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SERAM 2012 / S-1436
Cómo ayudar al intensivista pediátrico en la patología torácica, abdominal y sistémica.
This poster was originally presented at the SERAM 2012 meeting, May 24-28, in Granada/ES. Este póster ha sido presentado originalmente en el congreso de la SERAM 2012, 24-28 de mayo, en Granada/ES. www.seram.es
Congress: SERAM 2012
Poster No.: S-1436
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Pediatría
Authors: E. Doménech Abellán, C. Serrano Garcia, A. Gilabert Úbeda, F. Valero García, J. Guardiola Martínez, T. Gongora Lencina; Murcia/ES
DOI:10.1594/seram2012/S-1436

Revisión del tema

INTRODUCCIÓN:

La medicina intensiva pediátrica es una especialidad con una historia reciente, que trata de proporcionar la mejor asistencia posible a los niños críticamente enfermos, aprovechando todos los recursos humanos, materiales y tecnológicos disponibles.

Como área de capacitación pediátrica, se concibe como la medicina con dedicación continua e intensiva al niño gravemente enfermo, o que precisa la realización de procedimientos invasivos o la monitorización mediante sistemas tecnológicos avanzados.

Las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIPs) constituyen actualmente piezas esenciales en el funcionamiento de los hospitales. La asistencia al niño críticamente enfermo, que precisan cuidados especiales o aquellos pacientes que presentan un proceso clínico con riesgo vital pero teóricamente recuperable, es uno de los objetivos prioritarios en la actividad asistencial de un hospital pediátrico.

La UCIP es el servicio del hospital infantil dedicado a la asistencia intensiva integral y continuada al niño críticamente enfermo, independientemente del origen de su enfermedad. Para ello, esta unidad debe disponer de una serie de elementos básicos para esta asistencia: infraestructuras adecuadas, material de monitorización y terapéutico para el tratamiento intensivo, un equipo de profesionales bien cualificados y cobertura de 24 horas.

Debido a las necesidades específicas de esta unidad, es conveniente que la UCIP tenga una “relación asistencial” con el resto de unidades hospitalarias. Entre otros servicios centrales, el de radiodiagnóstico debe proporcionar un apoyo constante y prioritario mediante las técnicas de imagen.

Para ello se deben disponer de aparatos portátiles de Rayos X (Rx) y ecografía (modo B y Doppler Color). También debe existir una disponibilidad preferente o urgente de los equipos de tomografía computerizada (TC) y resonancia magnética (RM), en función de las necesidades de cada paciente.

El paciente con patología toraco-abdominal en UCIP precisa una monitorización específica y un soporte constante mediante las técnicas de imagen adecuadas para cada situación clínica, fundamentalmente la ecografía y la TC y en menor medida la RM.

 

 

MODALIDADES Y FUNCIONES ASISTENCIALES EN UCIP:

Funciones muy urgentes:

. Monitorización y control continuo de funciones vitales (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno periférica, presiones arteriales, presión venosa central y temperaturas, tanto central como periférica y diferencial).

. Asistencia y control ventilatorio mecánico.

. Asistencia y control de la función cardiocirculatoria.

. Depuración extrarrenal.

. Mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico.

. Soporte farmacológico de urgencia.

 

Funciones urgentes:

. Cuidados de enfermería y observación del paciente.

. Aplicación de técnicas especiales de urgencia no inmediata.

. Cuidados y mantenimiento de las técnicas aplicadas.

. Control mediante sistemas gráficos manuales o electrónicos.

. Soporte farmacológico basal.

. Diagnóstico por imagen.

. Analítica seriada.

 

 

PRUEBAS DE IMAGEN EN UCIP:

 

. ECOGRAFÍA TORÁCICA Y ABDOMINAL:

La ecografía es especialmente interesante en el diagnóstico pediátrico debido a que no emplea radiación ionizante. Además, las anomalías pueden evaluarse en distintos planos, sin sedación.

Sin embargo, el aire posee gran capacidad de reflexión, por lo que las aplicaciones prácticas de la ecografía torácica resultan limitadas.

Los ultrasonidos se utilizan para el estudio del líquido pleural (presencia de tabicaciones), otras lesiones pleurales, masas yuxtadiafragmáticas, enfermedad pericárdica, eventración, movimiento diafragmático y el timo. La ecografía Doppler y el Doppler color son de utilidad en la evaluación de catéteres, anatomía vascular y permeabilidad de los vasos. A nivel abdominal es fundamental para valoración de vísceras macizas, líquido libre y estructuras vasculares.

- Ventajas:

Es una técnica asequible por su bajo coste y disponibilidad. Es rápida, incruenta y tiene capacidad multiplanar. Permite realizar la exploración en tiempo real con excelente resolución en el niño.

Es fundamental la ausencia de radiación y la posibilidad de desplazamiento con los equipos portátiles a cada puesto asistencial.

El uso del Doppler color y pulsado facilita el estudio vascular.

- Limitaciones:

No permite valorar parénquima pulmonar en la mayoría de los casos.

No estudio correctamente el retroperitoneo.

Es operador dependiente. 

 

. TC TORÁCICA Y ABDOMINAL:

La tomografía computarizada (TC) es, actualmente, esencial en la evaluación de enfermedades torácicas y abdominales pediátricas.

Se necesita sedación para lactantes y en general en niños menores de cinco años.

Muchas veces clarifica anomalías confusas o no visibles en las radiografías de tórax convencionales.

Es ideal para las lesiones pleurales o de la pared torácica, así como para el estudio de retroperitoneo y asas intestinales.

Permite una clara visualización de la tráquea y los bronquios principales y el diagnóstico de la compresión extrínseca y de las masas intrínsecas de la vía aérea.

La TC de alta resolución permite obtener imágenes muy precisas de la afectación parenquimatosa difusa y puede caracterizar infecciones oportunistas en pacientes inmunocomprometidos.

También puede dirigir procedimientos invasivos.

- Ventajas.

Es una técnica rápida, lo que conlleva menor necesidad de sedación. Es muy sensible para la detección de patología pulmonar, pared torácica y de vía aérea, así como patología intestinal y retroperitoneal.

- Limitaciones.

Es una prueba que utiliza radiación ionizante. Es fundamental la regulación de los parámetros del equipo de TC (Kv, MAs) en función de la edad y el peso del paciente.

En aquellos casos en los que sea necesario el uso de contraste yodado, pueden aparecer reacciones adversas a este tipo de compuestos.

La TC proporciona menor definición del derrame pleural o ascitis que la ecografía.

  

. RESONANCIA MAGNÉTICA TORÁCICA Y ABDOMINAL:

- Indicaciones.

Estudio de patología cardiaca, masas mediastínicas, patología suprarrenal, pancreática, vía biliar o hígado.

Siempre se debe realizar en pacientes estables.

- Ventajas.

Esta técnica permite la obtención de imágenes en cualquier plano del espacio con gran resolución anatómica a nivel abdominal.

No utiliza radiación ionizante.

- Limitaciones

La RM suele tener una menor disponibilidad para estudios de urgencias quela TC.

La larga duración de las exploraciones implica la necesidad de sedación de los pacientes, así como la presencia de equipos de monitorización no ferromagnéticos compatibles con el equipo de RM.

También supone una limitación el transporte de enfermos en estado crítico para la realización de la prueba. No está indicada en pacientes críticos en situación inestable.

 

 

TRANSPORTE DE LOS PACIENTES DE UCIP HASTA LOS EQUIPOS DE TC Y RM:

El transporte sanitario representa un papel importante en el manejo de estos pacientes ya que es frecuente la necesidad de un desplazamiento donde existan los recursos necesarios para su adecuado diagnóstico. Vamos a tratar el llamado transporte secundario o intrahospitalario.

Este transporte del niño crítico significa la extensión de la asistencia fuera de los confines físicos de la UCIP. Comoprincipales requisitos para un adecuado transporte de estos pacientes son necesarios: una buena coordinación entre servicios implicados (en este caso sería el servicio de Radiodiagnóstico y la UCIP), disponibilidad del material adecuado y del personal competente.

Se debe disponer de un aparataje básico para el transporte que incluye: respirador, bombas de infusión, analizador portátil de parámetros sanguíneos básicos y un monitor multiparamétrico.

 

 

IDENTIFICACIÓN DE LOS DISPOSITIVOS EN LAS PRUEBAS DE IMAGEN:

Los tubos endotraqueales y los catéteres venosos centrales se utilizan rutinariamente en la UCI pediátrica.

El radiólogo desempeña un papel fundamental en la evaluación de la correcta posición de los catéteres y en el reconocimiento de las complicaciones derivadas de un uso incorrecto.

. La Radiografía Simple es la técnica principal utilizada para localizar los catéteres y tubos del paciente. Se utiliza como técnica de rutina enla UCI para comprobar la posición de los dispositivos tras su inserción y ante la sospecha de malposición. Una de las principales ventajas de la proyección AP portátil es su rapidez. (figura 1).

. La Ecografía permite localizar el catéter así como diagnosticar las complicaciones asociadas: vasculares (calcificaciones vasculares, trombosis, aneurismas...) y viscerales (infartos, hematomas parenquimatosos). (figura 2).

. La TC se utiliza raramente, especialmente en caso de sospecha de complicaciones principalmente vasculares, pudiendo ver en la TC simple calcificaciones, neumotórax o neumoperitoneo. La TC con contraste permite valorar la permeabilidad vascular y la integridad de las vísceras abdominales.

 

. MATERIAL RESPIRATORIO.

            Sondas de aspiración.

            Tubos endotraqueales.

            Traqueotomía.

            Catéteres de drenaje pleural para lactante y niño (8 a16 F).

            Pericardiocentesis.

 

. INTUBACIÓN:

Consiste en la colocación de un tubo en la tráquea, bien sea a través de la boca (intubación orotraqueal) o de la nariz (intubación nasotraqueal). Su finalidad es establecer una comunicación segura entre la tráquea y el exterior.

Indicaciones: Insuficiencia respiratoria. Necesidad de aplicar ventilación mecánica a presión positiva. Obstrucción de la vía aérea superior. Ausencia de reflejos protectores de la vía aérea. Administración de surfactante y aspiración de secreciones.

