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SERAM 2014 / S-0606
Urgencias relacionadas con el alcohol: Lo que el radiólogo debería saber.
Congress: SERAM 2014
Poster No.: S-0606
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Infección, Hemorragia, Crisis epilépticas, Seguridad , Complicaciones, Asuntos médico-legales, Ultrasonidos, TC, RM, Neurorradiología cerebro, Emergencia, Abdomen
Authors: J. Guzmán Revuelta; Galdakao/ES
DOI:10.1594/seram2014/S-0606

Revisión del tema

El consumo excesivo de bebidas alcohólicas cada día es más prevalente en occidente y genera una gran demanda sanitaria. Un elevado número de urgencias hospitalarias, debidas especialmente a accidentes y psiquiátricas, tienen su origen en el alcohol. El porcentaje de urgencias hospitalarias atribuido al consumo excesivo de alcohol y a los trastornos relacionados con dicho consumo excesivo oscilan en el 10-15%. Sin embargo, estos datos pueden estar infraestimados debido a que los médicos no suelen interrogar a sus pacientes sobre el consumo de bebidas alcohólicas. El desconocimiento del hábito alcohólico ha sido un fenómeno corriente debido a la resistencia del personal sanitario a realizar pruebas de alcoholemia, argumentando su escasa relevancia para la decisión clínica[i]. El alcohol es en gran medida responsable de nuestro trabajo en urgencias/emergencias (la intoxicación etílica aguda es la primera o segunda causa de intoxicación según diversos estudios).

 

RECOMENDACIONES GENERALES EN LA PRACTICA RADIOLOGICA


Poder etiquetar como alcohólico a un enfermo con patología aguda urgente permite delimitar de forma más precisa el diagnóstico diferencial del síndrome que presenta y establecer protocolos apropiados tanto para optimizar el diagnóstico en su contexto y la búsqueda de posibles hallazgos ocultos asociados (ampliando regiones anatómicas exploradas como al añadir cortes de cuello en el TC craneal tras TCE a la mínima sospecha de lesión cervical, utilizando las técnicas radiológicas más sensibles y precisas ante la sospecha de cuerpos extraños por heridas penetrantes o ingestión según su localización tamaño y composición, estudios dinámicos con doble-triple contraste ante sospecha de patología oncológica asociada…), como para garantizar su seguridad (acompañamiento por personal capacitado con soporte asistencial apropiado ante riesgos de caídas y posible inestabilización durante el transporte y permanencia en la sala de radiodiagnóstico, manipulación cuidadosa siendo conscientes de posible patología traumática asociada, en caso de tratamiento con metformina considerar especial riesgo de acidosis láctica por contrastes iodados a pesar de función renal aparentemente normal por la disminución del metabolismo del lactato asociada al abuso del alcohol, contraindicación de contrastes orales hidrosolubles si riesgo de broncoaspiración y de bario si sospecha de perforación de víscera hueca…). Se revisará la historia clínica e informes previos solicitando información clínica adicional ante la ausencia de la misma, y en caso de pacientes semi-incoherentes o no cooperativos se actuará con rapidez (lo que aumenta el riesgo de errores[ii]) utilizando protocolos flexibles priorizando la seguridad del paciente y la del propio personal de urgencias, extremando las precauciones con vigilancia estrecha (sin abandonarle nunca) durante su permanencia a nuestro cargo, en ocasiones precisando contención mecánica y/o sedación, obteniendo consentimiento informado de acompañante responsable en caso de intervenciones de riesgo (contrastes, punciones…) y dejando constancia documental en el informe de todas las actuaciones referidas, manteniendo una escrupulosa confidencialidad en todo el proceso asistencial. Para su mejor abordaje cuando interaccionemos con ellos precisaremos de control emocional y habilidades comunicativas específicas (véase comunicación oral «Lo esencial de la comunicación entre pacientes y radiólogos. Gestión emocional y desafío profesional» presentada de forma concomitante en este congreso). Queda fuera del objeto de este trabajo el análisis de la adecuación de las pruebas de imagen, como en el TC de cráneo[iii] (justificando debidamente el uso de radiaciones ionizantes para la protección radiológica de las personas con ocasión de exposiciones médicas[iv] y reconociendo las limitaciones del mismo por ejemplo para descartar lesiones estructurales como trombosis de seno venoso longitudinal, hematomas subdurales isodensos, pequeñas lesiones troncoencefálicas y meningoencefalitis), y sus costes económicos asociados en los distintos escenarios, algunos con potencial compromiso vital, pero también en muchas ocasiones con criterios de indicación “rutinaria” muy poco ortodoxos, con escasa o inexistente evidencia que los respalde, y donde el diagnóstico clínico prima sobre los hallazgos radiológicos, considerando muy recomendable la investigación, tanto del impacto de la contribución del alcohol en nuestro trabajo radiológico urgente[v], como el coste-efectividad de las pruebas solicitadas, y su coste-utilidad comparada con el resto de métodos diagnósticos complementarios, en futuros estudios de calidad[vi].

