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SERAM 2014 / S-0060
Gota: lo que el radiólogo debe conocer
Congress: SERAM 2014
Poster No.: S-0060
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Músculoesquelético tejidos blandos, Músculoesquelético hueso, Músculoesquelético cartílago, Radiografía convencional, TC, RM, Procedimiento diagnóstico, Complicaciones, Localización, Patología, Artritis, Inflamación
Authors: R. Morcillo Carratalá, Y. Herrero Gómez, M. T. Fernández Taranilla, V. Artiles Valle, S. Fernández Zapardiel, M. M. Cespedes Mas; Toledo/ES
DOI:10.1594/seram2014/S-0060

Revisión del tema

INTRODUCCIÓN

 

La gota es un trastorno del metabolismo de las purinas que se caracteriza por depósitos de cristales de urato monosódico (tofos) en las articulaciones, huesos, tendones, bursas y tejidos periarticulares causado por hiperuricemia de larga duración. La gota es la artritis inflamatoria más común en los países desarrollados (1-2% de los adultos), con una prevalencia mucho mayor en los hombres y que aumenta con la edad, especialmente en los pacientes mayores de 30 años. En las mujeres se desarrolla principalmente después de la menopausia debido a la caída de los estrógenos, que son uricosúricos, aumentando así las concentraciones de urato sérico.

 

La hiperuricemia es un factor de riesgo para la gota: casi todos los pacientes con gota están hiperuricémicos, pero sólo un pequeño porcentaje de personas con hiperuricemia padecen gota. Por tanto, la mayoría de las personas hiperuricémicas permanecen asintomáticas durante toda su vida. La mayoría de los pacientes con gota tienen un nivel de urato en suero por encima de 6 mg/dl (en mujeres) o de 7 mg/dl (en hombres). La gota y la hiperuricemia están asociados con la hipertensión, la diabetes mellitus, el síndrome metabólico y las enfermedades renales y cardiovasculares.

 

El ácido úrico es el producto final del metabolismo tanto endógeno como dietético de las purinas. El urato se produce en los tejidos que tienen la enzima xantina oxidasa, principalmente en el hígado y en menor medida en el intestino delgado. La mayoría del ácido úrico producido a diario se elimina por el riñón (60-70%) y el resto se excreta a través del tracto gastrointestinal. Los mecanismos renales, concretamente defectos de la excreción de renal ácido úrico, son responsables de la hiperuricemia en aproximadamente el 90% de los casos.

 

Las causas de hiperuricemia son variadas e incluyen:

  • Idiopática: la más frecuente.
  • Defectos enzimáticos: hiperactividad de la fosforribosil-pirofosfato-sintetasa (producción excesiva de ácido úrico), deficiencia de glucosa-6-fosfatasa (enfermedad por depósito de glucógeno tipo 1), deficiencia de hipoxantina-guanina-fosforribosiltransferasa (síndrome de Lesch-Nyhan).
  • Aumento del catabolismo de las purinas: síndromes mieloproliferativos y linfoproliferativos, psoriasis, anemia hemolítica.
  • Disminución de la excreción renal de ácido úrico: diuréticos tiazídicos, alcohol, salicilatos en dosis bajas, ciclosporina, enfermedades renales.
  • Dieta: la prevalencia de la gota aumenta con el consumo de alcohol y fructosa (debido a la aceleración de la degradación del ATP en AMP, un precursor del ácido úrico), carnes y mariscos.


HALLAZGOS CLÍNICOS

 

La enfermedad puede describirse mejor en cuatro fases clínicas:

  • Hiperuricemia asintomática: niveles elevados de ácido úrico sin síntomas de artritis, tofos o cálculos de ácido úrico. La gota aparece después de 20 o 30 años de hiperuricemia de larga duración, pero sólo el 5-10% de las personas con hiperuricemia desarrollan gota en algún momento de su vida.
  • Artritis gotosa aguda: el riesgo de ataque agudo de gota aumenta con la concentración de urato sérico. La artritis suele ser monoarticular y el ataque agudo inicial tiene un comienzo brusco dándose con mayor frecuencia en las extremidades inferiores (85-90 % de los casos), por lo general en la primera articulación metatarsofalángica. Los factores que pueden aumentar el riesgo de un ataque agudo de gota son el alcohol, la carne, el consumo de pescados y mariscos, traumatismos o cirugías. La articulación afectada está inflamada, eritematosa, caliente y dolorosa, siendo el diagnóstico diferencial más importante con la artritis séptica. Los ataques gotosos posteriores con frecuencia se producen en intervalos de tiempo más cortos afectando a varias articulaciones, especialmente a las extremidades superiores.
  • Gota intercrítica: período de tiempo asintomático entre los ataques agudos de gota, que puede durar meses o años.
  • Gota tofácea crónica: la gota tofácea representa la forma crónica de la enfermedad (Fig. 1). La artritis es poliarticular destructiva con aparición de tofos (depósitos de cristales de urato monosódico rodeados por una reacción inflamatoria granulomatosa) en cualquier parte del cuerpo: a nivel periarticular (tendones, ligamentos, cartílagos, huesos, bursas, espacios sinoviales), paraarticular, intraarticular o a nivel de tejidos extraarticulares (tejido subcutáneo de la piel, hélix del pabellón auricular, ojos, mama, cuerdas vocales, corazón, colon). Los tofos son indoloros y raramente se infectan.

