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SERAM 2012 / S-1405
Neumonía en el paciente inmunodeprimido
This poster was originally presented at the SERAM 2012 meeting, May 24-28, in Granada/ES. Este póster ha sido presentado originalmente en el congreso de la SERAM 2012, 24-28 de mayo, en Granada/ES. www.seram.es
Congress: SERAM 2012
Poster No.: S-1405
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Tórax, Pulmón, TC-Alta resolución, Procedimiento diagnóstico, Infección
Authors: E. Elías Cabot1, M. Blanco Negredo2, R. Ysamat Marfá2; 1CóRdoba/ES, 2Cordoba/ES
DOI:10.1594/seram2012/S-1405

Revisión del tema

La infección pulmonar es causa principal de morbimortalidad en inmunodeprimidos:

 

  • Leucemias y linfomas
  • Neoplasias sólidas en tto con QT
  • Trasplantados
  • Tto con Inmunosupresores ó Corticoides.
  • SIDA
  • DM, alcoholismo, EPOC…

Patrones radiológicos básicos en la radiografía de tórax del paciente inmunodeprimido: 

 

PATRÓN RADIOLÓGICO

AGENTE ETIOLÓGICO

Lesión alveolar lobular

o segmentaria

Estafilococo Aureus

Gramnegativos

Legionella

Tuberculosis

 

(Linfoma, Embolia, Hemorragia)

Nódulos de rápido

 crecimiento/cavitación

Aspergillus

Cándida

Mucor

 

(Infartos sépticos, metástasis,

linfomas)

Enfermedad pulmonar difusa

Pneumocystis  jiroveci

Citomegalovirus

 

(Linfangitis carcinomatosa,

toxicidad)

Pedrosa, «Diagnóstico por imagen: Tórax» Tabla 21.6 Pág 524

 

 

1. NEUMONÍAS BACTERIANAS:

 

  •  Las neumonías bacterianas son las más fr en pacientes en tratamiento con quimioterapia:

   -P.aeruginosa        -S.pneumoniae          -E.Coli

 

  • Receptores de órganos sólidos:

   -Fase preoperatoria: S.aures y Gram-

   -Fase postx (Primer Mes) : S.pneumoniae

                                                       H.Influenzae                                

                                                       Legionella

   -Postx 1-6 meses: Virus y fúngicas

  • Receptores trasplante médula ósea

   -Primeros 100 días postx: Gram-

   -Periodos más tardíos: Gram+ (S.pneumoniae)

 

Hallazgos radiológicos:

 

     -RX tórax: condensaciones bilaterales y difusas. Puede ser normal en neutropenias muy marcadas.

     -TCAR es la prueba diagnóstica de elección: (Fig 1)

 

                Áreas en vidrio deslustrado

                Consolidaciones lobulares

                Engrosamiento paredes bronquiales 

                Nódulos centrolobulillares (árbol en brotes)

 

Hallazgos que pueden sugerir un diagnóstico etiológico específico:

 

 

NECROSIS

Gram-

S.aureus (Fig 2 y 3)

TBC (Fig 4 y 5)

NEUMATOCELE

S.aureus

 

ABOMBAMIENTO CISURAS

klebsiella

S.pneumoniae

H.Influenza

 

Sospechar micobacteria atípica ante una TBC que no responde a tratamiento. (Fig 6 y 7)

 

2. NEUMONÍAS FÚNGICAS:

 

  • Aspergilosis:

   -Angioinvasiva

   -Invasiva de la vía aérea.

   -Necrotizante crónica

 

  • P.jiroveci
  • Cándida
  • Mucormicosis

 

ASPERGILOSIS ANGIOINVASIVA:

 

Infección fúngica más frecuente en el paciente neutropénico. Agente etiológico más frecuente: Aspergilus fumigatus.

Es una neumonía necrotizante con invasión de vasos pulmonares que produce infarto pulmonar

Ocurre en el 5% trasplantados órganos sólidos: desde 1º- 6ºM

Afecta también a trasplantados con células precursoras hematopoyéticas  tanto en la fase preinjerto como en las tardías.

                            

 La prueba de imagen de elección es el TCAR:

 

   -Una o múltiples áreas redondeadas de consolidación   (nódulos o masas) adyacentes a la pleura.

    -Son característicos el signo del halo y el signo del aire creciete:

       SIGNO DEL HALO: (Fig 8) nódulo rodeado de opacidad en vidrio deslustrado en relación con infarto hemorrágico.

        SIGNO DEL AIRE CRECIENTE: (Fig 9) imagen de cavitación en forma de semiluna. Es indicador de buen pronóstico.

 

-El signo del halo y del aire creciente no son específicos de la aspergilosis angioinvasiva:

  • SIGNO DEL HALO

   -Aspergilosis angioinvasiva (Fig 10)

   -Hongos: Múcor, Candida

   -Herpes Simplex, CMV

   -G.Wegener

   -Sarcoma Kaposi

   -Mtx hemorrágicas

 

  • SIGNO DEL AIRE CRECIENTE

- Aspergilosis angioinvasiva

-Micetoma (aspergiloma): la bola fúngica se mueve con los cambios de posición del paciente. (Fig 11 y 12)

 

 

Diagnóstico y tratamiento de la aspergilosis angioinvasiva:

 

       

     -Diagnóstico: Ag Galactomanano positivo (x 2)

                         Cultivo o microscopía positiva para hongos.