 

Situaciones sospechosas de alcoholismo

Convulsiones. Síndrome confusional agudo tras conflictos personales o familiares. Molestias gastrointestinales de origen oscuro. Gota aguda. Insuficiencia cardiaca o arritmias en edades medias de la vida. HTA refractaria al tratamiento médico.

 

Signos de sospecha de alcoholismo

Hepatomegalia. Hipertrofia parotídea, cara abotargada. Inyección conjuntival. Fetor alcohólico. Seudocushing. Seudotirotoxicosis (síndrome de abstinencia menor). Telangiectasias, arañas vasculares. Acné rosacea, eritema palmar. Alopecia axilar, distribución ginecoide del vello púbico. Dupuytren, cambios ungueales. Polineuropatía.

 

Datos de laboratorio con sospecha de alcoholismo

Transaminasas elevadas y relación AST/ALT: 2/1. Trombocitopenia. Macrocitosis con elevación del volumen corpuscular medio.

 

HALLAZGOS RADIOLOGICOS sospechosos de alcoholismo

Compendio de la selección iconográfica multimodalidad de imagen más representativa de los principales síndromes clínicos (fig 2) sin ánimo de exhaustividad[vii].

Fig. 2
References: Osakidetza - Galdakao/ES

 

SINDROME NEUROLÓGICO[viii]

Incluye las convulsiones generalizadas como en el Marchiafava-Bignami con desmielinización y necrosis del cuerpo calloso (fig 3), o localizadas como ante Hemorragias intracraneales en contexto de TCE o espontáneas sobre todo por la coagulopatía y atrofia corticosubcortical asociadas (fig 4,5,6), la debilidad muscular aguda secundaria a Mielinolisis pontina con desmielinización del aspecto central de la protuberancia (fig 7), y los trastornos de conciencia por Encefalopatía hepática con hiperintensidad en secuencias potenciadas en T1 en ganglios basales, nucleo subtalámico, mesencefalico, hipotálamo y adenohipofisis (fig 8), Wernicke-Korsakoff con afectación simétrica de talamo medial, región periventricular V3, cuerpos mamilares, sustancia gris periacueductal, y tubérculos cuadrigéminos, incluyendo realce tras administración de gadolinio (fig 9), y meningoencefalitis (fig 22) entre otros cuadros.

Las encefalopatías relacionadas con el alcohol representan a menudo situaciones amenazantes para la vida del paciente. En edades precoces la atrofia de surcos cerebelosos y cerebrales especialmente de lóbulos frontales con aumento del espacio subaracnoideo y mayor dilatación ventricular, permite diferenciarla del envejecimiento cerebral fisiológico (fig 4).

La degeneración combinada subaguda de la medula espinal con desmielinización de los cordones posterolaterales (fig 10) es también una urgencia neurológica por déficit nutricional de cianocobalamina que puede presentarse como debilidad general e incluso psicosis confusional.

Fig. 3
References: osatek
Fig. 4
References: Osakidetza - Galdakao/ES
Fig. 5
References: Osakidetza - Galdakao/ES
Fig. 6
References: osatek
Fig. 7
References: osatek
Fig. 8
References: osatek
Fig. 9
References: osatek
Fig. 10
References: osatek

 

SINDROME DIGESTIVO

Incluye el dolor abdominal agudo entre otras etiologías por esteatohepatitis (fig 11), complicaciones abdominales extrahepáticas como la pancreatitis aguda (fig 11), ulcera gastroduodenal con o sin perforación (fig 12), el síndrome de Mallory-weiss y de Boerhaave (fig 13) y la esplenomegalia con o sin infartos (fig 14); Además comprende la hemorragia digestiva por varices gastroesofágicas (fig 15), la gastropatía alcohólica y por hipertensión portal y la ulcera gastrodudodenal. Las neoplasias esofágicas (fig 16) presentan una fracción atribuible del 80%.

