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SERAM 2012 / S-1412
Enfoque práctico en el diagnóstico diferencial de las lesiones del ángulo pontocerebeloso
This poster was originally presented at the SERAM 2012 meeting, May 24-28, in Granada/ES. Este póster ha sido presentado originalmente en el congreso de la SERAM 2012, 24-28 de mayo, en Granada/ES. www.seram.es
Congress: SERAM 2012
Poster No.: S-1412
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Anatomía, Cabeza y cuello, Neurorradiología cerebro, RM, TC, Procedimiento diagnóstico, Neoplasia
Authors: A. Gomez-Morán Ballesteros, F. Bravo , L. Rodriguez Garcia, J. E. Gordillo Arnaud, M. Pedrosa Garriguet, L. Rudski Ricondo; Córdoba/ES
DOI:10.1594/seram2012/S-1412

Revisión del tema

 

 

PUESTA A PUNTO:

 

El APC es un espacio anatómicamente complejo constituido por un gran número de estructuras, sobre todo nerviosas.

En él asientan un amplio número de patologías, de ahí la importancia de conocerlas y de realizar un correcto diagnóstico diferencial.

Además numerosos estudios de neuroimagen incluyen esta región, la mayoría de las veces estudios dirigidos a buscar patología craneal, siendo por tanto frecuente encontrar de forma incidental hallazgos a nivel del APC.

 

ANATOMIA:

 

-Espacio situado en fosa posterior.

-Doble, a ambos lados del tronco del encéfalo.

-Se trata de un espacio cisternal limitado:

  • Límite anterior y lateral: peñasco con el conducto auditivo interno (CAI).
  • Límite medial y posterior: Protuberancia, pedúnculo cerebeloso medio, receso lateral del agujero de Luschka y cara anterior de hemisferio cerebeloso (flóculo). Fig. 1
  • Límite craneal: Plano que forma el nervio trigémino (V pc)
  • Límite caudal: Plano que forma el nervio glosofaringeo (IX pc). Fig. 2

-Estructuras que contiene:

  • Nerviosas: V, VII y VIII pares craneales (pc).
  • Vasculares: arteria cerebelosa anteroinferior (AICA) y su rama la arteria auditiva interna. Venas del espacio pontocerebeloso.
  • Meninges.

 

TÉCNICAS DE ESTUDIO:

 

  • TC:    

                    -Menor resulución y sensibilidad

                    -Mejor valoración de estructuras óseas Fig. 3

                    -Mejor valoración de calcificaciones                  

  • RM:

                    -Mayor resolución espacial y de contraste de estructuras  del APC.

                      -Permite estudios de alta resolución

                      -Secuencias:    SE T1 axial y coronal

                                              FSE T2 axial o coronal

                                              FLAIR axial

                                              SE T1 con contraste axial y coronal

                                              Secuencias T2 en alta resolución

 

CLÍNICA:

 

   La clínica del VIII pc va a ser la más frecuente siendo la hipoacusia neurosensorial la manifestación mas frecuente en los pacientes con lesiones del APC. La afectación vestibular es poco frecuente.

   Otras formas de presentación pueden ser la neuropatía periférica del facial o la neuralgia del trigémino.

   Por supuesto también son frecuentes las formas asintomáticas.

 

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

 

   Si atendemos a la incidencia de las lesiones que asientan en el APC podemos clasificar estas en:

  1. Lesiones frecuentes: Neurinomas, meningiomas, quistes epidermoides y las alteraciones vasculares constituyen aproximadamente el 98% de la patología del APC, y de todas éstas solo los neurinomas representan el 75%.
  2. Lesiones poco frecentes: Un gran número de patologías van a representar tan solo el 2% de todas las lesiones del APC. Entre las que destacan las metástasis, los gliomas, papilomas de plexos coroideos, lipomas, quistes aracnoideos, paragangliomas, meduloblastomas, etc.

 

NEURINOMA VESTIBULAR:

 

   Tumor benigno de lento crecimiento (grado I de la OMS) que tiene su origen en la cubierta nerviosa del VIII pc.

