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SERAM 2014 / S-0061
Esofagograma con bario: Anatomía y patología básica
Congress: SERAM 2014
Poster No.: S-0061
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Patología, Motilidad, Alteraciones de la deglución, Procedimiento diagnóstico, Preparación de bario, Estudios dinámicos de deglución, Radiografía convencional, Fluoroscopia, , Anatomía, Agentes de contraste
Authors: R. Morcillo Carratalá, V. Rodriguez Laval, L. M. Cruz Hernandez, P. M. Hernandez Guilabert, L. Garcia Sanz; Toledo/ES
DOI:10.1594/seram2014/S-0061

Revisión del tema

INTRODUCCIÓN

 

El papel de los estudios con bario ha ido disminuyendo progresivamente en la práctica de la radiología moderna, a diferencia de la endoscopia y avanzadas técnicas de imagen. Sin embargo, el esofagograma con bario es todavía una prueba diagnóstica valiosa para la evaluación de anomalías estructurales y funcionales del esófago. Es esencial para la evaluación de trastornos de la motilidad tales como la acalasia y el espasmo esofágico difuso y para la evaluación de lesiones submucosas y extrínsecas.

Se trata de una prueba de diagnóstico segura, barata y rentable, además de ser una herramienta útil para clarificar hallazgos en imagen discrepantes observados en endoscopia o TC.
Sin embargo, los estudios con bario son muy operador-dependiente, por lo que para un óptimo rendimiento e interpretación de estas pruebas se requieren radiólogos altamente experimentados.

 

 

ANATOMÍA Y TERMINOLOGÍA

  • Esófago: es un tubo fibromuscular de 20-24 cm de longitud que se extiende desde la faringe hasta el estómago entre la tráquea (y bronquio principal izquierdo) y el corazón (aurícula izquierda), anterior a la columna vertebral y a la derecha de la aorta torácica descendente. Justo antes de entrar en el estómago, el esófago pasa a través del diafragma. Este órgano presenta 3 capas: una mucosa con un epitelio escamoso estratificado no queratinizado, una submucosa y, una capa muscular con fibras musculares longitudinales externas y circulares internas, con musculatura estriada en su tercio superior y musculatura lisa en sus dos tercios distales. Carece de serosa, por lo que en caso de neoplasia, se favorecerá la diseminación metástasica locorregional, principalmente linfática dada la riqueza de ganglios linfáticos en este órgano. Tiene funciones antirreflujo y motora peristáltica, favoreciendo el paso del bolo alimenticio desde faringe hasta estómago.
  • Esfinter esofágico superior (EES): representa la unión faringoesofágica y está formada principalmente por el músculo cricofaríngeo.
  • Esfinter esofágico inferior (EEI): sinónimo de ampolla frénica y vestíbulo esofágico. Se sitúa entre los anillos esofágicos "A" y "B".
  • Anillo muscular o "A": indentación esofágica que representa la unión tubulovestibular.
  • Anillo mucoso o "B": indentación que marca la unión esofagogástrica.
  • Línea Z: corresponde a la unión entre la mucosa del epitelio escamoso y columnar.

Los estudios con bario pueden mostrar la unión esofagogástrica y cualquiera de las estructuras anatómicas mencionadas anteriormente (Fig. 1, Fig. 2). La ampolla frénica se visualiza mejor con la retención de la respiración en inspiración o con una maniobra de Valsalva por el aumento de la presión intraabdominal. El vestíbulo esofágico no se debe confundir con una hernia hiatal; la presencia de un anillo "B "> 2 cm por encima del hiato diafragmático es diagnóstico de hernia hiatal (véase Fig. 2).

 

El esofagograma con bario muestra los pliegues de la mucosa normal esofágica longitudinales, delgados, paralelos y uniformes (Fig. 3). Estos pliegues se deben diferenciar de los encontrados en el denominado esófago "felino": estriaciones delgadas transversales debido a contracciones transitorias de la muscularis mucosa en los pacientes con reflujo gastroesofágico, esofagitis péptica o hernia hiatal (Fig. 4).

 

 

HALLAZGOS EN IMAGEN

 

En esta exposición se van a revisar los hallazgos en imagen de anomalías y patologías esofágicas que los dividiremos en: impresiones, indentaciones, divertículos, trastornos de la motilidad, estenosis y tumores benignos intramurales.


Impresiones

 

1- Fisiológicas: son tres las impresiones extrínsecas normales: arco aórtico, bronquio principal izquierdo y corazón (Fig. 5).

