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SERAM 2012 / S-1108
Detección y orientación diagnóstica de los nódulos tiroideos mediante ecografía
This poster was originally presented at the SERAM 2012 meeting, May 24-28, in Granada/ES. Este póster ha sido presentado originalmente en el congreso de la SERAM 2012, 24-28 de mayo, en Granada/ES. www.seram.es
Congress: SERAM 2012
Poster No.: S-1108
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Quiste, Neoplasia, Biopsia, Ultrasonidos-Doppler color, Ultrasonidos, Tiroides / Paratiroides, Cabeza y cuello
Authors: J. Nogales Montero, R. Mora Monago, J. P. Mora Encinas, T. M. Zamorano Pozo, Á. E. Moreno Puertas, M. Á. FERNÁNDEZ GIL; Badajoz/ES
DOI:10.1594/seram2012/S-1108

Revisión del tema

1. INTRODUCCIÓN

 

Los nódulos tiroideos (NT) podemos definirlos  como lesiones  focales, ecográficamente distintas al parénquima circulante. Es una patología muy frecuente, palpándose éstos en el 4-7% de la población general y encontrándose hasta en un 50% de las autopsias.

La prueba de imagen de elección para su estudio es la ecografía de alta resolución. Pero muchas veces su hallazgo es incidental, mediante tomografía computerizada (TC) de tórax, o resonancia magnética (RM) o Doppler de troncos supraaórticos. Por este motivo, y por  la alta sensibilidad que presenta la ecografía en su detección, en los últimos años se ha producido lo que algunos autores denominan  una “epidemia de nódulos tiroideos”.

El método indicado  para una correcta evaluación de la beningnidad o malignidad del NT es la punción-aspiración mediante aguja fina (PAAF). Pero, como es lógico, es imposible pinchar todos los NT que se detectan, fundamentalmente porque se sobrecargaría el sistema sanitario y se alarmaría a la población. Además, tan sólo el 7% de los NT son malignos.

Por todo lo dicho anteriormente, el radiólogo tiene un papel fundamental en intentar discriminar mediante ecografía que nódulos presentan una serie de signos sugestivos de malignidad, para su posterior estudio mediante PAAF; y que nódulos por sus características, son probablemente benignos.

En los siguientes apartados se detallará en qué características ecográficas debemos de fijarnos cuando observamos un NT, y cuales son más específicas para diferenciar benignidad o malignidad en la lesión. Antes, se ofrecerá una relación de las etiologías benignas y malignas  que pueden provocar nódulos en la glándula tiroidea, así como los parámetros clínicos que hay que tener en cuenta a la hora de juzgar la lesión.

Por último, hacer mención a una técnica cada vez más en desuso para la evaluación de los NT, la gammagrafía. Esta prueba se suele usar sólo en pacientes con una supresión de los niveles de la hormona tiroidea estimuladora (TSH), valorando la función tiroidea del nódulo y del resto de la glándula. Clásicamente, los NT se han clasificado como “calientes” cuando son funcionantes o “fríos”, cuando no lo son. Cuando son calientes, la probabilidad de que sean malignos es muy baja (<0,5%). Si son fríos, comúnmente se decía que el riesgo de malignidad aumentaba. Pero se ha comprobado que el 77-94% de los NT fríos son también benignos,  presentando  la prueba un valor predictivo positivo muy bajo. Por lo tanto, la utilidad de la gammagrafía en la evaluación de los NT es muy limitada.

 

 

2. ETIOLOGÍA DE LOS NT

 

2.1PATOLOGÍA BENIGNA

- Hiperplasia multinodular: Aumento difuso del tiroides con múltiples nódulos coloides en su interior. Es la causa más frecuente de NT y de hipertiroidismo en el anciano. Son nódulos con frecuente componente quístico y si tienen gran tamaño, se asocian a septos internos.

- Adenoma folicular: Tumor benigno encapsulado, bien delimitado, que muestra evidencias de diferenciación folicular. Si es tóxico, suele presentarse en ancianos y tener  un gran tamaño (> 3cm). Comprime el parénquima  adyacente y puede presentar áreas de hemorragia, fibrosis, calcificación y degeneración quística central.