Fig. 11
References: Osakidetza - Galdakao/ES
Fig. 12
References: Osakidetza - Galdakao/ES
Fig. 13
References: Osakidetza - Galdakao/ES
Fig. 14
References: Osakidetza - Galdakao/ES
Fig. 15
References: Osakidetza - Galdakao/ES
Fig. 16
References: Osakidetza - Galdakao/ES

 

SINDROME FEBRIL

El alcohol es un factor de riesgo independiente de sepsis (inmunodepresión y malnutrición asociadas). La fiebre puede ser secundaria a complicación infecciosa de la ascitis con peritonitis bacteriana (fig 17,18), y a las complicaciones infecciosas extraabdominales como las infecciones pleuropulmonares (neumonía a menudo complicada con empiema (fig 19,20,21), y otras como la meningoencefalitis (fig 22), ITUS (fig 19), endocarditis (fig 23) e infecciones de tejidos blandos como la fascitis necrotizante (fig 24). La triada habitual en alcoholicos crónicos, de neumonía neumocócica, meningitis y endocarditis, constituye el síndrome de Austrian.

También engloba la fiebre de origen no infeccioso como la asociada a hepatitis alcohólica, pancreatitis aguda o carcinoma hepatocelular (fig 25).

Fig. 17
References: Osakidetza - Galdakao/ES
Fig. 18
References: Osakidetza - Galdakao/ES

 

Fig. 19
References: Osakidetza - Galdakao/ES
Fig. 20
References: Osakidetza - Galdakao/ES
Fig. 21
References: Osakidetza - Galdakao/ES
Fig. 22
References: osatek
Fig. 23
References: Osakidetza - Galdakao/ES
Fig. 24
References: osatek
Fig. 25
References: osatek

SINDROME CARDIOVASCULAR

Insuficiencia cardiaca que puede ser de aparición brusca y de rápida evolución hacia el desarrollo de un shock cardiogénico, secundaria a cardiopatía hipertensivo-enólica o la miocardiopatía beribérica (fig 26). La miocardiopatía con frecuencia se acompaña de arritmias especialmente la fibrilación auricular. Eventos tromboembólicos (fig14,27). Hemotórax espontáneo o postraumático. (fig 28). Hemoperitoneo iatrogénico (fig 29).

Fig. 26: Imágenes de RM cedidas por la Dra. Ana Capelastegui.
References: osatek
Fig. 27
References: Osakidetza - Galdakao/ES
Fig. 28
References: Osakidetza - Galdakao/ES
Fig. 29
References: Osakidetza - Galdakao/ES

 

[i] Portella E. Aten Primaria 1998; 22: 279-84.

[ii] Rebecca W. West. Radiology malpractice in the emergency room setting. Emergency radiology 2000; 7: 14-18.

[iii] J. Gil Cebrián et al. Capítulo 10.4.2 del libro en Edición electrónica “Principios de urgencias, emergencias y cuidados críticos”, de libre disposición en internet [en línea]: http://tratado.uninet.edu/c100402.html.

[iv] España. REAL DECRETO 815/2001, de 13 de julio. B.O.E, 14 julio 2001, núm. 168, p. 13626.

[v] P A Rust, et al. Alcohol and radiographs in the accident and emergency department. Emerg Med J 2001;18:460–461.

[vi] Bahman Roudsari et al. Burden of Alcohol-Related Injuries on Radiology Services at a Level 1 Trauma Center. AJR 2012; 199:444–448.

[vii] Chamorro Fernandez A.J. Laso Guzmán F.J. Atención urgente a un paciente alcohólico. Rev Clin Esp. 2010; 210: 291–297.

[viii] Giulio Zuccoli et al. Neuroimaging Findings in Alcohol-Related Encephalopathies. AJR 2010; 195:1378–1384.

M.L. Moralejo Alonso et al. Protocolo diagnóstico del síndrome digestivo agudo relacionado con el alcohol. Medicine. 2008; 10: 664-7.

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