   Representa el 75-80% de las masas del APC.

   La existencia de clínica no tiene relación con el tamaño del neurinoma. Fig. 4

   Características por imagen:

  • Masa cilíndrica que sigue el trayecto del nervio.
  • Puede tener componente intracisternal y/o intracanalicular, lo que le da un aspecto en "helado de cucurucho". Fig. 5
  • Hipo/isointenso en SE T1. Hiperintenso en FSE T2. Se realza intensamente con contraste. Fig. 6
  • Remodela y erosiona el CAI. Fig. 7
  • Hasta un 10% presentan degeneración quística y solamente el 1% tienen componente hemorrágico. Es muy infrecuente que contengan calcio.  Fig. 8

   Factores pronósticos negativos:

  • Porción cisternal de mas de 2 cm.
  • Porción intracanalicular que llegue hasta el fundus del CAI.
  • Relación con el nervio facial.

 

MENINGIOMA:

 

   Tumor benigno extraaxial de lento crecimiento. El 1% muestran comportamiento mas agresivo (meningiomas anaplásicos).

   Tienen su origen en la cubierta meníngea, por lo general en la cara posterior del peñasco. Fig. 9

   Es la 2ª lesión más frecuente del APC, representa el 8-10%.

   No suelen dar clínica, por lo que suelen ser hallazgos casuales.

   Características de imagen:

  • Crece extrinsecamente al CAI.
  • Tiene una amplia base de implantación en el peñasco.
  • Lesión sólida. Isointensa con corteza cerebral en SE T1 y FSE T2. Realza intensamente y homogéneamente con contraste.
  • Calcificaciones en un 25% de los casos. Fig. 10
  • No suele haber áreas necrótico-quísticas. Fig. 11
  • Signo de la "cola dural". Fig. 9

 

QUISTE EPIDERMOIDE:

 

   Lesión benigna de naturaleza congénita que se origina a partir de inclusiones ectodérmicas que quedan durante el cierre del tubo neural

   Es la 3ª lesión en frecuencia del APC (5%).

   Características de imagen:

  • Lesión quística.
  • Lesión que crece incluyendo las estructuras nerviosas y vasculares. Existiendo por tanto una desproporción entre el tamaño de la lesión y el efecto masa de la misma. Fig. 12
  • No realce con contraste, a no ser que exista complicación de la lesión.
  • No suprime señal en FLAIR.
  • Muestra restricción en la secuencia de difusión. Fig. 13
  • Hasta un 20% puede mostrar calcificaciones marginales.

 

ALTERACIONES VASCULARES:

 

   Constituye un grupo muy heterogéneo: Aneurismas, blucles vasculares, eje vertebro-basilar dolicoectásico...

   Dan clínica cuando se produce un conflicto vásculo-nervioso. Fig. 14

   La mayoría de las ocasiones son hallazgos casuales. Fig. 15

 

METÁSTASIS:

 

   Fundamental conocer los antecedentes del paciente.

   Suelen existir lesiones múltiples y  bilaterales en pares craneales y/o leptomenínges.

 Hasta en un 75% de los casos se reconocen otras lesiones parenquimatosas coexistentes.

   Múltiples formas de afectar al APC:

  • Implantes meníngeos (ca de mama).
  • Diseminación perineural (tumores de cabeza y cuello).
  • Metástasis intraaxiales.
  • Metástasis óseas en peñasco. Fig. 16
  • Compromiso leptomeníngeo linfomatoso.
  • Diseminación por espacios subaracnoideos (tumores cerebrales).

 

OTRAS LESIONES POCO FRECENTES:

  • Lipomas. Fig. 17 Fig. 18
  • Gliomas.
  • Quistes aracnoideos. Fig. 19
  • Papiloma de los plexos coroideos.
  • Quistes neurogliales. Fig. 20
  • Paragangliomas.
  • Otitis malignas.
  • etc

 

 

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