- Tiroiditis de Hashimoto: Proceso inflamatorio crónico en el que intervienen factores autoinmunitarios. Aparece con más frecuencia en mujeres de edad media. Se puede asociar a otras enfermedades autoinmunes y existe un aumento de incidencia del linfoma tiroideo Fig. 1).

 

2.2 PATOLOGÍA MALIGNA

- Carcinoma (Ca) papilar: Es el tumor tiroideo más frecuente (75%).  Tiene una frecuencia de presentación bimodal con dos picos: uno entre la segunda y tercera década; y otro más tardío en la edad media de la vida. Posee un crecimiento lento con extensión frecuente a las estructuras vecinas (ganglios linfáticos laterocervicales), siendo infrecuente la diseminación hematógena. Su pronóstico es excelente (90-95% de supervivencia en 20 años) (Fig. 2 ).

- Ca folicular: Representa el 10% de los tumores tiroideos. Se presenta en pacientes de edad avanzada. Es encapsulado y sólo se diferencia del adenoma folicular si hay invasión de la cápsula o invasión vascular. De hecho, tiene más tendencia a diseminarse vía hematógena. Su pronóstico también es favorable (75% de supervivencia en 20 años). Un subtipo del Ca folicular es el Ca de células de Hürthle, que tiende a ser más invasor y menos radiosensible (Fig. 3 ).

- Ca medular: Constituye el 5% del total de tumores tiroideos.  Puede ser esporádico (el 80% de los casos), o familiar (20%), como parte de una MEN (neoplasia endocrina múltiple) tipo 2 o sin tumores asociados. En los casos esporádicos suele presentarse en la sexta o séptima década de la vida. Normalmente se observan adenopatías en el momento del diagnóstico, tiende a calcificarse y comúnmente provoca  metástasis a - Ca anaplásico: Representa menos del 5% de los tumores de la glándula tiroidea. Aunque puede aparecer a cualquier edad, suele verse en la sexta y séptima década de la vida. Es de crecimiento rápido, con invasión y compresión de estructuras vecinas. A pesar de la cirugía radical, el pronóstico es muy pobre (supervivencia de 5% a los 5 años).

distancia. Es por lo tanto un tumor más agresivo, con un pronóstico de 42-90% de supervivencia a los 10 años.

- Linfoma: Es infrecuente (< 5% de todos los tumores tiroideos), siendo normalmente del tipo no Hodgkin. Pueden originarse como parte de un linfoma sistémico o como un tumor primario, ocurriendo normalmente en el seno de una tiroiditis de Hashimoto.

- Sarcoma: Son casos excepcionales, constituyendo menos del 1% de los tumores. Son muy agresivos, siendo a veces muy difícil diferenciarlos de los Ca anaplásicos. El periodo de supervivencia más largo registrado en la literatura es de 11 años.

- Metástasis: Son raras y generalmente se originan de Ca de pulmón, mama y riñón. Se debe sospechar cuando encontremos un nódulo sólido en un paciente con un tumor primario conocido.

 

3. PARÁMETROS CLÍNICOS

 

Junto con las características ecográficas,  a la hora de valorar si realizamos PAAF a un NT, también debemos de tener en cuenta una serie de cuestiones:

  • La presentación clínica. Orientan a malignidad la palpación de un nódulo de consistencia firme con márgenes mal definidos, con fijación a estructuras adyacentes, un crecimiento reciente, presencia de adenopatías en el cuello y la coexistencia de disfagia, disfonía, estridor laríngeo, disnea y tos.
  • La existencia de factores de riesgo: Edad menor de 20 y mayor de 70 años, varón, historia de radiación en cabeza y cuello  en la infancia e historia familiar de Ca tiroideo.
  • Las pruebas de función tiroidea.

 

4.  PARÁMETROS ECOGRÁFICOS

 

El radiólogo debe de tener en cuenta cada vez que describa un NT las siguientes características:

 

4.1  NÚMERO DE NÓDULOS

La presencia de múltiples nódulos no es sinónimo de benignidad. El riesgo de malignidad es similar en una hiperplasia multinodular y en un nódulo solitario. De hecho, el Ca folicular con frecuencia es encontrado en tiroides multinodulares, y el Ca papilar es multifocal en el 20% de los casos.

