Brought to you by
SERAM 2012 / S-0853
Complicaciones de la pancreatitis aguda (PA). Tratamiento vascular y no vascular.
This poster was originally presented at the SERAM 2012 meeting, May 24-28, in Granada/ES. Este póster ha sido presentado originalmente en el congreso de la SERAM 2012, 24-28 de mayo, en Granada/ES. www.seram.es
Congress: SERAM 2012
Poster No.: S-0853
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Abdomen, Páncreas, Intervencionista vascular, Arteriografía con catéter, Ultrasonidos, Fluoroscopia, Acceso arterial, Agente de contraste-intravenoso, Complicaciones, Absceso, Quiste, Agudo
Authors: M. Villa Pérez, I. Artero Muñoz, E. Rivera Sánchez, J. M. Rodríguez Mesa, J. J. Muñoz Ruiz-Canela; Málaga/ES
DOI:10.1594/seram2012/S-0853

Revisión del tema

Revisión:


La PA es una afección grave con una alta prevalencia de complicaciones.

Con el desarrollo del TCMD y las técnicas avanzadas intervencionistas, el drenaje percutáneo se ha convertido en la primera línea de tratamiento de las colecciones, abscesos y pseudoquistes.


Círculo peripancreático:

 

Irrigación de la cabeza del páncreas:

  • Arteria hepática à  Arteria gastroduodenal à Arteria pancreatoduodenal superior.
  • Arteria mesentérica superior à Arteria pancreatoduodenal inferior.

Ambas arterias se localizan entre el páncreas y el duodeno suministrando la irrigación de la cabeza del páncreas.

 Las ramas pancreáticas de la arteria esplénica irrigan el cuerpo, cola y cuello pancreático. La rama más larga e importante es la arteria pancreática magna, cuya oclusión aunque es excepcional, suele ser fatal.

El cuerpo y cuello pancreático drenan en la vena esplénica.

La cabeza pancreática drena en la vena mesentérica superior y vena porta.

 

Complicaciones no vasculares de la PA:

  • Colecciones líquidas:

Aparecen en vecindad al páncreas y de forma precoz.

Frecuentemente se ajusta a los espacios anatómicos sin presentar pared identificable.

La mitad de los casos se resuelven espontáneamente y la otra mitad progresan a pseudoquistes y abscesos.

Sólo es necesario drenaje ante sobreinfección.

 

  • Pseudoquistes:

Definición:

Colección estéril organizada de localización peripancreática que persiste durante más de 4 semanas del comienzo de la PA.

Se trata de un acúmulo de jugo pancreático encapsulado por una pared bien definida de tejido fibroso o de granulación.

Aparece en el 10-20% de los pacientes con PA.

Generalmente en localización retroperitoneal.

 

Aproximadamente la mitad de los pseudoquistes se resuelven espontáneamente y el 25 % se sobreinfectan.


¿Cuándo tratarlos?

  • Crecimiento persistente (pseudoquistes de más de 5 cm que han estado presente durante más de 6 semanas)
  • Dolor severo.
  • Infección.
  • Hemorragia
  • Obstrucción biliar.
  • Obstrucción gastrointestinal.

 

Con la llegada del TCMD, el drenaje percutáneo se ha convertido en la estrategia terapéutica preferida para muchos pseudoquistes pancreáticos (con una tasa de recurrencia del 5% al año).

 

  • Necrosis pancreática (NP):

La NP es considerada como una de las complicaciones más importantes de la PA y el indicador más importante de severidad.

 Se define como “necrosante” cuando afecta a más del 30% de la glándula

Se tratan de áreas focales o difusas de parénquima pancreático no viable..

Ocurre en el 10-15% de todas las PA.

Generalmente ocurren entre las 48 y 96 h del comienzo de los síntomas; pudiendo ser un TCMD en las primeras 12 h falsamente tranquilizador.

La PN puede estar asociada a disrupción del conducto pancreático principal à alto riesgo de infección.

 

Mortalidad:

  • PN infectada: 15-50%.
  • PN estéril: 10%

 Causa:

 

Trombosis de la microcirculación pancreática.


Diagnóstico:

 

Ausencia de realce parenquimatoso pancreático tras la administración de contraste i.v.

Una medición de menos de 30UH presenta una buena correlación con áreas de necrosis, mientras que el parénquima normal presenta 80-150UH.

La infección es la complicación mayor de la PN (30-70% cases). Es responsable del 80 % de las muertes por PN severa.

PN estéril: En principio tratamiento médico.

 

  • Absceso pancreático:

Colección intraabdominal bien delimitada con pus en su interior que generalmente se localizan en proximidad del páncreas.  Contienen pus con más o menos detritus necróticos.

Suelen aparecer de forma tardía (a las 4-6semanas de la aparición de los síntomas). Mortalidad 70-80%.


