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SERAM 2014 / S-0218
Endofugas tras procedimientos de reparación endovascular de aneurismas de aorta. Cosas para no olvidar.
Congress: SERAM 2014
Poster No.: S-0218
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Prótesis, Aneurismas, Procedimiento diagnóstico, Endoprótesis / Stents, TC-Angiografía, Arteriografía con catéter, Intervencionista vascular, Arterias / Aorta, Abdomen
Authors: J. Gonzalez Nieto, C. Batz Colvée, M. M. Moreu Gamazo, J. Armijo, R. Méndez Fernández; Madrid/ES
DOI:10.1594/seram2014/S-0218

Revisión del tema

1. Generalidades

 

Los aneurismas de aorta abdominal se definen como un diámetro de la aorta abdominal  mayor de 3 cm. (Fig 1). El riesgo de rotura esta relacionado con el tamaño del aneurisma que  se estima en aproximadamente el 5% por año para aneurismas de 5 cm y se incrementa al 10% por año para aneurismas de 6 cm y al 25% por año para aneurismas mayores de 7 cm [1].

El tratamiento endovascular de aneurismas se introdujo en 1991 y se ha usado ampliamente para prevenir el aumento de tamaño y la rotura de aneurismas de aorta [1, 2]. La reparación endovascular, comparada con la cirugía abierta, está asociada a menores tasas de mortalidad a corto plazo [1,3] y estancias hospitalarias y en cuidados intensivos más cortas [1, 4].

La complicación más frecuente de esta técnica es la aparición de endofugas que pueden ocurrir hasta en un 45-50% de los pacientes [4, 5, 6]. Si tras la colocación de un stent, hay disminución de tamaño del aneurisma, el tratamiento se considera satisfactorio. Si el saco aneurismático aumenta de tamaño, debe descartarse la presencia de una endofuga. 

 

 

2. Hallazgos

 

Las endofugas se diagnostican cuando material de contraste iv rellena el saco aneurismático excluido. Los estudios de imagen permiten definir el tipo de fuga y su causa. El método de imagen de elección para detectar, clasificar y seguir las endofugas tras la reparacion endovascular de aneurismas es la angiografía por TC multidetector con reconstrucciones multiplanares (Fig 2) [5, 6, 7]. La angiografía por sustracción digital (DSA) no es una técnica de primera elección para el diagnóstico de endofugas pero puede ser usada para la caracterización de las fugas tipo I o en casos problematicos, así como en el tratamiento de algunos tipos de fugas. 

Debido al flujo variable de las endofugas, estas pueden detectarse en diferentes momentos tras la administración del bolo de contraste IV. Para optimizar la detección de las mismas, el protocolo clásico de TC monocorte incluía una adquisición sin contraste y otras dos series de imágenes adquiridas durante la fase arterial y la fase venosa de realce [1]. Con la finalidad de disminuir la cantidad de radiación recibida por los pacientes debido a la necesidad de controles periódicos, y con el uso actual de los equipos de TC multidetector, muchos autores consideran la posibilidad de eliminar partes de este estudio multifásico.

 

La serie sin contraste ayuda a distinguir endofugas de calcificaciones [6, 8] y de material de contraste residual del procedimiento de colocación de la endoprótesis, cuando la TC es obtenida muy poco tiempo después del procedimiento (Fig 3) [5]. Esta serie de imágenes sin contraste es necesaria únicamente en el primer control tras la colocación del stent [8]. Las imágenes obtenidas durante la fase arterial (usando la técnica de detección del bolo) son útiles para detectar fugas de alto flujo y para planear procedimientos terapéuticos de embolización [2, 7]. Las imágenes obtenidas 60-70 segundos tras la administración del CIV detectan algunas endofugas con mayor sensibilidad que las obtenidas en fase arterial [2] (Fig 4). Algunos investigadores han propuesto eliminar la adquisición en fase arterial del protocolo de seguimiento rutinario, adquiriéndola únicamente en el primer estudio post-procedimiento, en el seguimiento de pacientes con crecimiento del saco aneurismático en los que la fuga no sea detectada en la fase venosa y en aquellos con síntomas que sugieran fístula arterio-venosa femoral o pseudoaneurisma inguinal [1]. Nosotros consideramos que la TC adquirida en las dos fases del contraste aporta importante información para detectar y clasificar las endofugas, y en algunos casos también para el tratamiento. Por esta razón nosotros adquirimos las dos fases durante el seguimiento.