En un paciente con múltiples NT, uno o más nódulos pueden ser seleccionados para biopsia, en base a la exploración clínica, las características ecográficas y los factores de riesgo. De hecho, si existen antecedentes de radiación de cuello en pacientes con tiroides multinodular, esta indicada la tiroidectomía aunquela PAAFsea negativa, pues existe una alta incidencia de malignización. De todas formas, hay que reseñar que en un tiroides multinodular no complicado no esta indicada la cirugía.

 

4.2  ECOESTRUCTURA

Cuando describimos un NT, decimos que es Iso, hiper o hipoecogénico en comparación con el resto del parénquima tiroideo.

Los nódulos malignos típicamente aparecen como hipoecogénicos. El problema es que la mayoría de los nódulos benignos también son hipoecogénicos.  Pero si observamos un nódulo  marcadamente hipoecogénico, incluso en comparación con los músculos infrahioideos, la especificidad de detección de malignidad es del 94%. Por lo tanto, una marcada hipoecogenicidad es sugestiva de malignidad (Fig. 3b).

Si observamos un nódulo hiperecogénico, probablemente sea benigno, pues tan solo el 0,4% de los NT malignos son hiperecogénicos (Fig. 4 ).

 

4.3  NATURALEZA

Un componente quístico extenso constituye una fuerte evidencia de benignidad (Fig. 5 ). De hecho, una lesión quística menor de 3cm tiene menos del 1% de probabilidades de ser maligna.

Sin embargo, observar componente quístico en un nódulo no es sinónimo de benignidad, ya que éste se puede encontrar en el 13-26% de todos los tiroides malignos (en referencia fundamentalmente a la variante quística del Ca papilar).

Signos que sugieren fuertemente una hiperplasia nodular quística son como ya hemos comentado un marcado componente quístico y la identificación de focos hiperecogénicos adheridos a la pared (coloide espeso) (Fig. 6 ), con el llamado artefacto de reverberación “en cola de cometa” que surge del mismo al realizar el modo Doppler. A favor de un Ca sería la demostración de componentes sólidos con vascularización, excrecencias sólidas que protruyen hacia el quiste y microcalcificaciones.

 

4.4  HALO PERIFÉRICO

Un halo o un anillo hipoecogénico alrededor del nódulo puede representar vasos sanguíneos, una pseudocápsula fibrosa de tejido conectivo o compresión o edema del parénquima tiroideo.

Un halo completo, uniforme y fino alrededor del NT es un signo altamente sugestivo de benignidad (especificidad del 95%) (Fig. 7 ). Sin embargo, hay que decir que la mitad de los nódulos benignos no presentan dicha característica.

En los nódulos malignos puede estar presente en el 15% de los casos, pero suele ser incompleto, irregular y espeso.

 

4.5  CONTORNOS Y FORMA

Un NT se considera mal definido cuando más del 50% de sus bordes no se identifican claramente. Además, los contornos pueden ser regulares y redondeados; o irregulares y dentados.

Unos márgenes mal definidos e irregulares en un tumor tiroideo son sugestivos de infiltración maligna del parénquima adyacente (Fig. 8 ). Sin embargo, se ha visto que algunos  Ca papilares tienen márgenes bien definidos mediante ecografía. Por lo tanto, a no ser que se demuestre una franca invasión del tejido circundante, la apariencia de los márgenes de un nódulo por si sola no es un signo fiable para discriminar benignidad de malignidad.

En cuanto a la forma, se ha comprobado que los NT en los que su diámetro anteroposterior es mayor el transversal (son más altos que anchos) tienen un 93% de malignidad. Se cree que es debido a la tendencia centrífuga del crecimiento del tumor.

 

4.6  CALCIFICACIONES

Presentes en el 10-15% de los NT, podemos dividirlas en tres tipos:

  • Las microcalcificaciones o también llamadas cuerpos de Psamoma son una de las características más específicas de malignidad. Se encuentran en el 29-59% de los tumores malignos, siendo comunes en los Ca papilares (Fig. 8 ). En la ecografía, las observamos como hiperecogenicidades puntiformes sin sombra acústica posterior.
  • Las calcificaciones groseras suelen ser secundarias a necrosis del tejido. Se ven comúnmente en las hiperplasias multinodulares, pero cuando las observamos en un nódulo solitario, el riesgo de malignidad alcanza el 75%. De hecho, es la calcificación más común del Ca medular y se puede asociar con las microcalcificaciones en los Ca papilares. Mediante ecografía observamos imágenes hiperecogénicas mayores de 2mm con sombra acústica posterior (Fig. 9 ).
  • La ”calcificación periférica o en cáscara de huevo” es altamente característica de benignidad, pero puede aparecer en tumores malignos (Fig. 10  y Fig. 11 ).