Contraindicaciones de la vía nasotraqueal: intubación de emergencia. Obstrucción de las fosas nasales (atresia o estenosis de coanas, pólipos nasales, encefalocele) o de la nasofaringe (hipertrofia adenoidea, tumores nasofaríngeos). Sospecha de fractura de la base de cráneo. Diátesis hemorrágica moderada-severa.

Contraindicaciones de la vía orotraqueal: rotura de la lengua y colgajo. Quemaduras severas de la cavidad oral. Trauma facial severo con imposibilidad de apertura de la mandíbula.

Personal y material: personal necesario (mínimo dos personas), fuente de oxígeno, mascarilla facial, bolsa autoinchable, cánula orofaríngea, aspirador y sondas de aspiración, laringoscopio, tubos endotraqueales, pinzas de Magill, estilete-guía (fiador), esparadrapo o venda de tela, guantes, monitor de electrocardiograma, pulsioximetría, tensión arterial y capnografía.

 

Localización del tubo endotraqueal:

Su extremo distal debe localizarse a 1.5 cm por encima de la carina.

La localización puede modificarse con movimiento cefálico por lo que la radiografía debe incluir la mandíbula para valorar la posición del tubo. (figura 3).

 

Complicaciones de la intubación:

. Durante la intubación:

            Reflejos de protección de la vía aérea del laringoscopio: laringoespasmo, tos, náuseas, estornudo, broncoespasmo.

            Respuesta cardiovascular: bradicardia sinusal, taquicardia e hipertensión arterial, arritmias o hipertensión pulmonar.

            Aumento de la presión intracraneal o intraocular.

            Imposibilidad de intubación.

            Daño de dientes y tejidos blandos.

            Hemorragia.

            Perforación traqueal.

            Intubación bronquial selectiva (en bronquio derecho). (figura 4).

            Neumotórax.

            Aspiración pulmonar.

 

. Complicaciones postintubación:

            Edema laríngeo: laringitis postextubación.

            Granuloma o úlcera laríngea.

            Parálisis de las cuerdas vocales.

            Estenosis subglótica o traqueal.

            Sinusitis en intubación nasotraqueal.

            Infección broncopulmonar.

 

. TRAQUEOTOMÍA:

Es un procedimiento quirúrgico relativamente sencillo que sin embargo puede conllevar una morbilidad elevada (10-33%). Su mortalidad oscila entre un 1-3% aunque se ha reducido mucho con los avances en el cuidado postoperatorio.

 

Indicaciones:

            Ventilación prolongada.

            Obstrucción de la vía aérea superior.

            Lesiones neurológicas y miopatías.

            Malformaciones craneofaciales.

            Traumatismos.

            Parálisis bilateral de cuerdas vocales.

 

La traqueotomía de urgencia se realiza ante la imposibilidad de intubación en situaciones de emergencia (traumatismos graves de cara, cuerpos extraños en el área orofaríngea, anomalías congénitas de la cavidad bucal, orofaríngeas o de la vía aérea superior, epiglotitis).

 

Las complicaciones son más frecuentes en niños que en adultos.

            . Precoces (hemorragia, infección de la herida, enfisema subcutáneo-neumotórax-neumomediastino, decanulación accidental hacia una falsa vía o salida completa de la cánula y obstrucción generalmente por tapón de moco).

             . Tardías (hemorragia, tejido de granulación, trauma por succión, fístula a la arteria innominada, obstrucción, tejido de granulación en el estoma, tapón mucoso, infección, falsa vía, decanulación accidental, cierre precoz del estoma que ocurre generalmente tras decanulación accidental, estenosis subglótica y/o traqueal, malacia supraestomal, necrosis del cartílago traqueal o trastornos del lenguaje y/o deglución).

 

 

. DRENAJE PLEURAL. TORACOCENTESIS. TORACOSTOMÍA: (figura 5).

La toracocentesis es la técnica de extracción de aire o de líquido del espacio pleural por medio de un catéter o de una aguja, introducidos percutáneamente en la cavidad torácica.

            Diagnóstica: obtención de una muestra de líquido pleural (10-60 ml) para análisis con fines diagnósticos.

            Terapéutica: extracción de aire (neumotórax), líquido (derrame pleural) o ambos del espacio pleural.

 

Colocación de un tubo torácico de drenaje para la evacuación de aire o líquido del espacio pleural.

Indicaciones:

            Neumotórax.

            Derrame pleural con las siguientes características:

                       . Gran cantidad (que ocupe más de la mitad del hemitórax o más de1 cmde línea de derrame en la radiografía de tórax).

                       .  Alta densidad (empiema).

                       . Empiemas o derrames paraneumónicos complicados (pH menor de 7.20, Gram o cultivo positivo, glucosa menor de 50 mg/dl, derrame pleural loculado).

            Administración de sustancias esclerosantes.

 

Es fundamental una guía ecográfica para la punción, especialmente en caso de derrames tabicados.

Existen diferentes técnicas para colocar un drenaje pleural, que son comunes para el neumotórax y el derrame pleural, con la única diferencia del lugar de punción (en el 2º-3º espacio intercostal en el neumotórax y en el 5º espacio intercostal en la línea axilar posterior o media en el derrame pleural).

 

Material:

            Toracocentesis: agujas y/o cánulas sobre aguja (25-14G), sistema de perfusión intravenosa, válvula unidireccional de Heimlich.

            Toracostomía: tubos de drenajes, bisturí, material de sutura de piel, sistema de drenaje.

 

Complicaciones:

            Reacción vagal.

            Lesión de los vasos intercostales o mamarios.

            Lesión del pulmón (hemorragia pulmonar).

            Lesión del corazón y grandes vasos.

            Penetración en los órganos y vasos abdominales.

            Lesión del sistema nervioso simpático (síndrome de Horner).

            Neumotórax, por comunicación del sistema con la atmósfera o por punción del pulmón.

            Aparición de disnea y malestar por desviación excesiva del mediastino cuando se realiza una evacuación de un gran derrame de forma demasiado rápida o completa.

            Edema de pulmón “exvacuo” del lado afecto.

            Enfisema subcutáneo.

            Infección en el punto de inserción del tubo torácico.

            Infección pleural y/o empiema secundarios.

            Obstrucción del tubo por sangre o coágulos de fibrina.

 

. PERICARDIOCENTESIS:

La pericardiocentesis consiste en la aspiración de líquido o aire del saco pericárdico. Debe ser realizada por una persona experimentada o bajo la supervisión directa de ésta.

            Terapéutica:

                        . Taponamiento cardiaco agudo con riesgo vital importante. Puede hacerse monitorizada o a ciegas. La única indicación de la punción pericárdica a ciegas en un paciente con taponamiento cardiaco es la posibilidad de que fallezca antes de empezar la monitorización con ecocardiografía o electrocardiografía. La morbilidad en estos casos es del 20%.

                        . Derrame pericárdico progresivo con compromiso hemodinámico.

 

            Diagnóstica: está indicada en la pericarditis purulenta tuberculosa o neoplasia o en caso de derrame pericárdico crónico o recurrente.

 

La posición del catéter siempre debe ser verificada por ecocardiografía o Rx de tórax.

 

Complicaciones:

            . Arritmias ventriculares/parada cardiaca.

            . Perforación del ventrículo o aurícula derecha.

            . Laceración de la arteria coronaria o de la mamaria interna.

            . Infarto agudo de miocardio.

            . Punción pulmonar con desarrollo de hemo o neumotórax.

            . Perforación gástrica o intestinal.

            . Laceración hepática.

            . Edema pulmonar agudo por dilatación ventricular súbita secundaria al drenaje del taponamiento.

            . Reacción vagal.

 

 

. MATERIAL PARA CANALIZACIÓN VASCULAR.

 

. CANALIZACIÓN VENOSA CENTRAL:

Se denominan venas centrales a aquellas de grueso calibre tributarias directas de las venas cavas. Las canalizadas más frecuentemente son la subclavia, la femoral y la yugular interna.

 

Indicaciones:

            Monitorización hemodinámica de la presión venosa central (PVC), saturación venosa de oxígeno o medición de gasto cardiaco.

            Vía segura para infusión de fármacos vasoactivos o administración de grandes volúmenes de líquidos y/o hemoderivados.

            Administración de alimentación parenteral de alta osmolalidad.

            Realización de técnicas que requieren vasos de alto flujo como la depuración extrarrenal (hemodiálisis, hemofiltración) o para realizar recambio sanguíneo (exanguinotransfusión, plasmaféresis).

            Imposibilidad de obtener vía venosa periférica.

            Pacientes con vías periféricas de difícil canalización, necesidad múltiples extracciones y tratamientos.

            Acceso vascular seguro para traslado de pacientes críticos.

            Colocación de marcapasos endocavitario.

 

La localización correcta del catéter se comprobará mediante radiografía de control o ecografía. La situación idónea de la punta del catéter es a nivel de la entrada de la vena cava en la aurícula (vena cava superior para la vía yugular y subclavia, y vena cava inferior para la vía femoral).

Localizaciones más externas pueden servir para estimar la presión venosa central. (figura 6).

 

Complicaciones:

            . Complicaciones al canalizar: extrasístoles o arritmias auriculares o ventriculares al introducir la guía o el catéter, sangrado externo o hematoma, perforación o desgarro arterial, embolismo aéreo, neumotórax o hemotórax y perforación o taponamiento cardiaco.

            . Complicaciones durante su utilización.

                        Infección: es una complicación tardía frecuente.

                        Obstrucción del catéter (también muy frecuente): oclusión parcial o total por acúmulo de fibrina, trombosis o precipitación de medicaciones, minerales o mezclas poco solubles. Calcificaciones vasculares residuales.

                        Tromboembolismo venoso: se asocia al uso prolongado, administración de sustancias irritantes o hipertónicas, nutrición parenteral, y al empleo de catéteres gruesos o poco biocompatibles. Es más frecuente en la vena femoral. Es diagnosticado por ecografía doppler.

                        Perforación cardiaca con taponamiento cardiaco. Es excepcional.

            . Otras complicaciones: malposición, migración del catéter o rotura. (figura 7).

 

MALPOSICIÓN:

A través de MMSS:

Malposicionados en vena yugular interna, aurícula derecha, foramen oval, aurícula izquierda o vena cava inferior. (figura 8).

A través de MMII:

Pueden alcanzar la vena cava superior a través de la aurícula derecha o la aurícula izquierda a través del foramen oval. (figura 9).

(figuras 10-13).