     -Tratamiento:  ANFOTERICINA B

 

    

Aspergilosis invasiva de la vía aérea

  • Infiltración de la pared bronquial, sobrepasando la membrana basal.
  •  TCAR: Nódulos centrolobulillares (árbol en brotes)  Condensación peribronquiolar. (Fig 13)

 

 

PNEUMOCISTIS JIROVECI:

 

Aunque es típica su aparición en pacientes con SIDA, también afecta a pacientes trasplantados con menor frecuencia.

  • RX: patrón reticular perihiliar bilateral que progresa a infiltrado alveolar difuso bilateral. con menor frecuencia infiltrados focales o nodulares

     Puede ser NORMAL

  •  TCAR: ( De elección) Patrón en vidrio deslustrado perihiliares bilaterales. (Fig 14)

 

CANDIDA ALBICANS

  • Se adquiere por inhalación
  • Afecta a enfermos hematológicos y ADVP
  •  Hallazgos en el TCAR (De elección):

-Nódulos de contornos mal definidos, desde 3-30mm, principalmente en campos inferiores del pulmón. (Miliar)

-Condensaciones, vidrio deslustrado

-Signo del halo.

 

 MUCORMICOSIS

 

  • Por inhalación de esporas
  • Pacientes hematológicos,                                                           diabetes, insuficiencia renal y trasplantados.
  • FIEBRE Y HEMOPTISIS (masiva)
  • Hallazgos en el TCAR: (de elección)

-Nódulos o masas múltiples, pueden cavitar

-Consolidaciones lobar o segmentaria única ó   múltiple

-Signo del halo

-Adenopatías hiliares/mediastínicas, derrame p.

 

3. NEUMONIAS VIRALES

  • Neumonías por CMV
  • Otras: influenza, parainfluenza, adenovirus y VRS

 

CITOMEGALOVIRUS (Fig 15 y 16)

 

  • Infección vírica más fr en inmunodeprimidos
  • Paciente trasplantados: Día 30-100 postTx*

              *Con profilaxis más tardía.

 

TCAR:  Áreas parcheadas en vidrio deslustrado

            Consolidaciones parenquimatosas

            Nódulos <10mm aleatoria, subpleural o centrolobulillar. 

 

 

NEUMONIAS POR VIRUS COMUNITARIOS

 

  •  Influenza, parainfluenza, adenovirus y VRS (Fig 17)
  • Mayor capacidad de diseminación y mortalidad.
  • Más capacidad afectar vías aéreas inferiores y pulmón

 

  • TACAR:

                 -Áreas en vidrio deslustrado o condensaciones parenquimatosas.                 

                - Engrosamiento paredes bronquiales

                - Nódulos centrolobulillares

 

 

NEUMONIA EN EL PACIENTE VIH

 

  • >70% pacientes SIDA tendrán neumonía
  • 5-10% Rx tórax puede ser normal: TCAR
  • Agentes etiológicos en función de la cifra de CD4+:

-MAI/CMV: CD4+ <50

-HONGOS:  CD4+<100

-P.JIROVECI: CD4+<200

-BACTERIANAS Y TBC: cualquier cifra de CD4+

 

 

TBC EN VIH:

 

  • Del total de VIH+ un 25% tienen TBC activa
  • CD4+ >200: similar a TBC postprimaria

    -Consolidaciones y nódulos en segmentos apicales y posteriores de lóbulos superiores (20%cavitan)

    -10% adenopatías mediastínicas

 

  • CD4+ <200: similar a TBC primaria

     -Adenopatías mediastínicas/hliliares hipercaptantes en la perifería con centro hipodenso

      -Condensaciones del espacio aéreo

 

 

TBC diseminada: Hallazgos en TCAR

 

1 Diseminación endobronquial:

 

  • Nódulos centrolobulillares, árbol en brotes
  • Condensación focal
  • Engrosamiento de paredes bronquiales

 

2 Diseminación miliar: (Fig 18 y 19)

 

  • Nódulos milimétricos DE IGUALTAMAÑO!! distribuídos al azar.
  • Habitualmente es difusa

 

 

Pneumocystis jiroveci en VIH+ (Fig 20)

 

  • CD4+<200
  • Infección pulmonar oportunista +fr en VIH
  • TOS no productiva+disnea.

 

TCAR:

 - Vidrio deslustrado bilateral y simétrico perihiliar

 - Nódulos múltiples

 - Forma quística

 - Poco fr derrame pleural y adenopatías.

 

Aspergilosis en el paciente VIH+

 

  • Poco frecuentes
  • En incremento por mayor supervivencia y tratamiento con CC prolongado.

 

a) Aspergillosis angioinvasiva

b) Necrotizante traqueobronquial

c) Bronquial obstructiva: aumento de Aspergillus en las luces bronquiales.(hipoxemia). Similar a ABPA.

 

Otras infecciones fúngicas en VIH

 

  • Mucho menos ifrecuentes
  • Cryptoccocus neoformans: patrón nodular ó multinodular.
  • CD4+<100 y zonas endémicas: Histoplasmosis, Blastomicosis,Coccidioidomicosis: patrón miliar, cavitaciones.

 

              

   -Neumonía bacteriana en VIH+

 

  • S.pneumiae, H.influenzae, P.aeruginosa y Staphyloccocus.
  • Tos productiva con esputo purulento
  • Condensaciones parenquimatosas, raro bilaterales.
  • Neumonías cavitadas por Pseudomona  y embolismos séptico por S.aures: ADVP (Fig 21)

 

 

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