Brought to you by
SERAM 2014 / S-0153
Lesiones papilares de la mama: ¿qué debe saber el radiólogo?
Congress: SERAM 2014
Poster No.: S-0153
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Neoplasia, Ultrasonidos, RM, Mamografía, Oncología, Mama
Authors: A. García Gámez, A. Castan, S. Cruz Ciria, C. Garcia Mur, H. Esteban Cuesta, S. Hakim Alonso; Zaragoza/ES
DOI:10.1594/seram2014/S-0153

Revisión del tema

Las lesiones papilares (LP) son proliferaciones arborescentes del epitelio ductal que se pueden localizar en cualquier parte del sistema ductal y que presentan un pedículo fibrovascular cubierto por una doble capa epitelial y mioepitelial. Su incidencia es baja dentro de las lesiones mamarias sólidas (<3%).

 El signo clínico más específico de las LP es la telorragia, que suele ser unilateral, espontánea y uniorificial. Los papilomas de gran tamaño suelen presentarse como nódulos palpables indoloros, y cuando asocian telorragia, es menos abundante que los de menor tamaño porque obstruyen la totalidad del conducto galactóforo (Fig. 1).

 

Fig. 1: Dibujo esquemático de dos lobulillos mamarios. En el de la izquierda debido a la presencia de una lesión papilar que ocupa toda la luz del conducto galactóforo la sangre no puede salir al exterior. En el de la derecha sin embargo si que puede hacerlo, por lo que la paciente presentará telorrea.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Miguel Servet - Zaragoza/ES

 

Los principales tipos de lesiones papilares incluyen: el papiloma único central, la papilomatosis múltiple, el papiloma atípico y el carcinoma papilar.

 

1. PAPILOMA ÚNICO CENTRAL:

 

Su incidencia es del 2-3% de las lesiones mamarias sólidas, siendo más frecuente en la cuarta y quinta década de la vida. Clínicamente pueden ser palpables si son de gran tamaño o muy superficiales, presentando secreción uniorifical en más de la mitad de los casos.

 

Presentan un riesgo relativo de cáncer que oscila entre 1,5 y 2 según autores.

 

Los papilomas silentes pueden llegar a esclerosarse como consecuencia de un déficit de vascularización.

 

Hallazgos radiológicos:

 

-      Mamografía:

 

La forma más típica de presentación es como nódulo único con un tamaño que oscila entre los 5-20 mm localizado en los grandes ductos subareolares (90-95%). Pueden presentar calcificaciones heterogéneas de sospecha intermedia o toscas de características benignas.

 

-      Ecografía:  

 

Pueden presentar 2 patrones:

 

  • Nódulo intraductal con o sin dilatación (puede ocupar la totalidad de la luz ductal simulando una lesión sólida) (Fig.2).

 

Fig. 2: Imagen de ecografía en la que se observa un nódulo intraductal que asocia dilatación del ducto, correspondiente a un papiloma.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Miguel Servet - Zaragoza/ES
  • Nódulo intraquístico (Fig.3):

 

  • Fig. 3: Imagen de ecografía en la que se observa un nódulo quístico de morfología ovalada, con polo sólido mural correspondiente a un papiloma intraquístico.
    References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Miguel Servet - Zaragoza/ES

 

Mediante registro Doppler podemos observar un pedículo vascular, que nos permite el diagnóstico de lesiones papilares pequeñas (Fig. 4).

 

Fig. 4: Imagen de ecografía en la que se identifica un nódulo ovalado que ocupa la totalidad de la luz y presenta registro Doppler en su pedículo.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Miguel Servet - Zaragoza/ES

 

-      Galactografía:

 

Se utiliza para confirmar la existencia de una LP y valorar la presencia de lesiones múltiples.

 

Hay que tener especial cuidado al realizarla y evitar inyectar burbujas de aire en el conducto galactóforo, extravasación de contraste o relleno incompleto; que podría dar lugar a falsos positivos.

 

Los hallazgos más frecuentes son una obstrucción abrupta o un defecto de repleción en un conducto dilatado (Fig. 5).

 

Fig. 5: Imagen de galactografía en la que se observa un defecto de repleción en la luz de un conducto galactóforo retroareolar correspondiente a un papiloma único central.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Miguel Servet - Zaragoza/ES

 

 

-      RM:

 

Las LP se presentan como defectos de repleción intraductales en secuencias potenciadas en T2 (galactográficas).