 

TROMBOSIS PORTAL: (figura 14-16).

Es la causa más frecuente de hipertensión portal extrahepática y de sangrado G-I en niños.

 Es debida a daño endotelial del vaso durante la colocación del catéter, que se aloja en sistema portal en lugar de seguir hacia el conducto venoso hacia la VCI.

Factores de riesgo:

- bajo peso

- catéter + de 6 días

- infusión de sales de Ca o transfusiones

- sepsis

Consecuencias:

Cavernomatosis portal (colaterales venosas en hilio hepático).

Hematoma hepático.

Neumatosis portal. Suele ser transitoria y no debe malinterpretarse como secundario a enterocolitis necrotizante (se asocia con dilatación de asas y neumatosis intestinal).  

 

. CANALIZACIÓN VENOSA PERIFÉRICA:

Indicaciones:

            Vía de elección inicial para la administración de medicación en la parada cardiorrespiratoria.

            Administración de medicamentos intravenosos en bolo o en perfusión continua.

            Administración de soluciones hidroelectrolíticas de mantenimiento.

            Administración de hemoderivados.

            Extracción de sangre.

 

Complicaciones:

            Flebitis.

            Hemorragias en el punto de punción.

            Punción arterial.

            Escaras.

            Trombosis.

            Infecciones.

            Extravasación de soluciones hipertónicas o agentes irritantes.

 

. CANALIZACIÓN ARTERIAL:

Indicaciones:

            . Necesidad de control continuo y registro gráfico de la presión arterial (PA):

                        Shock, inestabilidad hemodinámica.

                        Monitorización intra y postoperatoria de intervenciones quirúrgicas complejas.

                        Hipertensión aguda severa que precisa vasodilatadores intravenosos en perfuión.

                        Hipertensión intracraneal que requiere monitorización de la presión de perfusión cerebral.

                        Cálculo de resistencias sistémicas.

 

            . Necesidad de control gasométrico arterial frecuente: insuficiencia respiratoria grave.

            .  Hemofiltración arteriovenosa continua.

 

Lugares de acceso arterial:

. La arteria de elección es la radial, por ser accesible, tener circulación colateral, estar en una zona limpia de fácil inmovilización y tener un tamaño suficiente para medirla PAsin ocluir totalmente su luz (excepto en niños muy pequeños).

. En recién nacidos es de elección la arteria umbilical.

. La arteria femoral es útil en niños pequeños o si se precisa un flujo alto (hemofiltración).

 

Complicaciones:

Aumentan a partir de las 72 horas de canalización.

            Espasmo arterial.

            Trombosis: deterioro de la curva en el monitor, signos de isquemia distal y disminución de la saturación cutánea distal. La ecografía doppler es fundamental para su diagnóstico.

            Infección.

            Hemorragia por el lugar de punción.

            Embolias gaseosas.

            Complicaciones menos frecuentes: lesión de nervios periféricos, arteritis, aneurisma, fístula arteriovenosa.

(figura 17 y 18).

 

OTRO MATERIAL.

            Sondas nasogástricas: calibres6 a14 G.

            Sondas vesicales: calibres6 a14 F.

           

. SONDAJE VESICAL:

El sondaje vesical es una técnica que consiste en la introducción de una sonda hasta la vejiga a través del meato uretral, con el fin de establecer una vía de drenaje, temporal, permanente o intermitente, desde la vejiga al exterior. (figura 19).

 

Fines diagnósticos:

            . Exploración uretral o vesical.

            . Obtención de muestras de orina.

            . Medición del residuo postmiccional.

            . Control de la diuresis.

 

Fines terapéuticos:

            . Alivio de la retención urinaria.

            . Tratamiento crónico de pacientes con fracaso de vaciado vesical espontáneo (obstrucción o atonía vesical) cuando no hayan tenido éxito o no sean candidatos a ningún otro procedimiento alternativo.

            . Administración de terapias endovesicales.

            . Postoperatorio de algunas cirugías.

            . Fístulas vesicales y rotura vesical extraperitoneal.

            . Hematuria de origen vesicoprostático en pacientes que requieren lavados vesicales continuos.

            . Tratamiento intraoperatorio y postoperatorio de intervenciones quirúrgicas prolongadas o en pacientes de riesgo previsible de retención de orina.

            . Para acelerar la curación de escaras de decúbito en pacientes incontinentes.

 

Complicaciones:

Las complicaciones más importantes del sondaje uretral (rotura de vejiga o uretra, infección urinaria) se dan casi exclusivamente en la cateterización permanente (Foley). En la cateterización intermitente es frecuente la presencia de microhematuria, apareciendo macrohematuria en el 1% de los casos, siendo el resto de complicaciones excepcionales.

 

 

. SONDAJE NASOGÁSTRICO Y TRANSPILÓRICO:

 

El sondaje gástrico es uno de los procedimientos más habituales en la asistencia a pacientes críticos pediátricos. Consiste en la introducción de una sonda hasta el estómago, permitiendo su utilización con fines diagnósticos y/o terapéuticos. El sondaje gástrico puede ser realizado por vía nasal u oral, aunque la vía nasogástrica es la más utilizada por ser mejor tolerada por el paciente consciente y facilitar la fijación y el manejo.

 

Indicaciones:

            Drenaje gástrico con o sin aspiración en enfermos sin tránsito intestinal.

            Lavado gástrico y tratamiento de algunas intoxicaciones.

            Obtención de jugo gástrico, para medición y control de pH y otras determinaciones.

            Diagnóstico, control y tratamiento de la hemorragia digestiva alta.

            Nutrición enteral y administración de medicamentos.

            Diagnóstico del reflujo duodeno-gástrico durante la alimentación transpilórica.

            Inducción de hipotermia y control de la hipertermia extrema.

            Calentamiento en la hipotermia severa.

            Irrigación intestinal total.

 

Localización: Porción proximal del estómago (secreciones tienden a acumularse en supino).

(figura 20).

 

Complicaciones:

            Vómitos y broncoaspiración, especialmente en pacientes incoscientes.

            Erosiones y lesiones por decúbito en fosas nasales y nariz.

            Lesiones y erosiones en la mucosa gástrica, e incluso perforación.

            Faringitis, otitis y sinusitis, especialmente en los sondajes prolongados.

            Alteración funcional del cardias.

            Arrancamiento de tejido amigdalar o adenoideo.

            Creación de falsa vía cuando la sonda se inserta en un fondo de saco natural tal como un seno piriforme y se aplica una fuerza excesiva.

            Introducción craneal accidental.

 

El sondaje transpilórico consiste en la introducción de una sonda oro o nasogástrica que atraviesa el píloro para situarse en duodeno o yeyuno proximal. El paso transpilórico también puede realizarse a través de una gastrostomía.

 

Indicaciones:

            Nutrición: la principal indicación es la alimentación enteral en pacientes críticos en los que no es aconsejable hacerlo por vía gástrica como pacientes con un elevado riesgo de aspiración debido a su situación clínica o a ciertas actuaciones terapéuticas como ventilación mecánica o sedación profunda, pacientes comatosos, mecanismo de deglución alterado, vómitos intratables, esfínter esofágico superior incompetente o retraso en el vaciado gástrico.

            Análisis bacteriológico, parasitológico y enzimático del jugo duodenal, y/o pruebas funcionales digestivas.

 

Complicaciones:

            Durante la introducción de la sonda, las más importantes, aunque muy poco frecuentes, son la intubación bronquial con o sin perforación, la hemorragia pulmonar, el neumotórax y la perforación esofágica.

            Desplazamiento inadvertido con salida parcial de la sonda y localización gástrica.

            A medio y largo plazo pueden producirse alteraciones del vaciado gástrico y reflujo duodeno-gástrico como resultado de la presencia de una sonda a través del píloro. En usos prolongados, y especialmente en prematuros y recién nacidos gravemente enfermos pueden producirse perforación intestinal, fístulas entero-cutáneas e incluso estenosis de píloro.

 

. ENDOSCOPIA DIGESTIVA:

Indicaciones:

            . Extracción de cuerpo extraño en esófago (monedas, botones, pequeños juguetes, pilas tipo botón). El diagnóstico de certeza puede hacerse por Rx de tórax.

            . Ingesta de cáusticos.

            . Hemorragia digestiva en hipertensión portal por varices esofágicas y en gastritis erosiva.

            . Diagnóstico de reflujo gastroesofágico, hernia de hiato, esofagitis por reflujo, absceso retrofaríngeo o estenosis esofágica.

 

. GASTROSTOMÍA PERCUTÁNEA: (figura 21).

La gastrostomía percutánea es una vía alternativa de nutrición, directa, rápida, fiable, barata y con escasas complicaciones, indicada cuando la administración por vía oral no puede o no debe ser utilizada, que ha cambiado radicalmente la vía para la nutrición enteral en pediatría. Se puede realizar incluso en niños con peso inferior a los tres kilos.

 

Indicaciones:

Pacientes graves que precisan nutrición enteral, segura y de larga permanencia.

            . Insuficiencia renal crónica.

            . Metabolopatías.

            . Encefalopatías.

            . Incoordinación motora para la deglución.

            . Fisura palatina.

            . Fibrosis quística.

            . Bronconeumopatía crónica severa.

            . Cardiopatía congénita.

            . Neoplasia.

            . Grandes quemados.

            . Epidermolisis bullosa.

 

 

PATOLOGÍA TORÁCICA

 

1. OBSTRUCCIÓN RESPIRATORIA DE VÍAS ALTAS.

Las causas más importantes son la laringitis, epiglotitis, traqueítis bacteriana, aspiración de cuerpo extraño y absceso retrofaríngeo. El diagnóstico de sospecha es fundamentalmente clínico (fiebre, afectación del estado general, signos de insuficiencia respiratoria, tos, estridor, etc).

 

Diagnóstico radiológico:

La utilidad de la radiografía de tórax se produce en casos de epiglotitis y traqueítis bacteriana que se pueden complicar con bronconeumonía.

La radiografía lateral de faringe no es necesaria para el diagnóstico. No se debe realizar si existe insuficiencia respiratoria grave. En la laringitis se aprecia una laringe afilada en punta de lápiz y en la epiglotitis la epiglotis aparece aumentada de tamaño.

La TC contribuye al diagnóstico del estridor subagudo y/o crónico.

