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SERAM 2012 / S-1117
Selección de la técnica de ablación percutánea en las lesiones hepáticas focales.
This poster was originally presented at the SERAM 2012 meeting, May 24-28, in Granada/ES. Este póster ha sido presentado originalmente en el congreso de la SERAM 2012, 24-28 de mayo, en Granada/ES. www.seram.es
Congress: SERAM 2012
Poster No.: S-1117
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Abdomen, Intervencionista no vascular, , Ultrasonidos, TC, RM, Efectos del tratamiento, Aspectos técnicos, Neoplasia, Metástasis, Hígado
Authors: E. Rivera Sánchez, I. Artero Muñoz, M. Villa Pérez, J. M. Rodríguez Mesa, M. Santillana García, J. J. Muñoz Ruiz-Canela; Málaga/ES
DOI:10.1594/seram2012/S-1117

Revisión del tema

LESIONES FOCALES MALIGNAS EN EL HÍGADO

  • Las lesiones focales malignas en el hígado puede ser de naturaleza primaria o metastásica. Respectivamente, el carcinoma hepatocelular y las metástasis del carcinoma colorrectal son  de lejos, las entidades más frecuentes en estos casos.
  • El carcinoma hepatocelular es la cuarta entidad más frecuente entre las muertes causadas por cáncer en todo el mundo. La resección quirúrgica es el tratamiento de elección: sin embargo, sólo entre el 5% y el 15% de pacientes con hepatocarcinoma son candidatos a cirugía con intención curativa.
  • Los factores que limitan el tratamiento quirúrgico incluyen el número de lesiones, aquellos tumores demasiado grandes para ser resecados, aquellos en una localización irresecable o que presentan invasión de estructuras vasculares, una reserva funcional insuficiente, o una contraindicación quirúrgica de carácter general.
  • La supervivencia media a cinco años tras la resección con éxito tanto en el caso del hepatocarcinoma como de las metástasis, no supera el 40% en el mejor de los casos. La mayoría de estos pacientes, por tanto, presentarán recurrencias, y se enfrentan un pronóstico sombrío.

 

ALTERNATIVAS A LA CIRUGÍA:

  • Se han desarrollado múltiples técnicas mínimamente invasivas en el campo de la radiología intervencionista como alternativas a la cirugía o para realizar un tratamiento prequirúrgico o coadyuvante, o en ocasiones, paliativo.
  • Las más prevalentes de éstas técnicas en nuestro entorno son la inyección percutánea directa de etanol, la quimioembolización arterial, y las técnicas de ablación física basadas en ondas electromagnéticas, incluyendo la radiofrecuencia y las microondas.
  • Otras como la ablación por láser o la crioablación se encuentran en éste momento menos extendidas.
  • La inyección percutánea de etanol ha demostrado una cierta efectividad en el tratamiento del hepatocarcinoma de pequeño tamaño, pero ésta decrece en el caso de las metástasis.
  • La quimioembolización se reserva a menudo para tumores irresecables como técnica paliativa y en cierto modo “grosera”, sin intención curativa.
  • La ablación por radiofrecuencia y por microondas son las estrategias más empleadas en nuestro medio en el momento presente, y con sus respectivas ventajas e inconvenientes, constituyen la mejor opción disponible para el radiólogo intervencionista y han conseguido mejorar de forma consistente las tasas de supervivencia en estos pacientes.

 

INYECCIÓN DIRECTA DE ETANOL:

Una inyección directa de etanol en la lesión produce la deshidratación del citoplasma, e induce la necrosis coagulativa de la lesión, desencadenando una reacción fibrosa a su alrededor.

 

En el interior de los vasos, el etanol induce la agregación plaquetaria y la necrosis endotelial, llevando a la trombosis y la necrosis isquémica locorregional.

 

Ventajas:

Es una técnica barata, fácil de ejecutar y con mínimos requerimientos técnicos, y clásicamente ha presentado buenos resultados clínicos, en especial en tumores hepáticos malignos primarios tipo hepatocarcinoma.


Inconvenientes:

El tamaño y forma de la necrosis inducida por este método depende de varios factores no controlables, como la existencia de vasos próximos, las características histológicas, o si existe o no una cápsula rodeando a la lesión.

Los resultados en el caso de las metástasis no son tan favorables como para el hepatocarcinoma.