 

4.7  TAMAÑO

Se ha demostrado que el tamaño del nódulo no es útil para predecir malignidad o benignidad. De hecho, es común que en pacientes con hiperplasia multinodular en los que se va a realizar PAAF se elija erróneamente para pinchar el nódulo de mayor tamaño.La Sociedad de Radiólogos en Ultrasonidos recomienda que esta elección se base en las características ecográficas y no en el tamaño.

 

4.8  VASCULARIZACIÓN

Básicamente, podemos distinguir tres tipos de patrones:

  • Vascularidad intrínseca, cuando la vascularización observada mediante Doppler es mayor en el centro del tumor que en el parénquima tiroideo de alrededor. Este es el típico patrón de malignidad, pero se ha comprobado que más de la mitad de las lesiones tiroideas benignas también lo presentan. Por lo tanto, no es específico de malignidad.
  • Vascularidad perinodular, que se define como la presencia de vascularización alrededor de al menos el 25%  del nódulo. Es más característico de lesiones benignas, pero puede encontrarse en el 22% de los tumores malignos (Fig. 12 ).
  • Avascularidad. Una completa avascularidad es un signo útil, pues es muy poco probable de que sea maligna la lesión.

 

4.9  ESTUDIO DE ADENOPATÍAS

Es importante siempre la exploración de los ganglios linfáticos cervicales, sobre todo los del mismo lado de la lesión tiroidea. Las características ecográficas que nos orientan a una diseminación linfática de la neoplasia son la identificación de ganglios aumentados de tamaño, con remplazamiento del hilio graso, márgenes irregulares, ecoestructura heterogénea, calcificaciones, áreas quísticas y vascularización generalizada del todo el ganglio linfático en vez de la vascularización hiliar central.

4.10         PATRONES MORFOLÓGICOS

Existen determinados NT, que por su aspecto y el conjunto de todas sus características, se pueden encasillar en unos determinados “patrones morfológicos”. Esta herramienta es muy útil, pues se ha comprobado que de todos estos patrones, en cuatro de ellos, el resultado de la biopsia invariablemente es benigno. Por lo tanto, si conseguimos encasillar el nódulo que estamos estudiando en uno de ellos, podemos estar prácticamente seguros de que no es maligno. Estos grupos son los siguientes:

  • Patrón espongiforme o en panal de abeja: se trata de un nódulo con múltiples quistes en su interior, adoptando la forma de esponja o panal de abeja (Fig. 13 ). Este patrón es característico de los nódulos coloides. Es importante que la lesión sea avascular o isovascular con respecto al parénquima adyacente.
  • Nódulo quístico con zona de coloide espeso avascular: Todos estos nódulos también son característicos de nódulos coloides. Es importante que la parte de coloide sea avascular. El tamaño de la lesión no es significante para agruparlo en este patrón (Fig. 6 ).
  • Patrón de Jirafa: se observa en el interior del nódulo  áreas globulares hiperecogénicas separadas por zonas lineales delgadas hipoecogénicas. En conjunto simula el aspecto de la piel de una jirafa. Este tipo de NT es muy característico de la tiroiditis de Hashimoto (Fig. 1 ).
  • Patrón del caballero blanco (White Knight): se trata de nódulos hiperecogénicos y homogéneos. Se trata normalmente de nódulos de regeneración en tiroiditis de Hashimoto (Fig. 4 ).

5. INDICACIONES DE PAAF

 

La Sociedadde Radiólogos en Ecografía se basa fundamentalmente en el tamaño y las características ecográficas del nódulo.

  • Microcalcificaciones en un nódulo de un diámetro igual o mayor a 1cm.
  • Calcificaciones groseras en un nódulo igual o mayor a 1,5cm
  • Naturaleza sólida en un nódulo igual o mayor a 1,5cm.
  • Nódulo de naturaleza mixta quístico y sólido con un tamaño igual o mayor a 2cm.
  • Presencia de ganglios linfáticos anormales sugestivos de afectación metastásica.
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