 

Utilidad de la radiografía en:

.    Laringitis: distensión de hipofaringe y estrechamiento subglótico.

. Epiglotitis: Estrechamiento de epiglotis. Aumento de glotis y cartílago aritenoepiglótico.

.    Traqueítis bacteriana: Estrechamiento de la luz traqueal. (figura 24).

.    Aspiración de cuerpo extraño: Masa radioopaca. (figura22 y 23).

.   Absceso retrofaríngeo: Estrechamiento del espacio retrofaríngeo y desplazamiento anterior de la tráquea.

 

 

2. BRONQUIOLITIS.

Infección aguda de causa viral que produce inflamación de las vías aéreas superiores e inferiores y que tras un periodo catarral cursa fundamentalmente con obstrucción e inflamación de los bronquiolos terminales inferiores.

Clínicamente se caracteriza por ser el primer episodio de taquipnea y respiración sibilante en los 24 primeros meses de vida. En el 10% de los pacientes produce insuficiencia respiratoria aguda que requiere tratamiento en UCIP.

 

Criterios de ingreso en UCIP.

            . Insuficiencia respiratoria grave.

            . SatHb menor del 90% con FiO2 del 40%.

            . Cianosis con oxigenoterapia.

            . Síntomas extrapulmonares graves.

            . Afectación del nivel de conciencia.

            . Apnea.

            . Acidosis: pH menor de 7.1.

            . Enfermedad rápidamente progresiva.

 

Monitorización y diagnóstico en UCIP.

            . Monitorización: pulsioximetría, tensión arterial, electrocardiograma, capilometría o PCO2 transcutánea y diuresis horaria (sondaje vesical) si repercusión hemodinámica o sedación profunda.

            . Pruebas complementarias: gasometría arterial, inicial, luego capilar si buena evolución (valorar fundamentalmente hipoxemia). Hemograma. Electrolitos. Radiografía de tórax: existe generalmente hiperinsuflación pulmonar y aumento de trama, aunque se pueden presentar otros patrones radiológicas como infiltrados bronconeumónicos o atelectasias.

 

 

3. CRISIS ASMÁTICA.

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por una obstrucción reversible de la vía aérea a la espiración e inspiración. Es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia, con una prevalencia entre un 5-12%; su incidencia está aumentando y aún es una causa importante de morbitalidad.

Una crisis asmática consiste en la reagudización por aumento de las resistencias en las vías aéreas pequeñas por edema y moco, caracterizado por tos, sibilancias, disnea y tiraje.

El Status asmático se considera un episodio asmático severo y persistente, de aparición aguda, que no responde al tratamiento broncodilatador, que evoluciona a insuficiencia respiratoria grave. En ocasiones, sobre todo en los niños más pequeños, puede constituir el inicio del asma. Los pacientes que precisan ingreso en UCIP se definen como afectos de asma casi-fatal. El asma rápidamente asfixiante es un episodio que progresa rápidamente a parada cardiorrespiratoria.

 

Diagnóstico radiológico:

La radiografía de tórax no es necesaria inicialmente salvo sospecha de cuerpo extraño, sobreinfección (neumonía), complicación (atelectasia, neumotórax o neumomediastino), mala respuesta al tratamiento o crisis grave.

 

Criterios de ingreso en UCIP:

No existen criterios uniformes. Se considerará ante la falta de respuesta a tratamiento con criterios de gravedad:

            . Flujo pico menor del 40-50%.

            . Obnubilación y letargia.

            . Aumento progresivo de CO2 o SatHb menor del 91% o PaO2 menor del 60% con  FiO2 del 0.6.

            . Presencia de complicaciones: neumotórax o neumomediastino.

            . Parada cardiaca o respiratoria.

 

Las complicaciones más importantes son el síndrome de fuga aérea (neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo), neumonía, SIADH y sobredosis de teofilina.

Con el tratamiento agresivo y la ventilación con hipercapnia controlada se han reducido mucho la morbimortalidad. Las principales causas de muerte son el neumotórax y el shock cardiogénico por taponamiento. Los factores de riesgo de crisis potencialmente mortal son la historia previa de fracaso respiratorio, ingreso en UCIP, convulsión hipóxica o intubación. (figura 25-27).

 

 

4. ENFERMEDAD PULMONAR AGUDA (EPA) Y SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA (SDRA).

La enfermedad pulmonar aguda (EPA) es una insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica, de origen pulmonar o extrapulmonar, mediada por una respuesta inflamatoria sistémica, con infiltrados bilaterales en la Rx de tórax debidos a edema pulmonar difuso no cardiogénico. Su incidencia aproximada es de 3/100.000 niños menores de 16 años, suponiendo un 2% de los pacientes ingresados enla UCIP.

 

Se caracteriza por:

            . Afectación pulmonar aguda bilateral.

            . Exclusión de patología cardiaca.

            . Hipoxemia.

 

El SDRA no es una enfermedad sino un síndrome secundario a múltiples etiologías tanto de origen pulmonar como sistémico. Las más frecuentes son la sepsis, la neumonía y los traumatismos.

 

Diagnóstico radiológico:

En su diagnóstico juega un papel importante la radiografía de tórax, donde se visualizan infiltrados difusos alveolointersticiales bilaterales.

En la TC torácica coinciden áreas de colapso pulmonar y edema alveolar, con otras de hiperinsuflación, que muchas veces no pueden visualizarse enla Rx de tórax. La TC permite valorar mejor las áreas de colapso e hiperinsuflación para ajustar el nivel de PEEP necesario, pero el riesgo de traslado del paciente a la sala de radiología hace que no pueda realizarse en la mayoría de los casos en el momento agudo. (figura 28).

 

 

5. DERRAME PLEURAL Y QUILOTÓRAX:

 

a. DERRAME PLEURAL. (figura 29-32).

Presencia de líquido (exudado, transudado, linfa o sangre) en el espacio pleural.

La causa más frecuente de derrame pleural y empiema en niños es el derrame paraneumónico.

 

El empiema pleural se define como una colección de líquido purulento en la cavidad pleural.

Los gérmenes que causan derrame pleural con más frecuencia son: bacterias (Streptococcus pneumoniae (35-70%) y virus que son poco frecuentes.

 

Diagnóstico radiológico:

La radiografía de tórax muestra una obliteración del seno costofrénico ipsilateral. No detecta pequeñas cantidades de líquido. Si se realiza en decúbito supino puede observarse un aumento de densidad homogénea del hemitórax. El decúbito lateral sobre el lado afecto puede ayudar a detectar pequeños derrames. La radiografía no permite diferenciar entre empiema y derrame paraneumónico.

La ecografía torácica es la exploración más rentable. Además de diagnosticar el derrame, permite identificar tabiques, diferencia entre líquido y engrosamiento pleural y permite localizar el punto más adecuado para la realización de la toracocentesis o colocación de drenaje.

La TC no está indicada de forma sistemática. Demuestra alteraciones del parénquima subyacente (atelectasias) y es útil para diferenciar un empiema con colecciones hidroaéreas de un absceso
pulmonar.

 

La toracocentesis sirve como método diagnóstico y terapéutico. Debe realizarse guiada por ecografía. Indicaciones: Derrames paraneumónicos (para clasificar el agente etiológico y detectar los derrames complicados) y en derrames significativos o que produzcan insuficiencia respiratoria. En adultos se aconseja realizarlo si enla Rx en decúbito lateral el derrame es mayor de10 mm.

 

Tratamiento. Drenaje con tubo pleural. Indicado en todos los derrames pleurales complicados de forma precoz, para evitar la tabicación del derrame que puede ocurrir en pocas horas. Se debe colocar si:

            . Presencia de pus en el espacio pleural.

            . Tinción de gran positiva en el líquido pleural.

            . Glucosa en el líquido pleural menor de 50 mg/dl.

            . pH del líquido pleural menor de 7.

            . Presencia de bandas o tabiques en la ecografía.

 

 

b. QUILOTÓRAX: (figura 33).

Acúmulo de líquido linfático en el espacio pleural, secundario a rotura del conducto torácico o una de sus colaterales.

Su etiología puede ser:

            . Congénita: malformación linfática.

            . No traumática: obstrucción del conducto torácico por fibrosis mediastínica o tumor.

            . Traumática: quirúrgica (cirugía cardiaca o torácica) o no quirúrgica (rotura del conducto o trombosis venosa por catéter venoso central).

 

Complicaciones del quilotótax:

            . Malnutrición.

            . Anomalías electrolíticas.

            . Linfopenia.

            . Insuficiencia respiratoria.

            . Insuficiencia cardiaca.

 

Diagnóstico radiológico:

La Rx de tórax sugiere la presencia de derrame pleural pero la ecografía es la técnica de elección para su valoración y guía del drenaje.

 

Tratamiento.

Si persiste drenaje abundante más de 2-6 semanas o aparecen complicaciones infecciosas se debe valorar el tratamiento quirúrgico. Existen diversas posibilidades quirúrgicas (esclerosis pleural, pegamento de fibrina en pleura, derivación pleuroperitoneal, y ligadura del conducto torácico), con escasa experiencia en niños, y ninguna asegura la resolución completa del quilotórax.

 

 

6. PERICARDITIS: TAPONAMIENTO CARDÍACO. (figura 34 y 35).

La pericarditis se caracteriza por la inflamación de la capa visceral y parietal del pericardio con acumulación anormal de líquido en la cavidad pericárdica.

El taponamiento cardiaco se produce cuando el líquido se acumula rápidamente en el saco pericárdico y la presión intrapericárdica restringe el llenado ventricular causando una disminución del gasto cardíaco. Compensatoriamente se produce taquicardia y aumento de la resistencia vascular periférica. Cuando fallan los mecanismos compensatorios se puede producir parada cardíaca.

 

Etiología:

            . Infecciosa.

            . No infecciosa:

                        Enfermedades del colágeno.

                        Neoplasias.

                        Sangrado postquirúrgico.

                        Traumática.

 

Las manifestaciones clínicas de la pericarditis dependen de la etiología, la velocidad de producción del líquido pericárdico y del volumen de éste. El dolor torácico es el síntoma principal. Es un dolor pleurítico, agudo y punzante, de localización retroesternal, subcostal izquierdo. Otros síntomas son la fiebre, dificultad respiratoria, fatiga, astenia, hiporexia e irritabilidad. En la exploración física pueden aparecer tonos cardiacos apagados.