 

Realzan intensamente cuando se administra contraste en secuencias dinámicas (Fig.6).

 

Fig. 6: Plano sagital de RM en secuencia galactográfica potenciada en T2 en la que se observa un defecto de replección en la luz del conducto correspondiente a un papiloma único (a) que realza intensamente cuando se le administra contraste en secuencias T1 con sustración (b).
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Miguel Servet - Zaragoza/ES

 

Existen 4 patrones típicos:

  • Nódulo con márgenes bien definidos o realce intraductal si ocupa toda la luz.
  • Nódulo con criterios morfológicos sospechosos de malignidad.
  • Nódulo quístico con un polo sólido en su interior.
  • No hallazgos en RM (“el papiloma oculto”).

 

2. PAPILOMATOSIS

 

Se trata de una entidad menos frecuente que se presenta en pacientes más jóvenes que el papiloma único (3º y 4º década de la vida).

 

Consiste en la presencia de papilomas múltiples situados en la zona periférica de la mama (unidad ducto-lobular terminal), por lo que asocian telorragia con menor frecuencia. Se considera papilomatosis cuando coexisten más de 5 papilomas en un mismo cuadrante.

 

Presenta mayor riesgo de recurrencia y de malignización (RR 3-7).

 

Hallazgos radiológicos:

 

La papilomatosis se caracteriza por la presencia de múltiples defectos intraductales en la galactografía o en ecografía (Fig. 7), aunque también puede manifestarse con microcalcificaciones incluidas en la categoría BI RADS 4 en mamografía.

 

Fig. 7: Imágenes de ecografía en la que se visualizan múltiples nódulos en el interior de los conductos galactóforos dilatados (asterisco).
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Miguel Servet - Zaragoza/ES

 

3. LESIONES PAPILARES CON ATIPIA:

 

En función del grado de atipia, las lesiones papilares se clasifican en 3 grupos:

 

          1.Papiloma con atipia focal (< 10% de atipia celular).

 

          2.Papiloma atípico (10-30% de atipia celular).

 

          3.Carcinoma papilar in situ desarrollado sobre un papiloma (30-90%              de atipia celular).

 

4. CARCINOMA PAPILAR:

 

Presentan una incidencia de entre el 1 y el 2 % de los cánceres de mama, con mayor frecuencia en mujeres postmenopaúsicas (5-6ª década).

 

Su localización es central más frecuentemente y se suele presentar como una masa palpable subareolar, a veces con secreción (22-34%).

 

Se distinguen dos formas:

 

     A) No invasivas o in situ (presenta un patrón de crecimientocon un tallo fibrovascular cubierto por epitelio neoplásico pero sin atravesar la capa mioepitelial).

 

      B) Invasivas ( la capa mioepitelial es discontinua o esta ausente)

 

La mayoría de los carcinomas papilares son no invasivos y pueden extenderse dentro del sistema ductal (intraductal), o estar incluidos dentro de una estructura quística (intraquístico).

 

Hallazgos radiológicos:

 

Los hallazgos radiológicos no permiten distinguir las formas no invasivas de las invasivas. Por ello atendiendo a los hallazgos semiológicos tendremos dos formas: masa predominantemente quística o predominantemente sólida.

 

A)  Carcinoma papilar intraquístico:

 

 -      Mamografía:

 

Generalmente se presenta como un nódulo de morfología redondeada, oval o lobulada, con márgenes bien definidos. 

 

-       Ecografía:

 

Su forma más habitual es como una estructura quística compleja con un crecimiento parietal sólido en su interior (Fig.8).

 

Fig. 8: Imágenes en ecografía en las que se observa un nódulo quístico de morfología ovalada y contorno lobulado, que presenta engrosamiento parietal y polo sólido mural irregular con registro Doppler (b).
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Miguel Servet - Zaragoza/ES

 

 -       RM:

         

Lesión predominante quística con presencia de un polo sólido de base ancha que realza tras la administración de contraste (Fig.9)

 

Fig. 9: Imágenes de RM en plano axial, secuencia potenciada en T2 (a) y T1 3DSPGR tras administración de contraste (b) en las que se observa un nódulo de morfología ovalada en plano anterior de IICCSS de MD que presenta patrón mixto con componente quístico y polo sólido con realce precoz; correspondiente a un carcinoma papilar intraquístico.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Miguel Servet - Zaragoza/ES

 

 

B) Carcinoma papilar predominantemente sólido:

 

      -    Mamografía:

 

Su patrón más frecuente es un nódulo redondeado u ovalada bien delimitado y de localización retroareolar. Ocasionalmente puede presentar nódulos satélites u otros hallazgos mamográficos sospechosos: microcalcificaciones, márgenes mal definidos o distorsión arquitectural (Fig. 10).