El método diagnóstico clave para la gota es la identificación de cristales de urato monosódico en el líquido sinovial. Tales cristales aparecen como estructuras finas en forma de aguja y con birrefringencia fuertemente negativa bajo luz polarizada directa.

 

 

HALLAZGOS EN IMAGEN EN RADIOLOGÍA CONVENCIONAL

 

En la artritis gotosa aguda las radiografías de las articulaciones afectadas tienen poca utilidad debido a que muchos pacientes no manifiestan alteraciones radiológicas hasta muchos años después del inicio de la enfermedad. Después de varios años de ataques de artritis gotosa aguda de una forma intermitente, los pacientes que padecen gota tofácea crónica mostrarán en la radiografía hallazgos en imagen característicos, a veces patognomónicos, sin importar cuál sea la articulación afectada. Estos hallazgos aparecerán por la capacidad erosiva del tofo en el hueso adyacente.

La presencia de erosiones óseas periarticulares con bordes sobreelevados y de tofos adyacentes con calcificaciones amorfas en su interior son hallazgos en imagen patognomónicos de gota tofácea.

  • Alteraciones de los tejidos blandos: los tofos son masas de tejido blando de localización generalmente periarticular excéntrica que suelen verse después de varios años de enfermedad crónica (véase Fig. 1). Como ya se ha indicado, los tofos también pueden ser de localización paraarticular, intraósea (pueden imitar infartos óseos o encondromas), intraarticular o extraarticular. Además, pueden mostrar un aumento de densidad en función del grado de precipitación de calcio (Fig. 2, Fig. 3). Sin embargo, la calcificación de un tofo es un hallazgo poco frecuente.

     

  • Erosiones óseas excéntricas: son hallazgos claves. Las erosiones son de morfología redondeada u ovalada y de márgenes esclerosos, típicamente descritas en "sacabocados" o en "mordedura de ratón". Ocurren en una dirección hacia fuera de la articulación formándose bordes sobreelevados o colgantes que recubren el tofo parcialmente (Fig. 4). En ocasiones, y ya en fases muy avanzadas de la enfermedad, las erosiones pueden ser mutilantes como las observadas en la artritis psoriásica o artritis reumatoide.

  • Cambios óseos proliferativos: son hallazgos de cronicidad. Se pueden manifiestar como engrosamientos diafisarios, expansión de extremos óseos, bordes esclerosos o sobreelevados en las erosiones, espículas óseas irregulares en los sitios de inserción tendinosa o como cambios articulares que pueden desembocar en una artrosis secundaria (Fig. 5, Fig. 6, Fig. 7).

  • Espacio articular conservado: se preserva hasta estadíos avanzados de la enfermedad (véase Fig. 1, Fig. 3, Fig. 4).

  • Mineralización normal: preservación de la densidad mineral ósea hasta etapas muy tardías de la enfermedad (véase Fig. 1, Fig. 3, Fig. 4, Fig. 7). Es raro ver una osteopenia yuxtaarticular, solamente en la enfermedad de muy larga evolución y debido a la falta de uso o a una inmovilización prolongada.

 

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS EN TC


La TC ha empezado a ser utilizada en la evaluación de la gota hasta hace relativamente poco tiempo. Las lesiones nodulares con unidades Hounsfield de 160 o superiores en la TC pueden sugerir la presencia de depósitos de urato monosódico y, por tanto, el diagnóstico de gota. La TC es muy útil para identificar calcificaciones periarticulares cuando están presentes (Fig. 8) y para una buena visualización de las erosiones óseas.

 

 

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS EN RM


La RM es muy útil para evaluar la extensión de la enfermedad y la afectación de los tejidos blandos y de la membrana sinovial. Esta técnica hoy en día también es de gran interés para la investigación de la implicación de la médula espinal en la gota.

 

En las imágenes de RM, los tofos tienen una apariencia variable dependiendo de su grado de hidratación y de calcificación. La hiperintensidad se ha atribuido a la presencia de alto contenido en agua, mientras que la hipointensidad a la presencia de calcio, cristales y tejido fibroso. Los tofos generalmente muestran baja intensidad de señal tanto en T1 como en T2 con un patrón de realce variable tras la administración de contraste (Fig. 9), siendo el realce homogéneo el patrón más frecuente observado (Fig. 10) por hipervascularización del tofo. También se puede ver aunque con menor frecuencia un realce periférico, siendo lo que realza el tejido de granulación que rodea al tofo (Fig. 11).