 

ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA:

Se induce una corriente alterna en el paciente, que es conducida a través del extremo de los electrodos situados al final de la aguja de ablación, agitando los iones cargados a su alrededor y creando calor por fricción en el tejido circundante.

 Esto dará lugar a una esfera de tejido afectado aproximadamente esférica y que suele rondar en torno a los 5cm de diámetro.

La temperatura mínima que se pretende alcanzar es a partir de los 50º - 60º hasta los 100º, que es el nivel al que se produce la necrosis coagulativa en el tejido vivo.

 

 

Fig. 1
References: Creative commons

 

 

Fig. 2
References: Radiodiagnóstico, HRU Carlos Haya - Málaga/ES

 

 

Ventajas:

  1. Es una técnica muy empleada, bien conocida, relativamente segura, y con buenos resultados clínicos.
  2. El volumen de afectación se aproxima mucho a la esfera, y la extensión de la necrosis y sus márgenes son bien entendidos y bastante valorables cuando se practica esta técnica asistida por ecografía. Se pueden realizar ablaciones repetidas en un mismo procedimiento para el tratamiento de las lesiones de mayor tamaño.

 

Inconvenientes:

  1. Una sola ablación lleva entre 10 y 20 minutos, dado que el calentamiento es lento y puede verse afectado por la existencia de vasos en su proximidad y la conducción térmica de los tejidos.
  2. Los tumores subcapsulares tienen a producir mayor dolor y el tiempo necesario se convierte en un factor a considerar en tratamientos percutáneos bajo anestesia local. Además, la ablación de tumores próximos a una triada portal debe ser cuidadosa, para asegurarnos de no dañar estructuras biliares o vasculares.
  3. No puede usarse en portadores de marcapasos.
Fig. 3
References: Radiodiagnóstico, HRU Carlos Haya - Málaga/ES
Fig. 4
References: Radiodiagnóstico, HRU Carlos Haya - Málaga/ES

 

Fig. 5
References: Radiodiagnóstico, HRU Carlos Haya - Málaga/ES


 

ABLACIÓN POR MICROONDAS:

La necrosis coagulativa es inducida en los tejidos por medio de una onda electromagnética en el espectro de las microondas, que se genera en la punta de la aguja de ablación.

 

Esta onda induce de manera directa el movimiento de los dipolos magnéticos a su alrededor por medio de los cambios que produce en el campo electromagnético local.

 

La forma de la zona de ablación adoptaba clásicamente una forma de cometa, desde la punta en dirección retrógrada hacia la base de la aguja. Las más modernas logran evitar este efecto mediante unos dispositivos Choque, que reabsorben las microondas reflejadas retrógradamente.



Fig. 6
References: Creative commons

 


Fig. 7
References: Creative commons


 

Ventajas:

  1. Una mayor velocidad de calentamiento que las técnicas basadas en la radiofrecuencia permite minimizar los efectos de disipación de calor por los vasos próximos, con lo cual permite el tratamiento de lesiones próximas a las grandes estructuras vasculares sin la gran pérdida de eficacia que exhibe en estos casos la radiofrecuencia.
  2. La necrosis tisular es muy homogénea, y menos dependiente de que existan o no zonas menos transmisoras.
  3. No son necesarias almohadillas conductoras, no hay ninguna corriente atravesando el cuerpo del paciente, y esto significa que desaparece la contraindicación que existía con la radiofrecuencia para los portadores de marcapasos.

 

Inconvenientes:

  1. Hasta hace poco tiempo, los obstáculos para el desarrollo de ésta técnica eran sobre todo técnicos: el diámetro de la aguja, la necesidad de un sistema de refrigeración especial y dedicado, y los efectos retrógrados no deseados.
  2. Los avances tecnológicos recientes han conseguido superar estas dificultades y convertir esta técnica en más segura y más fácilmente disponible, con lo que veremos probablemente aumentar su prevalencia en los próximos años.

Fig. 8
References: Radiodiagnóstico, HRU Carlos Haya - Málaga/ES
Fig. 9
References: Radiodiagnóstico, HRU Carlos Haya - Málaga/ES
Fig. 10
References: Radiodiagnóstico, HRU Carlos Haya - Málaga/ES
Fig. 11
References: Radiodiagnóstico, HRU Carlos Haya - Málaga/ES
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