 

2- Vasculares:

  • Arteria subclavia derecha aberrante: es la anomalía vascular torácica más frecuente (0,5-1% de todos los individuos). Esta arteria surge inmediatamente distal a la arteria subclavia izquierda y no del tronco braquiocefálico, con una dirección hacia arriba y hacia la derecha produciendo una impresión oblicua en la cara posterior del esófago (Fig. 6). Raramente causa síntomas, pero puede causar disfagia por la compresión de la pared posterior del esófago por la arteria aberrante, dando lugar a la llamada disfagia lusoria.
  • Arco aórtico derecho: en el esofagograma se observa un desplazamiento hacia la izquierda de la columna de bario (Fig. 7).
  • Doble arco aórtico: los arcos impresionan el esófago a diferentes niveles, siendo el arco derecho típicamente más alto que el izquierdo (Fig. 8).
  • Arco aórtico derecho con arteria subclavia izquierda aberrante: el arco aórtico derecho produce en el esofagograma el desplazamiento hacia la izquierda de la columna de bario, mientras que la arteria subclavia izquierda aberrante produce una impresión dorsal en la proyección lateral (Fig. 9). La arteria subclavia izquierda aberrante surge de la última rama del arco aórtico derecho, cruzando el mediastino hacia la izquierda posterior a esófago y tráquea. En muchas ocaciones se diagnostica de manera incidental, pero la dilatación bulbosa en su origen (divertículo de Kommerell) puede causar disfagia por compresión esofágica.
  • Varices esofágicas ascendentes: aparecen como defectos de llenado serpiginosos, tortuosos y longitudinales en el tercio distal del esófago en su porción torácica. Se caracterizan por un cambio en su apariencia durante la inspiración o durante una maniobra de Valsalva (Fig. 10). Son las varices esofágicas más frecuentes y en la mayoría de los casos se producen por una hipertensión portal por cirrosis que origina un flujo inverso (hepatófugo) a través de vasos colaterales esofágicos dilatados en dirección a la vena cava superior. 

3- Extrínsecas: las causas más frecuentes son por una cardiomegalia con dilatación de la aurícula izquierda (Fig. 11) y por un bocio multinodular con extensión intratorácica (Fig. 12).

 

 

Indentaciones


1- Membrana esofágica: aparece como una indentación más frecuentemente en la cara anterior del esófago cervical proximal (Fig. 13). Las membranas son más comunes en las mujeres y rara vez causan síntomas, pero pueden desarrollar disfagia o incluso dilatación del esófago o faringe cervical si ocasionan una estenosis luminal esofágica mayor del 50%. Pueden ser congénitas o adquiridas, estas últimas debido principalmente a secuelas por inflamación o cicatrización. Además, las membranas esofágicas pueden estar asociadas con el síndrome de  Plummer-Vinson (Paterson-Kelly), el cual aumenta el riesgo de carcinoma, la anemia ferropénica que no recibe tratamiento, el reflujo gastroesofágico crónico, la esofagitis eosinofílica, el penfigoide benigno o la epidermólisis bullosa. El tratamiento es en muchos casos con dilataciones con balón. 

 

2- Acalasia del músculo cricofaríngeo: aparece como una indentación intermitente en la cara posterior de la unión faringoesofágica a nivel de C5-C6 durante la deglución (Fig. 14) por un espasmo o una hipertrofia del EES que le impide relajarse correctamente. Se asocia a reflujo gastroesofágico y a alteraciones de la motilidad esofágica.

 

3- Osteofitos cervicales anteriores prominentes: se muestran como indentaciones persistentes en la cara posterior de la unión faringoesofágica simulando una acalasia del músculo cricofaríngeo (Fig. 15). La acalasia cricofaríngea y los osteofitos cervicales pueden coexistir en los estudios baritados y deben ser diferenciados (Fig. 16).

 

4- Anillo de Schatzki: se define como una constricción del anillo "B". En los estudios baritados, los márgenes del anillo de Schatzki se muestran  transversos, finos, simétricos y fijos con las contracciones esofágicas, inmediatamente por encima de una hernia de hiato (Fig. 17). Se evalúa mejor en la proyección de prono oblicua anterior derecha durante la inspiración profunda o con la maniobra de valsalva a medida que el bario pasa a través de la unión gastroesofágica. Se asocia a reflujo gastroesofágico y a esofagitis péptica, pudiendo causar disfagia si el anillo presenta un diámetro inferior a 13 mm.  

 

5- Anillo muscular o contráctil "A": aparece como una contracción muscular activa en la unión esofágica tubulovestibular que varía en tamaño y posición durante las contracciones esofágicas (Fig. 18). Este estrechamiento puede ser confundido con el anillo de Schatzki (Fig. 19).

