLIDACIÓN (Figuras de 10 a 15). 

 

-         descalcificación de los extremos óseos,

-         canal medular no cerrado,

-         ausencia de fibrosis marginal,

-         sombras de calcificación en partes blandas adyacentes a la fractura (callo óseo incipiente).

 

Es recomendable descartar infección (correlación con clínica, analítica y medicina nuclear).

 

HALLAZGOS TRAS FRACTURA:

  • UNION: Clínicamente reparación completa pero con persistencia de línea visible en Rx. Callo blando alrededor.
  • CONSOLIDACIÓN: reparación completo clínica y radiológicamente. La línea de fractura está prácticamente obliterada y atravesada por trabéculas óseas y un callo bien definido alrededor (Figura 13).
  • REMODELADO: proceso continuo alternante de formación y resorción ósea. A veces se consigue una forma normal (especialmente en niños).

 

TRATAMIENTO:

  • RETRASO DE CONSOLIDACIÓN: tratar la causa que impide la consolidación. Hay que asegurar una inmovilización completa y contigua.
  • PSEUDOARTROSIS: resección de la cicatriz fibrosa, reavivamiento de los extremos, apertura del canal medular y con frecuencia injertos óseos (generalmente de cresta iliaca).
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