Las manifestaciones clínicas del taponamiento cardiaco son ingurgitación yugular, tonos cardiacos hipofonéticos, pulso paradójico mayor de 20 mmHg, estrechamiento de la presión del pulso, taquicardia, hipotensión, disnea, enlentecimiento del llenado capilar, hepatomegalia y oliguria.

 

En la Rx de tórax la silueta cardiaca está aumentada en derrames grandes (silueta de botella de agua), pero puede ser normal en casos muy agudos.

La ecografía es muy útil para valorar la presencia de derrame pericárdico y pleural.

 

Indicaciones de ingreso a cuidados intensivos pediátricos:

            . Sepsis.

            . Shock.

            . Insuficiencia cardiaca.

            . Alteraciones del ritmo.

            . Signos de taponamiento.

            . Derrames grandes.

 

 

7. SEPSIS Y POSTOPERATORIO DE CIRUGÍA TORÁCICA. (figura 36-40).

 

 

8. NEUMONÍA. (figura 41-44).

La neumonía representa la primera causa de mortalidad en niños menores de 5 años en el mundo. Un 7-15% requieren ingreso hospitalario.

 

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC). En la infancia es bacteriana hasta en un 50% de los casos a todas las edades, y en segundo lugar los virus. S pneumoniae es la bacteria más frecuente a cualquier edad (hasta un 30% de todas las neumonías), asociada o no a derrame pleural-empiema.

 

Neumonía nosocomial. Los gérmenes gran negativos son responsables del 60-70% de las neumonías nosocomiales. Las etiologías más frecuentes son: Pseudomonas aeruginosa, S. Aureus o Klebsiella.

 

Clínica:

            . Síntomas generales: fiebre, escalofríos, irritabilidad.

            . Signos pulmonares y pleurales: tos, dolor pleurítico, disminución del murmullo vesicular y crepitantes en la auscultación. Pueden estar ausentes al inicio de la enfermedad.

            . Signos de dificultad respiratoria: taquipnea, disnea, retracciones costales, uso de músculos accesorios, aleteo nasal, quejido, apnea, y cianosis.

 

Diagnóstico radiológico:

.  Radiografía de tórax (lateral y anteroposterior): para definir la extensión del proceso. Evolución: en el 80% de los casos la radiografía se normaliza de 3 a 4 semanas después de la infección mientras que el 30% restante lo hará en los siguientes 3 a 4 meses. Cuando la evolución es favorable no es necesario repetir los estudios radiológicos durante el tratamiento. Se realizará en pacientes inmunodeprimidos o que presentan neumatocele, absceso pulmonar, neumotórax u otra complicación torácica.

.    La ecografía es muy útil para valorar la presencia de derrame pleural asociado al proceso neumónico y sus características (tabicaciones, engrosamiento pleural) y la existencia de áreas de necrosis pulmonar.

.  La TC está indicada en algunos casos de neumonía complicada (neumonía necrotizante, cavitada o absceso pulmonar).

 

Neumonía bacteriana: Condensación lobar. Derrame pleural frecuente.

Neumonía vírica: Infiltrado difuso. Derrame pleural muy poco frecuente.

Neumonía por Mycoplasma: Rx variable y derrame pleural en un 10-20% y pequeño.

 

La mortalidad de las neumonías no complicadas es baja (menor de un 1%). Por el contrario la mortalidad de la neumonía nosocomial en los niños críticos es elevada (8-15%). Las neumonías por gram negativos (sobre todo las producidas por Pseudomonas y Acinetobacter) tienen peor pronóstico que las causadas por gram positivos.

 

Las complicaciones más importantes son:

            . Derrame pleural.

            . Empiema.

            . Sepsis e infecciones extra-pulmonares.

            . Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA).

            . Shock.

            . Absceso pulmonar, neumatoceles, o neumonía necrotizante.

            . Fallo multiorgánico y muerte.

 

 

9. INFECCIÓN NOSOCOMIAL. (figura 45 y 46).

La infección nosocomial (IN) o adquirida en el hospital es aquella que aparece durante la hospitalización, sin estar presente o en proceso de incubación al ingreso del paciente. En general se manifiesta después de las 48 horas de ingreso.

La IN es un problema muy importante en las UCIP, la incidencia varía según el tipo de UCIP y su ubicación. En el estudio multicéntrico del grupo de infección dela Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos 2007 la incidencia fue de 5.3% de los pacientes ingresados y la densidad de incidencia de 13.8/1000 pacientes-día.

Las bacteriemias relacionadas con catéter y las neumonías son las IN más frecuentes en niños, seguidas por las infecciones del tracto urinario.

La IN es una causa importante de mortalidad en UCIP, estimándose en un 11% la atribuible a esta causa. La IN produce además un incremento de la estancia hospitalaria y del coste terapéutico por lo que controlar este problema debe ser una prioridad de todas las UCIP. La incidencia de IN es además uno de los indicadores de calidad principales de las unidades de cuidados intensivos.

 

Los factores de riesgo de IN más importante son:

            . Del paciente:

                        .   Edad menor de 1 año.

                        . Enfermedad subyacente (neoplasias, transplantes, enfermedades crónicas, traumatismos).

                        .   Estado de gravedad clínica.

                        .   Fallo multiorgánico.

                        . Disminución de las defensas del huésped: inmunodeficiencias primarias o secundarias a enfermedades o fármacos (inmunosupresores, corticoides, etc).

                        . Malnutrición.

 

            . De la asistencia:

                        . Dispositivos invasivos: catéteres arteriales y venosos, tubo endotraqueal, sonda vesical.

                        .   Manipulaciones múltiples.

                        .   Uso prolongado de antibióticos de amplio espectro.

                        .   Nutrición parenteral.

                        .   Duración del ingreso.

                        .   Elevada relación del número de pacientes/personal de enfermería.

 

 

Ante la sospecha de una IN en un niño críticamente enfermo es necesario realizar entre otras pruebas diagnósticas una radiografía de tórax.

 

 

10. BACTERIEMIA RELACIONADA CON CATÉTER E INFECCIONES TRAS PROCEDIMIENTO INTERVENCIONISTA. (figura 47-49).

La bacteriemia es la causa más frecuente de IN en la UCIP. Se cree que la mayoría de las bacteriemias tienen relación con la infección del catéter, ya que más del 90% de las bacteriemias primarias aparecen en niños con presencia de catéteres venosos centrales y los microorganismos que producen ambas infecciones son los mismos.

 

La clínica generalmente es poco específica siendo la fiebre el síntoma más frecuente. También se puede acompañar de signos de inflamación local, eritema, induración o pus en el punto de inserción, o mal funcionamiento del catéter. En ocasiones las manifestaciones revisten mayor gravedad, pudiendo causar sepsis.

 

 

PATOLOGÍA ABDOMINAL Y SISTÉMICA

 

 

11. INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO (ITU). (figura 50 y 51).

Es la tercera causa de IN en niños (15% de todas las IN).

Factores de riesgo:

            . Sondaje vesical: es el principal factor de riesgo.

            . Otros factores son: sexo femenino, duración del sondaje, apertura del sistema de la sonda, alteración de la función renal, procedimientos urológicos, incontinencia, diarrea y contaminación de la piel en región periuretral.

 

12. INFECCIONES EN EL NIÑO INMUNODEPRIMIDO. (figura 52-57).

Constituyen la complicación más frecuente e importante de estos pacientes. La infección puede asentar en diferentes órganos o, repetidamente en el mismo.

Pueden ser infecciones bacterianas graves recurrentes o por bacterias habitualmente benignas, fúngicas o víricas, particularmente prolongadas, y con tendencia a presentar complicaciones inesperadas. Más de 2/3 se deben a flora endógena, un 50% bacilos Gram negativos y hongos.

 

En las infecciones en los niños transplantados influye el tiempo transcurrido desde el injerto dividiéndose en:

            . Infección precoz (1ª-4ª semana).

                        En cualquier transplante: infección de la herida, neumonía bacteriana, infección urinaria, infección asociada a catéter.

                        Transplante renal: pielonefritis, abscesos perirrenales o intrarrenales.

                        Transplante hepático: colangitis, peritonitis, abscesos intraabdominales o hepáticos.

                        Transplante cardiaco y corazón-pulmón: infección de la herida esternal, mediastinitis, empiema.

 

            . Infección intermedia (2º-6º mes).

                        Citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, tuberculosis, Nocardia, Aspergillus, Pneumocystis jiroveci.

 

            . Infección tardía (mayor de 6 meses).

                        Neumonía por P.jiroveci, CMV, criptococosis, herpes-zóster, neumonía por patógenos adquiridos en la comunidad (neumococo, influenza), tuberculosis.

 

Las infecciones más frecuentes en el niño inmunodeprimido son la sepsis, neumonía, sinusitis, meningitis, absceso cerebral, encefalitis, celulitis, tiflitis, enterocolitis necrotizante y hepatitis.

 

 

13. INFECCIONES EN EL PACIENTE CON INFECCIÓN POR VIH.

Las infecciones que con mayor frecuencia precisan ingreso en UCIP son las infecciones bacterianas, infecciones por micobacterias, la neumonía por P.jiroveci, algunas infecciones víricas y excepcionalmente por hongos.

 

Factores de riesgo:

            . Edad menor de 2 años.

            . Gravedad de la inmunosupresión (recuento absoluto de linfocitos y cociente CD4/linfocitos totales).

            . Catéteres centrales, medicación inmunosupresora concomitante.

 

. Infecciones bacterianas invasoras:

Bacteriemias, sepsis, neumonías o meningitis.

Infecciones en pacientes portadores de catéteres venosos centrales.

      . Tuberculosis: con frecuencia presentan formas extrapulmonares y TBC miliar, que pueden requerir ingreso en UCIP y ventilación mecánica.

      . Neumonía por Pneumocystis jiroveci. Constituye la enfermedad indicadora de SIDA más frecuente en la infancia. Ocurre hasta en una tercera parte de los niños infectados por el VIH, con máxima incidencia durante el primer año de vida o cuando el cociente de CD4/linfocitos totales es inferior al 15%. Fiebre, tos y dificultad respiratoria progresiva. RX TÓRAX: patrón mixto intersticial y alveolar, bilateral, que puede ser normal al inicio del cuadro. En pocas horas puede evolucionar a un pulmón blanco bilateral. Es frecuente la aparición de neumotórax.