 

Fig. 10: Mamografía de mama izquierda en proyección oblícua mediolateral (a) y craneocadual (b): nódulo redondeado, bien delimitado, retroareolar.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Miguel Servet - Zaragoza/ES

 

 

   -       Ecografía:

 

Nódulo sólido,hipoecoico, con mala definición de los bordes de la lesión

 

   -         RM:

 

No hay características específicas, pero su presentación más común es como un nódulo sólido con realce precoz e intenso y curvas funcionales tipo II  y más raramente III (Fig.11).  

 

Fig. 11: Imágenes de RM en plano axial en secuencia potenciada en T2 (a) de masa lobulada localizada en plano profundo de CSE de mama izquierda que realza intensamente tras la administración de contraste intravenoso en secuencias T1 con sustracción (b) y presenta una curva de captación tipo II (c).
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Miguel Servet - Zaragoza/ES

 

Pueden presentar también márgenes mal definidos y realce en anillo.

 

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

 

 

Las lesiones papilares constituyen una entidad patológica compleja con hallazgos radiológicos inespecíficos. El diagnostico definitivo sólo resulta posible tras la exerésis y análisis anatomopatológico de la lesión.

 

Existen signos radiológicos que orientan hacia malignidad:

 

   - Nódulo de bordes mal definidos, con microcalcificaciones ó áreas de distorsión en mamografía.

   -  Nódulos heterogéneos o masas complejas sólido-quísticas con registro Doppler en ecografía.

   -  Nódulos de margen mal definido con realce en anillo en RM.

 

Dentro de los diagnósticos diferenciales se encuentran:

 

  • Quistes complicados con material intraquístico en su interior que podrían simular una proliferación papilar en el interior de un conducto galactóforo. Sin embargo no presentarían vascularización en el interior del área sólida .
  • Debris en el interior de un conducto dilatado, que tampoco presentaría vascularización (Fig.12).
  • Fig. 12: Coágulo intraquístico en ecografía que no presenta registro Doppler y que simula una lesión papilar
    References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Miguel Servet - Zaragoza/ES
  • Fibroadenoma: Frecuentemente en mujeres más jóvenes. Se presenta como nódulo bien circunscrito, hipoecogénico en ecografía.
  • Hematomas o abscesos: Asocian antecedentes de trauma o síntomas y signos clínicos de infección.
  • Carcinoma ductal infitrante: Suelen presentarse como masas de bordes espiculados con sombra acústica posterior en ecografía, de mayor tamaño en el eje anteroposterior. En casos atípicos los hallazgos pueden simular patología papilar (Fig.13).

 

Fig. 13: Imagen de ecografía correspondiente a un CDI atípico en la que se observa un nódulo de ecoestructura mixta, de predominio quístico con un polo sólido.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Miguel Servet - Zaragoza/ES
  •  Menos frecuentemente tumor phyllodes, metástasis, linfoma, necrosis grasa (Fig.14).

 

Fig. 14: Quiste de necrosis grasa en relación con antecedente quirúrgico. (a) Imagen de ecografía: patrón quístico con imagen ecogénica que ocupa parcialmente el quiste, adherida a la pared, que no varía con la movilización de la paciente. No se demuestra registro Doppler. (b,c y d) Hallazgos en RM mamaria, secuencias en plano axial T2, T1 3D SPGR y sustración : Imagen nodular redondeada paraareolar interna en mama izquierda que presenta intensidad de señal grasa en su interior y realce ténue progresivo periférico. La imagen es compatible con quiste de necrosis grasa en relación con un área de nodulectomía previa.
References: Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Miguel Servet - Zaragoza/ES

 

 

POSTER ACTIONS Add bookmark Contact presenter Send to a friend Download pdf
SHARE THIS POSTER
2 clicks for more privacy: On the first click the button will be activated and you can then share the poster with a second click.

This website uses cookies. Learn more