 

 

Divertículos

 

1- Divertículos por pulsión:

  • Más frecuentes.
  • Por un aumento de la presión intraluminal esofágica.
  • Saculares con cuello estrecho.
  • En esófago proximal, medio o distal.
  • Herniación de mucosa y submucosa a través de la muscular propia con ausencia de la capa muscular: son pseudodivertículos.
  • Frecuentemente asociados con trastornos de la motilidad.
  • Rellenos de contraste tras las contracciones esofágicas.

  • Tipos más frecuentes:

     

    • Divertículo de Zenker: es un divertículo por pulsión situado en la línea media a nivel de la pared posterior de la unión faringoesofágica justo por encima del músculo cricofaríngeo a nivel C5-C6, en un espacio triangular denominado dehiscencia de Killian. El estudio baritado muestra un saco lleno de bario posterior al esófago cervical que puede comprimir y desplazar el propio esófago (Fig. 20). Casi todos los pacientes asocian hernia hiatal y muchos de ellos reflujo gastroesofágico, esofagitis péptica o trastornos de la motilidad. La presentación clínica es variada: disfagia, regurgitación, aspiración o halitosis. Puede complicarse mediante la aparición de fístulas, hemorragia intradiverticular, perforación tras introducir una sonda nasogástrica o un endoscopio, o incluso servir de asiento para un carcinoma (0,3 % de los casos).

     

    • Divertículo epifrénico: es un divertículo por pulsión que se manifiesta como una gran saculación llena de bario en esófago distal de localización supradiafragmática, más frecuente en el lado derecho, adyacente a la unión esofagogástrica (Fig. 21). En muchos casos se asocia con una acalasia o una hernia hiatal.

     

    • Divertículos medioesofágicos: frecuentemente múltiples y de tamaño variado, de contornos suaves y redondeados. Aparecen como saculaciones transitorias que se desarrollan sólamente durante el peristaltismo esofágico, por lo general asociados con el espasmo esofágico difuso (Fig. 22).

2- Divertículos por tracción:

  • Menos frecuentes.
  • Debido a fibrosis y cicatrización en tejidos periesofágicos (Fig. 23).
  • Por lo general, no tienen cuello.
  • Forma triangular o en tienda de campaña.
  • En esófago medio.
  • Herniación de todas las capas (mucosa, submucosa y muscular): verdaderos divertículos.
  • Vacíos de contraste tras las contracciones esofágicas.
  • Frecuentemente asociados con la tuberculosis pulmonar, la histoplasmosis y la sarcoidosis.

 

Trastornos de la motilidad


1- Presbiesófago: es un trastorno de la motilidad esofágica asociado con el envejecimiento en la que se observan contracciones no peristálticas (contracciones terciarias): no propulsivas, transitorias, simultáneas e intermitentes (Fig. 24).

 

2- Acalasia: es un trastorno primario de la motilidad esofágica que se caracteriza por la ausencia de peristalsis primaria en el esófago, por la relajación incompleta o ausente del EEI con la deglución y por la existencia de presiones del EEI normales o altas en reposo. La presencia de una neoplasia maligna que afecte a la unión esofagogástrica, principalmente un carcinoma de cardias gástrico, puede originar una acalasia secundaria. La acalasia aumenta el riesgo 7-10 veces de aparición de un carcinoma epidermoide.

Los estudios baritados muestran un tránsito temporal del contraste a través del cardias cuando la columna hidrostática de bario supera la presión del EEI y un esófago dilatado con un afilamiento bien definido en forma de pico en su porción distal (en "pico de pájaro" o "punta de lápiz") inmediatamente por encima de la unión esofagogástrica (Fig. 25). En la acalasia avanzada, el esófago puede presentarse muy dilatado y tortuoso recordando al aspecto del sigma (esófago " sigmoide ") (Fig. 26).

 

3- Espasmo esofágico difuso: es una de las causas no cardíacas de dolor torácico, que se caracteriza por contracciones simultáneas, intermitentes y no peristálticas del esófago medio y distal produciendo una imagen en el estudio baritado en "sacacorchos" o en "cuentas del rosario" (Fig. 27).

 

 

Estenosis


1- Péptica: la cicatrización por reflujo gastroesofágico es la causa más frecuente de estenosis en el esófago distal. En los estudios baritados, se observa una estenosis corta (de 1 a 4 cm de longitud), concéntrica y de bordes lisos, de localización en esófago distal casi siempre por encima de una hernia de hiato y asociando una dilatación esofágica proximal (Fig. 28). Las úlceras se pueden observar como irregularidades del contorno esofágico o como saculaciones o dilataciones focales de la pared del esófago.