 

. Infecciones víricas: son muy comunes. Las más frecuentes son Herpes virus y virus respiratorios.

 

. Infecciones fúngicas: la práctica totalidad de los niños con infección VIH tiene infecciones fúngicas, sobre todo candidiasis cutáneo-mucosas. Las infecciones por Criptococo o Aspergillus tienen mayor riesgo de diseminación y mayor mortalidad, si bien son infrecuentes en el niño.

 

 

14. INJURIA RENAL AGUDA. (figura 58-60).

La injuria renal aguda (IRA) es la denominación que actualmente está reemplazando al de insuficiencia renal aguda.

 

Causas de alteración de la urea y creatinina de origen extrarrenal.

            . Aumento de la urea: sepsis, hipercatabolismo, hemorragia digestiva, corticoides, aporte proteico excesivo, deshidratación, hipoperfusión renal.

            . Disminución de urea: desnutrición, insuficiencia hepática, síndrome nefrótico.

            . Aumento de creatinina: rabdomiolisis, algunos fármacos, etc.

 

Etiología prerrenal: Es la causa más frecuente en niños críticos. Revierte inmediatamente al restablecerse el flujo sanguíneo y no se asocia con lesión estructural del riñón. Cuando se supera la capacidad renal de autorregulación puede provocar necrosis tubular aguda.

Etiología postrenal: Es la causa menos frecuente en niños. Las más importantes son las uropatías obstructivas sobre todo durante el primer año de vida, y el síndrome de lisis tumoral por precipitación de ácido úrico en las nefronas distales.

Etiología renal: La necrosis tubular es la lesión renal más frecuente y se caracteriza por isostenuria y aumento del sodio urinario.

 

La ecografía descarta la uropatía obstructiva y valora el tamaño y la ecogenicidad del parénquima renal.

La ecografía doppler debe hacerse en toda IRA para evaluar el flujo en los vasos renales.

IRA prerrenal: ecografía normal.

IRA intrínseca (necrosis tubular aguda), nefritis intersticial aguda, glomerulonefritis o vasculitis aguda: riñones de tamaño aumentado.

Enfermedad renovascular aguda (obstrucción de arterias o venas renales): trombosis vascular.

IRA post-renal (uropatía obstructiva): anormalidades en vías urinarias.

 

La morbilidad y mortalidad son elevadas, hasta de un 27%.

 

 

15. CRISIS HIPERTENSIVAS.

Aunque la prevalencia de le hipertensión en niños es baja, 1-2%, el manejo adecuado de las urgencias y emergencias hipertensivas es esencial para evitar las graves complicaciones relacionadas con la hipertensión o su tratamiento.

 

Causas de crisis hipertensivas en la infancia:

     . Renales y renovasculares (75-90%): glomerulonefritis, IRA, IRC, transplante renal, malformaciones, pielonefritis, trombosis venosa renal-E. renovascular, estenosis de arteria renal, síndrome hemolítico-urémico, púrpura de Schonlein-Henoch, Lupus eritematoso sistémico, catéter arterial umbilical en arteria renal.

     . Coartación de aorta (10%).

     . Neurológicas, hormonales, fármacos, etc.

 

 

16. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA.

Es poco frecuente en niños; constituye aproximadamente el 1-2% de los ingresos en una UCIP y un 25% de los pacientes con shock séptico presentan ISA.

Las tres causas más frecuentes son la hiperplasia suprarrenal congénita en lactantes y neonatos, la enfermedad de Addison en niños más mayores y la disminución brusca de la dosis de corticoides en pacientes que reciben este tratamiento.

Cursa con deshidratación, hipotensión, hipotermia, hiponatremia, acidosis, hipoglucemia e hiperpotasemia.

 

 

17. FALLO HEPÁTICO AGUDO. (figura 61 y 62).

El fallo hepático agudo (FHA) se define como una insuficiencia hepática, sin enfermedad hepática previa, debida a una necrosis masiva, que aparece en el curso de las 8 semanas desde el primer síntoma de hepatopatía. El término fulminante implica además la presencia de encefalopatía.

Las infecciones son la causa más frecuente de FHA de etiología conocida, siendo los herpesvirus más frecuentes en neonatos y lactantes.

Suele tratarse de niños previamente sanos que, en el curso de un cuadro dominado por ictericia, no mejoran o incluso sufren un empeoramiento clínico y/o deterioro de los parámetros de función hepática, junto con fiebre, anorexia, vómitos y dolor abdominal. Pueden sufrir ascitis e hipertensión portal.

Se recomienda la realización de ecografía abdominal y de flujo hepático para descartar tumor hepático, abscesos o quistes y valorar signos de hipertensión portal.

El TC craneal está indicado si hay empeoramiento inesperado del nivel de conciencia (edema cerebral) o signos de focalidad neurológica (hemorragia intracraneal).

La mortalidad llega a ser de un 50-70%.

 

 

18. HEMORRAGIA DIGESTIVA. (figura 63-65).

En el niño en estado crítico, fuera del periodo neonatal, las causas más importantes son, por orden de frecuencia:

      . Lesión aguda de la mucosa gastroduodenal (úlcera de estrés).

      . Varices esofágicas.

      . Isquemia intestinal: vólvulo-obstrucción.

      . Enterocolitis necrotizante.

      . Úlcera gastroduodenal.

      . Traumatismo.

 

 

19. PANCREATITIS AGUDA. (figura 66 y 67).

La pancreatitis aguda (PA) es una inflamación del páncreas de diversa etiología, caracterizada clínicamente por dolor epigástrico, vómitos, febrícula, distensión abdominal y alteración típica de algunas pruebas de laboratorio como aumento de enzimas pancreáticas en sangra y orina. Puede existir peritonitis, ascitis, signos de colestasis o inflamación e íleo intestinal.

Tiene una baja incidencia en la edad pediátrica, estimándose en 1/50000 niños.

En niños las causas más frecuentes son las infecciones virales, el trauma, las secundarias a medicamentos y las anomalías congénitas del conducto pancreático. En adolescentes, al igual que en el adulto, la causa más frecuente es la litiasis biliar, seguida de la infección, trauma y malformación congénita.

 

En la radiografía de abdomen se manifiesta como el signo del “asa centinela” y si afecta al colon transverso y descendente el “signo del colon cortado”.

La ecografía es útil para descartar la obstrucción de la vía biliar, colecistitis o litiasis del colédoco, así como para la valoración de líquido libre.

La TC con contraste es el método radiológico de elección en la pancreatitis aguda, sobre todo para la vigilancia de necrosis y colecciones líquidas. Está especialmente indicada ante el retraso en la mejoría o la recrudescencia del dolor, la fiebre y elevación del recuento de leucocitos, que hacen sospechar la presencia de colecciones supuradas. Precaución con el contraste y la insuficiencia renal.

Tanto la ecografía comola TCde abdomen son normales en un 20% de los niños al inicio del cuadro.

La colangiografía retrógrada endoscópica (CPER) es útil para diagnosticar la causa subyacente y en algunos casos, corregir la alteración anatómica. Está indicada en pacientes con episodios recurrentes de pancreatitis aguda de etiología no determinada, para buscar cálculos, microlitiasis, anomalías de la vía biliar y pancreática y obstrucciones de la ampolla de Vater.

 

La pancreatitis aguda en la infancia generalmente tiene una baja morbimortalidad, aunque es diferente según la causa. El 10-20% de los casos corresponde a PA grave o necrotizante, con una mortalidad entre 5-10%.

Las complicaciones generales más frecuentes son el SDRA, shock hipovolémico y/o séptico o la sepsis.

Las complicaciones locales más frecuentes son la necrosis pancreática con o sin infección y los pseudoquistes.

La necrosis pancreática es un hecho común en casi todas las pancreatitis, siendo su cuantía medida de gravedad y fuente de complicaciones por formación de abscesos, pseudoquistes o perforación de vasos pancreáticos con hemorragia secundaria rápidamente progresiva.

Los pseudoquistes se presentan a las 48 horas de los primeros síntomas. Un 50% de los pacientes con pancreatitis aguda desarrollan pequeños pseudoquistes que se resuelven espontáneamente en el plazo de 6 semanas. Si aumentan de tamaño, lo cual se puede sospechar por hiperamilasemia mantenida, dolor abdominal recurrente coincidiendo con la realimentación e íleo persistente, tienen el riesgo de perforarse y complicarse.

El absceso pancreático se sospechará ante la presencia de fiebre prolongada, leucocitosis y rigidez abdominal. La TC con contraste es el método de elección para el diagnóstico.

Las fístulas pancreáticas se producen por rotura del conducto pancreático y se deben sospechar ante la presencia de ascitis masivas o derrames pleurales importantes. También pueden drenar al intestino o buscar salida hacia el exterior como fístulas externas.

 

 

20. POSTOPERATORIO DE CIRUGÍA ABDOMINAL. (figura 68-73).

El postoperatorio del niño tras una cirugía abdominal es un motivo frecuente de ingreso en UCIP para estabilización inicial o porque son previsibles unos cuidados complejos, bien por la propia intervención o por las características del paciente.

 

Los principales factores de riesgo de complicaciones postoperatorias dependen de la edad del paciente, complejidad quirúrgica, malformaciones asociadas, obesidad, diabetes, malnutrición o inmunodeficiencias.

 

Recepción del paciente y monitorización:

      . Valoración de los signos vitales, ventilación, oxigenación, temperatura, diuresis y estado neurológico.

      . Recogida de información del anestesista, cirujano y de la hoja quirúrgica.

      . Evaluación de las sondas y drenajes y el lugar exacto de localización.

      . Revisión de la herida quirúrgica.

      . Monitorización: depende del tipo de cirugía, de los antecedentes y del estado general del niño.

                  . FC, ECG, FR, pulsioximetría, tensión arterial presión venosa central (PVC), temperatura.

                  . Control analítico.

                  . Balance hídrico.

                  . Monitorización de la presión intraabdominal.

 

Sonda nasogástrica: hasta que desaparezca la distensión abdominal y se restablezca la actividad peristáltica.

 

Las complicaciones más frecuentes de la cirugía abdominal son:

. Infecciosas.