 

Las manifestaciones típicas de inflamación aguda articular son el edema periarticular, la sinovitis, el derrame articular y el realce de los tejidos blandos periarticulares. Sin embargo, estos hallazgos en imagen se pueden ver en otras artropatías inflamatorias.

 

 

ARTICULACIONES MÁS FRECUENTEMENTE AFECTADAS

 

Los sitios más comunes de presentación de la gota tofácea crónica son (en orden decreciente de frecuencia) pies, tobillos, rodillas, manos y codos.

  • Pie: la primera articulación metatarsofalángica es la más afectada en la gota (véase Fig. 1, Fig. 3Fig. 9). Los hallazgos en imagen más frecuentes son la presencia de tofos que causan erosiones en la cara medial y dorsal de la cabeza del primer metatarsiano y en la falange proximal adyacente (véase Fig. 4; Fig. 12, Fig. 13) con una distribución asimétrica. Los tofos y erosiones pueden ser confirmados en una proyección lateral de la primera articulación metatarsofalángica (véase Fig. 7). Además, en muchas ocasiones pueden asociarse con la deformidad en hallux valgus (véase Fig. 12). Es importante saber que cualquiera de las articulaciones metatarsofalángicas puede verse afectada (véase Fig. 6), principalmente la quinta de estas articulaciones (Fig. 14). Ocasionalmente, las articulaciones interfalángicas también pueden verse afectadas (Fig. 15), con frecuencia la primera interfalángica (véase Fig. 4). Los cambios erosivos también se pueden ver en las articulaciones tarsometatarsianas (Fig. 16) o en las intertarsianas con una bursitis retrocalcánea asociada.
  • Tobillo: la afectación de esta articulación por la gota generalmente va asociada a la implicación de otras articulaciones. Las manifestaciones radiológicas típicas son la presencia de tofos y erosiones periarticulares de márgenes esclerosos (Fig. 17).
  • Rodilla: las manifestaciones radiológicas que se pueden observar son erosiones en la meseta tibial medial o lateral, en los cóndilos femorales o incluso en el tubérculo tibial anterior, en cualquier caso con espacios articulares conservados (véase Fig. 11; Fig. 18). Los depósitos tofáceos presentan una predilección por la bursa prerrotuliana, pero un tofo puede ser visualizado en cualquier lugar de la rodilla (veáse Fig. 2). La presencia de un tofo intraóseo puede aparecer como un quiste focal simulando una neoplasia.
  • Mano: los sitios más frecuentes de presentación son (en orden decreciente de frecuencia) las articulaciones interfalángicas distales, las articulaciones interfalángicas proximales y las articulaciones metacarpofalángicas. Con frecuencia, estas áreas de afectación presentan una distribución asimétrica con cambios erosivos de márgenes esclerosos, tofos o cambios óseos proliferativos (véase Fig. 5, Fig. 10; Fig. 19, Fig. 20, Fig. 21).

    En las muñecas, cualquiera de los hallazgos radiológicos descritos anteriormente pueden ser observados, principalmente en las articulaciones carpometacarpianas y en la apófisis estiloides cubital (Fig. 22Fig. 23).

  • Codo: la inflamación de los tejidos blandos puede ser visualizada alrededor de la articulación del codo, principalmente sobre la superficie extensora con una bursitis del olécranon asociada (Fig. 24). La presencia de una bursitis bilateral del olécranon casi siempre sugiere el diagnóstico de gota. La visualización de cambios óseos erosivos o proliferativos en el olécranon ha sido descrita en muchos pacientes (Fig. 25).

 

ARTICULACIONES RARAMENTE AFECTADAS

  • Articulación sacroiliaca: se manifiesta radiológicamente por la presencia de quistes subcondrales, erosiones y cambios óseos esclerosos. Estos hallazgos en imagen presentan una distribución asimétrica y se visualizan con mayor frecuencia en los estadíos más tempranos de la enfermedad. 
  • Articulaciones de la cadera, glenohumeral, esternoclavicular, acromioclavicular y temporomandibular: son localizaciones muy raras, pero a menudo se ven afectadas en pacientes con gota. Las manifestaciones radiológicas son similares a las observadas en otras articulaciones afectadas por esta enfermedad (Fig. 26). 
  • Columna: es una localización muy poco frecuente, pero han sido descritas erosiones en la apófisis odontoides, cuerpos vertebrales y en los platillos óseos vertebrales. Los depósitos tofáceos pueden causar paraplejía por compresión de la médula espinal.

 

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