 

3. Clasificación de las endofugas

 

- Las endofugas tipo I son el resultado de la separación entre la endoprótesis y la pared arterial que permite flujo de alta presión dentro del saco aneurismático [9]. Esta separación puede ocurrir en el extremo proximal (Ia) o el distal (Ib) del anclaje (Fig 5, 6). Este tipo de endofuga es la que se describe con mayor frecuencia en los procedimientos de reparación endovascular de aneurismas de la aorta torácica (Fig 7).

En los casos en los que se utiliza una prótesis aorto-uni-iliaca en conjunto con un bypass femoro-femoral, es necesaria la colocación de un oclusor en la arteria iliaca común contralateral a la endoprótesis para prevenir el relleno retrógrado del saco aneurismático. Las fugas que aparecen por relleno del saco desde una arteria iliaca común excluída corresponden a fugas tipo Ic.

Las fugas tipo I han sido identificadas como un claro factor de riesgo para la rotura tardía del aneurisma y deben ser reparadas pronto tras su diagnóstico. El tratamiento endovascular de las fugas tipo Ia y Ib se hace usualmente con una dilatación con balón. Cuando este procedimiento no tiene éxito, se puede solapar un nuevo stent sobre la zona no adherente de la prótesis original [2, 10] (Fig 6, 8). Si este procedimiento falla, la cirugía abierta puede ser necesaria, como sucede en las fugas tipo Ia de aorta abdominal donde una prótesis solapada cubriría la salida de las arterias renales [10]. El tratamiento de las endofugas tipo Ic requiere completar la oclusión para trombosar la arteria iliaca común [5]. La embolización de endofugas tipo I también  se ha descrito [2, 9, 10].

 

- Las endofugas tipo II resultan de la presencia de flujo retrógrado en ramas de la aorta "excluida", usualmente arteria mesentérica inferior o arterias lumbares en la aorta abdominal [9], y arterias bronquiales e intercostales en endoprótesis torácicas. Habitualmente estas fugas están localizadas en la periferia del saco aneurismático, sin contacto con el stent [2] (Fig 9, 10) y son el tipo más frecuente de fuga en la aorta abdominal, presentándose en más del 25% de los aneurismas reparados de forma endovascular [10]. El incremento del flujo sanguíneo dentro del saco aneurismático puede causar agrandamiento de éste e incremento de la presión, lo que puede ocasionar rotura [10], aunque esto no ocurre en todos los casos. Si una endofuga tipo II no se asocia a incremento de tamaño del saco aneurismático, el tratamiento no es necesario e incluso puede trombosarse de forma espontánea [2, 10]. Cuando requieren tratamiento, la reaparación de endofugas  tipo II puede hacerse por vía transarterial o translumbar [10]. Con la técnica transarterial, se posiciona un catéter en la arteria mesentérica superior o en la arteria iliaca interna. Un microcatéter se manipula a traves de vasos colaterales hasta el vaso que comunica con el saco aneurismatico, normalmente la arteria mesentérica inferior o una arteria lumbar [2, 9] (Fig 11). Las tasas de éxito en la embolización transarterial de un único vaso son bajas porque pueden permeablizarse otras ramas colaterales que nutren la fuga. Por este motivo, se ha introducido una modificación del procedimiento en la cual se posiciona el microcatéter en el interior del saco aneurismático aórtico y se emboliza con coils el saco en sí mismo y posteriormente, en retirada, los vasos que alimentan la fuga, intentando trombosar tanto el "nidus" de la endofuga como la arteria principal que la alimenta [2, 10].

En el abordaje translumbar, la aorta puede puncionarse con guía fluoroscópica o de TC (Fig 12). El posicionamiento adecuado de la aguja dentro de la endofuga usualmente se detecta por retorno de sangre y opacificación de arterias lumbares o de la arteria mesentérica inferior con la inyección manual de material de contraste. Se han descrito muchos materiales de embolización para el abordaje translumbar incluyendo el Onix, Ethibloc, trombina y cianoacrilato [5]. En nuestro hospital usamos la inyección directa de trombina dentro del saco. La embolización translumbar ha mostrado mejores resultados que la embolización arterial de un solo vaso [10].

 

- Las endofugas tipo III suelen ser causadas por un defecto en el material de la endoprótesis o debidas a un fallo estructural que causa una separación entre los componentes o un solapamiento inadecuado (Fig 13). Estas fugas se consideran las más peligrosas debido a la rápida represurización del saco aneurismático [2]. La reparación de las endofugas tipo III se realiza colocando una nueva endoprótesis que cubra el defecto o el sitio de unión defectuosa de los stent originales [10].