                  . Peritonitis. Dolor abdominal inicialmente localizado que se generaliza, signo de Blumberg positivo, ileo adinámico, distensión abdominal y defensa muscular, fiebre, taquicardia, taquipnea y fallo multiorgánico. Leucocitosis con desviación a la izquierda. Realizar Rx de abdomen (bipedestación, decúbito supino y lateral): dilatación de asas y presencia de niveles hidroáereos, aire libre si perforación.

                   . Absceso intraabdominal. Fiebre, frecuentemente en picos, escalofríos, dolor y distensión abdominal, debilidad, falta de apetito, náuseas, vómitos, sensibilidad rectal y sensación de lleno y diarrea. Leucocitosis con desviación izquierda. La ecografía es la técnica de elección, aunque en caso de distensión de asas y sospecha de afectación retroperitoneal la TC es mejor y además permite seleccionar la mejor vía de drenaje.

                    . Infección de la herida quirúrgica. Es la tercera infección nosocomial más frecuente y la primera entre los pacientes quirúrgicos, aunque es menor frecuente en niños que en adultos.

                        . Dehiscencia. Rx con contraste hidrosoluble para evaluar posible extravasación, ecografía y TC para evaluar la presencia de pus y acúmulos de líquido.

                     . Fístulas intestinales.

                     . Obstrucción intestinal.

                        Mecánica o íleo mecánico. Adherencias postoperatorias o tejido cicatricial, vólvulos, hernias. Rx abdomen: asas de intestino dilatadas proximales a la obstrucción con ausencia total o parcial de aire distalmente. En bipedestación se observarán niveles hidroaéreos. TC en los casos de intestino muy dilatado.

                        No mecánica o íleo paralítico. En cirugía abdominal reciente, alteraciones electrolíticas, fármacos, complicaciones intraabdominales (perforación, hemorragia, infección), isquemia intestinal, sepsis. Distensión abdominal, timpanismo y ausencia de ruidos abdominales. Rx abdomen simple: asas de intestino delgado dilatadas con presencia de gas en colon hasta la ampolla rectal.

                     . Hemorragia postquirúrgica. Puede presentarse con sangrado externo o interno y manifestaciones de shock hipovolémico según la cantidad de sangre perdida. Se diagnostica por la presencia de sangre en drenajes o sondas, manchado del apósito, distensión abdominal si sangrado libre en cavidad abdominal más anemización progresiva.

 

 

21. TRASPLANTE HEPÁTICO.

El trasplante hepático en la actualidad supone una opción terapéutica para enfermedades anteriormente mortales.

Indicaciones:

      . Enfermedad hepática crónica progresiva (atresia biliar): 50%.

      . Enfermedades metabólicas: 15%.

      . Necrosis hepática aguda (hepatitis viral o tóxica): 10%.

      . Colestasis intrahepática: 5-10%.

      . Resto: 10%.

 

Ecografía abdominal: para determinar permeabilidad y anatomía vascular.

Valorar complicaciones: fallo primario del injerto, problemas de las anastomosis biliar y vasculares (oclusión de la arteria hepática, de la vena porta u obstrucción de la vía biliar), rechazo o infecciones.

La supervivencia es del 80-90% a los 5 años.

 

 

22. TRASPLANTE RENAL.

El trasplante renal es el tratamiento sustitutivo de elección del niño con insuficiencia renal terminal (IRT) permitiéndole una expectativa y calidad de vida superior a la obtenida
con cualquier otro tratamiento sustitutivo (hemodiálisis o diálisis peritoneal).

Su indicación fundamental es la insuficiencia renal terminal de cualquier etiología y el mejor momento para el trasplante y/o la elección del donante (vivo o cadáver) varían de un receptor a otro.

Habitualmente el receptor pediátrico de trasplante renal, solo precisa 24-48 horas de estancia en la UCIP, hasta iniciar la tolerancia oral que facilita el manejo de líquidos.

Es necesaria una monitorización de FC, FR, ECG, TA, PVC, temperatura, diuresis (vesical y por tutor), pérdidas por drenajes y sonda nasogástrica. Radiografía de tórax, creatinina e iones en sangre y orina de tutor y vesical, estudio de coagulación, gasometría, calcio iónico, glucosa y hemograma completo al ingreso. Repetir analítica cada 4 horas.

 

Complicaciones quirúrgicas vasculares.

      . Trombosis arterial. Es una complicación muy grave de aparición precoz  que supone la pérdida del injerto. Es más frecuente en los receptores de menor edad. Clínicamente se manifiesta por anuria y la ecografía-doppler muestra la ausencia de vascularización del injerto.

      . Hemorragia aguda: suele ser precoz y evidente al objetivarse aumento de las pérdidas hemáticas por drenajes. Clínicamente se manifiesta por anemia y alteraciones hemodinámicas secundarias.

      . Estenosis de la arteria renal: es una complicación tardía. Se manifiesta por hipertensión arterial. El diagnóstico de sospecha es ecográfico y se confirma por arteriografía que servirá para realizar tratamiento con angioplastia transluminal.

Complicaciones quirúrgicas urológicas.

      . Linfocele: Suele ser precoz y asintomático. El diagnóstico es ecográfico.

      . Fístula urinaria: es una complicación grave de aparición precoz. El diagnóstico de sospecha es ecográfico con imagen similar al linfocele.

      . Hidronefrosis del injerto: puede ser precoz o tardía. El diagnóstico es inicialmente por ecografía (con vejiga llena y vacía).

Otras complicaciones son la existencia de un riñón no funcionante, el rechazo, las complicaciones infecciosas o la hipertensión arterial (complicación frecuente).

 

 

23. TRASPLANTE PULMONAR.

El trasplante pulmonar es una opción terapéutica para los niños con enfermedades pulmonares en estadio terminal. Aunque el trasplante pulmonar presenta mayores problemas que el de otros órganos sólidos tanto a corto como a largo plazo, se han producido avances importantes especialmente en los problemas perioperatorios.

Está indicado en casos de insuficiencia respiratoria progresiva con una corta expectativa de supervivencia, en general menor de 1-2 años, agotamiento de otras medidas terapéuticas, ausencia de otra enfermedad grave, capacidad para cumplir un régimen terapéutico complejo, ambiente social adecuado, y deseos por parte de la familia y/o el niño de aceptar el riesgo del trasplante.

La fibrosis quística constituye la indicación más frecuente. El segundo grupo lo forman las enfermedades vasculares pulmonares (hipertensión pulmonar) y las neumopatías intersticiales crónicas fundamentalmente en lactantes.

Las complicaciones más frecuentes son el fallo primario del injerto (infiltrados pulmonares bilaterales y disminución de la oxigenación), edema pulmonar , rechazo agudo, infección pulmonar (muy frecuente en las primeras semanas del postoperatorio), hemorragia, complicaciones de las anastomosis bronquiales y vasculares y bronquiolitis obliterante (actualmente es la amenaza más importante para la supervivencia a largo plazo y representa una forma de rechazo crónico; la TC de alta resolución puede mostrar un patrón en mosaico en el que se intercalan zonas de atrapamiento aéreo con zonas normales).

 

 

24. TRASPLANTE HEMATOPOYÉTICO EN NIÑOS.

Las principales indicaciones de trasplante de médula ósea en hemopatías malignas y en linfomas en niños (leucemia linfoblástica aguda (LLA), leucemia mieloblástica aguda (LMA), leucemia mieloide crónica (LMC), síndromes mielodisplásicos, linfoma no Hodgkin (LNH) y enfermedad de Hodgkin (EH)).

Las indicaciones de trasplante autólogo en algunos tumores sólidos (neuroblastoma, sarcoma de Swing, Tumor de Wilms y tumor cerebral).

Algunas enfermedades congénitas corregibles con trasplante de médula ósea (anomalías de células derivadas de la hematopoyesis, deficiencias de la inmunidad específica y errores congénitos del metabolismo como mucopolisacaridosis y lipidosis).

 

Todos los pacientes sometidos a TPH padecen infecciones en algún momento de su evolución. Los factores que incrementan el riesgo de infección son la neutropenia, la inmunodeficiencia celular y humoral, la lesión de la barrera cutáneo-mucosa y el hipoesplenismo secundario.

En la fase inmediata: desde el día 0 hasta el día 30, existe una elevada neutropenia y una mayor incidencia de infecciones bacterianas y fúngicas (cándida, Aspergillus), mucositis y por el uso de catéteres venosos centrales.

En la fase intermedia: desde el día 30 hasta el 100. Riesgo de infecciones por CMV, Pneumocistis jiroveci, cándida y Aspergillus.

En la fase tardía: desde el día 100 en adelante las infecciones se reducen de forma considerable.

 

Todos los pacientes sometidos a trasplante alogénico, tienen el riesgo de desarrollar una enfermedad injerto contra huésped (EICH) mediada por células inmunocompetentes del inóculo del donante.

 

La EICH es un síndrome clínico-patológico en el que los órganos diana son la piel, el hígado y el tracto gastrointestinal. (figura 74-76).

La afectación cutánea suele ser la primera manifestación.

La afectación hepática es la segunda en frecuencia. La forma más habitual de presentación es una ictericia colostática, con elevación inicial de la bilirrubina directa y la fosfatasa alcalina, con posterior alteración de las transaminasas.

La afectación del tracto gastrointestinal produce náuseas y vómitos en relación con la afectación gástrica o más generalmente como diarrea por afectación del intestino delgado y grueso.

La afectación ocular consiste en una queratoconjuntivitis seca.

La afectación pulmonar se da en forma de bronquiolitis obliterante. También se ha descrito una neumonía intersticial linfoide y fibrosis pulmonar.

 

La enfermedad venooclusiva hepática (EVOH) es cada vez menos frecuente. Es secundaria al efecto de la quimioterapia y radioterapia, sobre las venas centrolobulillares del espacio porta y los sinusoides hepáticos. Se caracteriza por ictericia, hepatomegalia dolorosa, ascitis y aumento de peso por retención hídrica.

 

Otras complicaciones son la cistitis hemorrágica por administración de ciclofosfamida a dosis altas.

 

 

25. POLITRAUMATISMO. (figura 77 y 78).

Es el traumatismo con al menos una lesión que puede poner en peligro la vida. Dos tercios de los politraumatismos graves en el niño tienen una lesión encefálica asociada y hasta el 50% presentan lesiones torácicas y abdominales.

Son la principal causa de morbimortalidad infantil en los países desarrollados y representan un importante porcentaje de los pacientes que ingresan enla UCIP.