 

2- Neoplásica: la lesión infiltrante es la forma de presentación más frecuente en las neoplasias esófagicas avanzadas. En los estudios baritados, se caracteriza por la presencia de un segmento esofágico estenosado de contornos asimétricos, irregulares, ulcerados y fijos, y de bordes proximales abruptos que forman un ángulo de 90º con la pared esofágica adyacente (Fig. 29).

El adenocarcinoma es un tumor epitelial maligno que generalmente se produce en el esófago distal por la existencia de una metaplasia columnar subyacente (esófago de Barrett), que en muchos casos es debida a un reflujo gastroesofágico prolongado o estenosis péptica (véase Fig. 29). Puede invadir el cardias y en estos casos no se puede saber si el origen neoplásico está en el propio cardias o en el esófago distal.

El carcinoma de células escamosas es un tumor maligno de células epiteliales que se desarrolla con mayor frecuencia en pacientes con un consumo prolongado de alcohol y/o tabaco, siendo la localización más frecuente el esófago medio (Fig. 30). Un adenocarcinoma avanzado con esófago de Barrett subyacente es radiológicamente indistinguible de un carcinoma de células escamosas también avanzado.

 

3- Caústica: la ingestión accidental o intencionada de ácidos o bases fuertes puede originar una estenosis esofágica a partir de 1-3 meses de la lesión corrosiva inicial. Los pacientes afectados pueden desarrollar estenosis esofágicas que pueden ser largas o cortas, de bordes lisos, concéntricos y simétricos (Fig. 31), o de bordes irregulares, excéntricos y asimétricos. En los casos graves, el esófago en toda su longitud tiene una apariencia filiforme (Fig. 32) debido a la extensa formación de cicatrices y fibrosis. Los pacientes con una estenosis caústica crónica tienen un mayor riesgo de desarrollar un carcinoma esofágico.

 

4- Esofagitis por radiación: casi siempre con una dosis de radiación mediastínica de 5.000 cGy o más, generalmente tras 4-8 meses de la finalización de la terapia de radiación. La mayoría de las estenosis de radiación se producen en la parte proximal o media del esófago. En los estudios baritados, estas estenosis por radiación suelen ser de morfología cónica o afilada y de bordes lisos y concéntricos (Fig. 33).

 

5- Esofagitis eosinofílica idiopática (EE): es una enfermedad inflamatoria crónica que se caracteriza por la infiltración eosinofílica del esófago, por lo general en hombres jóvenes con disfagia de larga duración y con retenciones alimentarias recurrentes. Frecuemente se asocia con historias de alergias y/o con una eosinofilia periférica. El diagnóstico de EE se sugiere en los estudios baritados por la presencia de estrechamientos esofágicos segmentarios, a veces con hendiduras en forma de anillo que producen  una imagen típica que recibe el nombre de esófago "anillado" (Fig. 34). Estas hendiduras en forma de anillo pueden tener una localización variable en el esófago y suelen ser múltiples, observándose en el esofagograma como estructuras fijas muy próximas entre sí (Fig. 35). La aparición de un esófago de calibre disminuido en los estudios baritados también puede sugerir el diagnóstico de EE en un contexto clínico adecuado (Fig. 36).

 

 

Tumores benignos intramurales

  • Leiomioma: es la neoplasia esofágica benigna más frecuente, siendo su localización más común en el esógago medio-distal. La mayoría de los pacientes son asintomáticos, pero se pueden desarrollar síntomas como la disfagia y el dolor en función del tamaño de la lesión y de la cantidad de tumor que invade la luz esofágica. Generalmente se manifiesta en los estudios de bario como una masa submucosa de bordes lisos que origina un defecto de llenado de contraste redondeado u ovoideo, estando el epicentro de la lesión en el interior del esófago. Además, en la proyección lateral del esofagograma se observa que los bordes superior e inferior de la lesión forman ángulos rectos o ligeramente obtusos con la pared esofágica adyacente (Fig. 37). En cambio, las lesiones extrínsecas tienen el epicentro de la lesión por fuera del esófago y los ángulos de la lesión forman ángulos obtusos con la pared esofágica adyacente.
  • Otros tumores benignos intramurales tales como lipomas, neurofibromas, fibromas, hemangiomas, hamartomas o tumores del estroma gastrointestinal, son indistinguibles de los leiomiomas en los estudios baritados dado que también se manifiestan como masas submucosas con los hallazgos en imagen anteriormente descritos.
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