 

- Las endofugas tipo IV son infecuentes actualmente. Aparecen como un "flush" en la arteriografía realizada inmediatamente después de la colocación de la endoprótesis y parecen ser causadas por porosidad de la prótesis en pacientes con anticoagulación plena. Son autolimitadas, no requieren tratamiento y se resuelven espontáneamente cuando se corrige la anticoagulación [2, 10].

 

- Las endofugas tipo V, también conocidas como "endotensión" (incremento de la presión en el saco), se diagnostican cuando hay aumento de tamaño del saco, mayor de 5 mm en el diámetro) sin una endofuga visible. Pueden ser secundarias a endofugas de otro tipo no diagnosticadas, presumiblemente por ser de muy bajo flujo o por estudios de imagen subóptimos [5]. Algunos autores sugieren que la causa de la endotensión es un higroma intrasacular, el cual causa aumento de tamaño y de presión del saco. Otros creen que la endotensión puede estar relacionada con el material de la prótesis que permite una transudación de líquido. Finalmente hay trabajos que sugieren que la infección de la endoprótesis puede causar endotensión [11]. Estos pacientes pueden requerir cirugía abierta para retirar la prótesis y realizar un bypass [10]. Si la endotensión se identifica en TC (crecimiento del saco sin fuga de contraste) se recomienda confirmar la ausencia de fuga con otras técnicas (Fig 14, 15, 16) [11].

 

4. Otras técnicas de imagen en la clasificación y tratamiento de las endofugas: 

 

- Angiografía por RM: La angiografía por RM con contraste de gadolinio permite la detección de endofugas, pero la calidad de imagen depende de la composición del material de la endoprótesis [2] (Fig 17). Los stent de nitinol son valorables en RM, mientras que los de acero causan importantes artefactos de susceptibilidad magnética condicionando estudios no diagnósticos [2]. Los contrastes de gadolinio "blood pool"  (intravasculares) pueden mejorar la detección de las endofugas que tienen bajo flujo y que no son evidentes en angiografía por TC o DSA [2, 5, 12], aunque la importancia clínica de estas endofugas es desconocida y actualmente no están disponibles. La angiografía por RM se usa actualmente sobre todo en pacientes alérgicos a los contrastes yodados. 

 

- Ecografía y ecografía con contraste: La ecografía Doppler color es una alternativa no invasiva para el seguimiento, pero su sensibilidad para la detección de endofugas varía del 42 - 97% [13]. La ecografía con contrastes de segunda generación (agentes de microburbujas de gas -perfluorocarbono o hexafluoro de sulfuro- encapsuladas por una capa fosfolipídica que tienen un comportamiento no lineal cuando son sometidas a un haz de ultrasonido con bajo índice mecánico resultando en la emisión  de armónicos que pueden ser detectados con un software específico), permite la detección de endofugas cuando se visualiza una región hiperecogénica que estaba ausente en las imágenes basales y que se localiza fuera de la luz de la endoprótesis pero en el interior del saco aneurismático [13]. Las limitaciones de la ecografía estan relacionadas con exploraciones incompletas por obesidad del paciente, interposición de gas intestinal que oculta partes de la aorta y con la variabilidad de la técnica. El papel de la ecografía con contraste no es ser un sustituto de la angiografía por TC pero puede ser integrada como una herramienta complementaria en el seguimiento de pacientes sometidos a reparación endovascular de aneurismas de aorta abdominal. En pacientes con tamaño estable o disminución de tamaño del saco aneurismático al año del procedimiento endovascular, la ecografía con contraste podría reemplazar a la angiografía por TC en el seguimiento [13].

 

- Angiografía por sustracción digital (DSA): La angiografía puede caracterizar algunos tipos de endofugas y es útil en su tratamiento endovascular. La exploración angiográfica debe incluir un mapa global con inyección de contraste por encima de las arterias renales y dentro de la endoprótesis.  El tiempo de adquisición debe ser lo suficientemente largo para permitir el relleno de las fugas tipo II (Fig 18) [5]. Deben adquirirse aortogramas en proyección anteroposterior y lateral posicionando el catéter adyacente a la región del anclaje proximal de la endoprótesis para evaluar la presencia de fugas tipo I. Luego se reposiciona el catéter dentro de la endoprótesis justo por encima de la bifurcación iliaca para otro aortograma que permita evaluar la presencia de fugas tipo III o tipo I distales. [2]. Para valorar la presencia de fugas tipo II, deben hacerse inyecciones en la arteria mesentérica superior y en cada arteria iliaca interna con el objetivo de detectar relleno retrogrado del saco aneurismático desde la arteria mesentérica inferior y/o desde arterias ilio-lumbares [5].

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