Para reducir las muertes evitables y disminuir las secuelas es importante reconocer y tratar los riesgos vitales inmediatos y determinar las prioridades terapéuticas.

 

Criterios de ingreso en UCIP.

      . Índice de trauma pediátrico (ITP) menor o igual a 8 puntos.

      . TCE grave. Escala de Glasgow menor de 9. Lesión intracraneal que precisa monitorización.

      . Shock que no se recupera tras la primera hora de tratamiento.

      . Necesidad de intubación endotraqueal y ventilación mecánica.

 

Pruebas complementarias.

      . Analítica.

      . Radiografías prioritarias: Rx de tórax y pelvis.

      . Ecografía abdominal: esencial en el paciente inestable (la laparotomía urgente es mucho más frecuente que la craneotomía urgente).

      . Rx lateral de columna cervical: no es prioritaria si la inmovilización es correcta.

      . TC de cráneo, columna cervical, tórax o abdomen: según indicación clínica y tras la estabilización hemodinámica.

 

Protocolo de cuidados y vigilancia en UCIP post-estabilización.

      . Hemodinámico:

                  . Monitorización hemodinámica invasiva. TA, PVC, sondaje urinario.

                  . Objetivo: conseguir la estabilización hemodinámica, usando fármacos vasoactivos si es preciso.

 

      . Respiratorio:

                  . Monitorizacion: de la oxigenación y ventilación.

                  . Tratamiento de las posibles complicaciones respiratorias (SDRA).

 

      . Neurológico:

                  . Neuromonitorización.

                  . Tratamiento de la hipertensión intracraneal.

                  . Prevención y tratamiento del dolor.

 

      . Hidroelectrolítico y renal:

                  . Control del balance de líquidos, vigilancia de la función renal (atención a la mioglobiunaria).

                  . Valorar necesidad de técnicas de depuración extrarrenal.

                  . Metabólico: control de la glucemia.

                  . Hematológico: vigilancia del sangrado y nivel de hemoglobina.

                  . Nutrición: iniciar la nutrición, si es posible enteral.

                  . Infeccioso: profilaxis antibiótica si hay heridas abiertas, profilaxis antitetánica y tratamiento de las sobreinfecciones bacterianas.

                  . Profilaxis de la trombosis venosa profunda.

                  . Protección gástrica.

 

 

- TRAUMATISMO ABDOMINAL: (figura 79-86).

Las lesiones traumáticas abdominales suelen ser cerradas, con afectación del hígado (50% de los casos) y el bazo (43%). Es preciso descartarlas en todo traumatizado grave, en las fracturas de pelvis y sobre todo si presenta clínica de shock hipovolémico sin sangrado aparente.

     

Manejo del traumatismo abdominal:

      . Ecografía abdominal urgente: permite detectar precozmente la presencia de hemoperitoneo y lesiones en órganos sólidos que indiquen una laparotomía de urgencia.

      La actitud ante un traumatismo cerrado de abdomen en particular en los casos de lesión esplénica, hepática, renal o pelviana debe ser conservadora, siempre que los signos vitales y el hematocritos sean estables. Se realizará vigilancia intensiva con ecografías abdominales diarias, una TC al quinto día, con controles sucesivos posteriores.

 

Lesiones por órganos:

     . BAZO: es el órgano más frecuentemente lesionado (30-40%). Produce shock hipovolémico. El diagnóstico es clínico, ecográfico y definitivo porla TCcon contraste. El tratamiento es conservador, mediante estabilización, en el 90% de los casos.

      . ESTÓMAGO: Son más frecuentes en niños que en adultos. La lesión más frecuente es el estallido o perforación de la curvadura mayor. Diagnóstico: signos peritoneales, sangrado por sonda nasogástrica y neumoperitoneo enla Rxde abdomen. El pronóstico es peor si el paciente comió recientemente y en caídas de bicicleta.

      . HÍGADO: se afecta menos frecuentemente que el bazo en los traumatismos simples e igual en los PT, con una mayor mortalidad, afectándose en la mayoría de los casos el lóbulo derecho. La ecografía da con frecuencia falsos negativos siendola TCmás sensible y específica.

      . DIAFRAGMA: Es más frecuente la lesión en región posterolateral izquierda. Se sospecha por la existencia de ruidos intestinales en tórax, elevación del hemidiafragma enla Rx, hemotórax o presencia de la sonda nasogástrica en tórax. El tratamiento es quirúrgico.

      . DUODENO Y PÁNCREAS: suelen lesionarse por golpe directo sobre el epigastrio. Sospechar en golpes con manillar de bicicleta, maltrato, patadas. En el hematoma duodenal se realiza tratamiento conservador con nutrición parenteral y vigilancia estrecha por el riesgo de rotura.

      . RIÑONES: se lesionan con gran frecuencia. Sospechar en contusiones o lesiones penetrantes lumbares o pélvicas. El diagnóstico es ecográfico y el tratamiento conservador en la mayoría de los casos.

      . SUPRARRENALES: La hemorragia suprarrenal postraumática no es frecuente. Ocurre en aproximadamente un 2% de los pacientes con lesiones abdominales severas (el 95% de los pacientes con hemorragia suprarrenal también tienen otras lesiones como laceraciones hepáticas y esplénicas). Ausencia de signos clínicos específicos. Suele ser hallazgo casual en TC realizada en traumatismo abdominal cerrado. La glándula derecha se ve afectada con mayor frecuencia. En la TC los hematomas se ven como masas ovoides, de bordes mal definidos o con pequeñas líneas con densidad de partes blandas en la grasa circundante, lo que los distingue de los adenomas.

 

 

. TRAUMATISMO TORÁCICO: (figura 87-90).

Es el traumatismo que con más frecuencia compromete la vía aérea, por lo que se considera un marcador de severidad en el politraumatismo.

De forma aislada, tiene una mortalidad del 5% pero asociado otros traumatismos, que es lo habitual, aumenta hasta un 15-40%.

Las lesiones se pueden clasificar según su gravedad en:

 

. Lesiones con riesgo inminente de muerte. Se deben diagnosticar y tratar durante la evaluación inicial y resucitación.

            . Neumotórax a tensión: dificultad respiratoria, percusión timpánica, ausencia de ruidos respiratorios en el hemitórax afecto, ingurgitación yugular. Puede no dar tiempo a confirmarlo por Rx.

            . Neumotórax abierto o espirativo. Signos clínicos de neumotórax con herida abierta en tórax.

            . Hemotórax masivo. Shock más insuficiencia respiratoria. Síntomas similares al neumotórax a tensión pero con percusión mate del hemitórax afecto.

            . Tórax inestable “Volet costal”. Por fracturas costales múltiples con distintas zonas de fractura en una misma costilla. Generalmente asocia contusión pulmonar. Movimientos paradójicos visibles y palpables.

            . Taponamiento cardiaco. Triada de Beck (ingurgitación yugular, descenso dela TA y apagamiento de los tonos cardiacos), herida en el tórax, disminución de los voltajes en ECG, pulso paradójico o disociación electromecánica.

 

. Lesiones con riesgo potencial de muerte. Deben ser reconocidas o descartadas en la fase de la exploración física de la segunda evaluación tras la resucitación inicial.

            . Contusión pulmonar. Es la lesión intratorácica más frecuente en los niños. Dificultad respiratoria progresiva, hemoptisis, dolor pleurítico, disminución del murmullo vesicular con crepitantes e infiltrado pulmonar en la radiología (puede ser normal en las primeras horas).

            . Lesiones traqueobronquiales. Sospechar si enfisema subcutáneo masivo, neumotórax, neumomediastino o fuga contínua de aire por un tubo de drenaje de neumotórax. Confirmación mediante fibrobroncoscopia.

            . Hernia diafragmática traumática. Signos clínicos similares al hemo-neumotórax. Además pueden auscultarse ruidos hidroaéreos en el tórax.

            . Contusión miocárdica. Sospechar en fractura esternal o contusión pulmonar. Generalmente asintomática pero pueden existir dolor precordial, palpitaciones, alteraciones en el ECG o elevación de enzimas cardiacas.

            . Lesiones esofágicas. Producen mediastinitis y empiema pleural. Taquicardia, fiebre, shock y roce pleural. Signos radiológicos: SNG fuera del esófago, neumomediastino, derrame pleural, neumo-hemotórax. Se confirma mediante esofagograma.

            . Lesiones aórticas. Dolor torácico irradiado a espalda o epigastrio, disfagia, disfonía, paraplejia, isquemia intestinal y oliguria. Signos radiológicos: ensanchamiento mediastínico, borramiento del botón aórtico, despegamiento de la cúpula pleural, desviación de esófago, tráquea o bronquio principal derecho a la derecha.

 

. Lesiones con riesgo escaso de muerte.

            . Neumotórax simple. Dificultar respiratoria, dolor de costado, timpanismo, ausencia de ruidos respiratorios en el hemitórax afecto, con presencia de aire libre en la cavidad pleural en la radiografía simple de tórax en espiración.

            . Hemotórax simple. Disminución de los ruidos respiratorios en la base del hemitórax afecto. Confirmación por ecografía y/o radiografía.

            . Fracturas costales, de clavícula y escápula. Muy frecuentes (35%). Afectan fundamentalmente a la 5ª-9ª costillas. En fracturas de la 1ª y 2ª costillas pensar en traumatismo torácico severo. En fracturas de la 10ª-12ª costillas descartar lesión hepática, esplénica o renal.

            . Síndrome de vena cava superior. Producido por traumatismo torácico generalmente romo, con aumento brusco de la presión intratorácica. Petequias múltiples, edema en esclavina, disnea.

 

 

BIBLIOGRAFÍA:

1. López-Herce Cid J, Calvo Rey C., Lorente Acosta M.J., Jaimovich D., Baltodano Agüero A. Manual de cuidados intensivos pediátrico, 1ª ed. Publimed, Madrid 2001.

2. Rufa F. et al. Tratado de cuidados intensivos pediátricos, 3ª ed. Norma-Capitel, Madrid 2002.

3. Rufa F. et al. Manual de cuidados intensivos pediátricos: terapéutica, técnica, medicaciones, 1ª ed. Norma-Capitel, Madrid 2003.

4. Kirks. Radiología Pediátrica. 3ª Edición. Editorial Marban. Madrid 2000.

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