Diagnóstico:

Áreas focales de baja atenuación en la vecindad del páncreas rodeadas de una pared gruesa que suele realzar con contraste i.v.

La presencia de burbujas de gas son altamente sugestivas (20% de los abscesos contienen gas).

Tasa de éxito del drenaje percutáneo: 50-80%.

 

Requerimientos para la realización de un drenaje:

  • ≥50.000 plaquetas / µL.
  • ≤ 1,5 de INR.
  • En deficits de coagulación: Se debe intentar estabilizar la coagulación previa a la realización del procedimiento (concentrado de plaquetas, plasma fresco congelado y administración de vitamina K).

Los catéteres deben ser colocados favoreciendo el drenaje mediante la gravedad, realizándose lavados con suero salino cada 8h.

 

 ¿Cuándo retirar el catéter?

  1. Cuando no se observe colección residual en un control de TC.
  2. Cuando el débito del drenaje no sea purulento o se obtenga menos de 10ml /día en dos días consecutivos.

Ante una colección colapsada en TCMD + debito persistente a través del drenaje à  Cosiderar comunicación con el ducto pancreático.


Necrosectomía percutanea

 

Consiste en el desbridamiento quirúrgico mínimamente invasivo de focos de necrosis pancreática infectada  mediante la utilización de drenajes percutaneous que sirven como puerta de acceso. 

Se requiere la colocación previa de un catéter pig-tail de 8,5F en el interior de la cavidad. Utilizando de guía a dicho catéter se realizar dilatación sucesivas del tracto para insertar una vaina de 30F que permita el paso de un desbridador.  Se retira el material sólido de la cavidad a través de un nefroscopio que permite además de desbridar, irrigar y aspirar de forma intermitente la cavidad.  

La cirugía puede quedar reservada para aquellos paciente que estén hemodinámicamente inestables y que requieren grandes y rápidos necrosectomías que solo se pueden realizar mediante una incisión quirúrgica abierta.

 

 

Complicaciones vasculares (25% de pacientes con PA)


  • 1.    Trombosis venosa:

Complicación vascular más frecuente.


Causa:

*Secundario a lesión inflamatoria intimal.

*Compresión externa producida por colecciones líquidas.


Localización:

Vena esplénica (10-40%),  vena mesentérica superior and vena porta.

Puede asociarse a infarto hepático y formación de colaterales portosistémicas.

  • 2.    Hemorragia gastrointestinal:

La hemorragia GI es una de las complicaciones de la PA más peligrosas. La hemorragia masiva es una complicación rara pero frecuentemente letal.


Causas:

  • Erosión de las estructuras vasculares debido a la actividad proteolítica de las enzimas pancreáticas liberadas en paciente con pancreatitis crónica recurrente o trauma severo.
  • Formación de pseudoaneurismas.
  • Crecimiento de pseudoquistes y ruptura del mismo en el interior de estructuras gastrointestinales o en el interior de un pseudoquiste.
  • Ocasionalmente, los pseudoquistes erosionan grandes estructuras vasculares como la aorta o la vena porta. Arteria esplénica >  gastroduodenal > pancreatoduodenal > peripancreatic vessels.

 

Alta tasa de mortalidad. La angiografía es la técnica de elección en la identificación del punto de sangrado y su causa.  La fuente y el lugar del sangrado son generalmente diagnosticados mediante la identificación de cambios erosivos arteriales y formación de pseudoaneurismas.

 

Cirugía indicada si:

  1. Sangrado activo
  2. Paciente inestable
  3. Fallo de embolización
  4. Infección
  5. Compresion extrínseca.

 

  • 3.    Pseudoneurismas (PSA):

 

Anormalidad vascular común que representa la disrupción de la pared arterial con flujo conservado  y confinado a la pared arterial generalmente contenido por la adventicia.

3,5-10% de paciente con PA.


Causa:

Efectos lesivos  de las enzimas pancreáticas sobre la pared de las  arterias


Localización: Esplénica (40%), gastroduodenal (30%), pancreaticoduodenal (20%).

 

Diagnosis:

TCMD en fase arterial: delimita la morfología del pseudoneurisma  como una dilatación sacular de la arteria con relleno de contraste en fase arterial. El TCMD permite la identificación de focos de posible sangrado activo permitiendo la ilustración de un mapa vascular que pueda ayudar en el posterior procedimiento intervencionista.

 

Manejo:

Cuando hay síntomas y PSA: Tratar.

Importancia de la localización. Los de localización extravisceral suelen ser de mayor urgencia.

Si no se trata, la ruptura extravisceral se asocia con una mortalidad del100%.

Valorar: tamaño, cuello y aporte vascular suplementario.

 

POSTER ACTIONS Add bookmark Contact presenter Send to a friend Download pdf
SHARE THIS POSTER
2 clicks for more privacy: On the first click the button will be activated and you can then share the poster with a second click.

This website uses cookies. Learn more