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SERAM 2012 / S-1415
La TC Multidetector (TCMD) en el diagnóstico de la patología traqueal.
This poster was originally presented at the SERAM 2012 meeting, May 24-28, in Granada/ES. Este póster ha sido presentado originalmente en el congreso de la SERAM 2012, 24-28 de mayo, en Granada/ES. www.seram.es
Congress: SERAM 2012
Poster No.: S-1415
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: TC-Alta resolución, TC, Manipulación de imagen / Reconstrucción, Tórax, Sistema respiratorio
Authors: N. Fernandez Guillan, M. J. Martínez-Sapiña Llanas, P. Abelenda Pazos, M. M. Otero Palleiro, D. Romeu Vilar, J. Rodriguez Antuña; A Coruña/ES
DOI:10.1594/seram2012/S-1415

Revisión del tema

La tráquea puede estar afectada de forma focal o difusa por un amplio espectro de patologías. La sintomatología de la afectación traqueal es genérica e inespecífica y se deriva de la obstrucción de la vía aérea (disnea, insuficiencia respiratoria aguda, sibilancias, estridor, neumonías recurrentes, bronquiectasias, atelectasias..), siendo otros síntomas no específicos (tos, expectoración y hemoptisis)

 

Técnica

 

La TC Multidetector (TCMD) es la principal prueba de imagen para valorar la tráquea  y permite obtener   la información necesaria valorando las alteraciones del calibre y la extensión de la afectación, de forma rápida y fácilmente accesible,  para el diagnóstico y, en su caso, planificación quirúrgica

 

 

La TCMD es,

  • Una  técnica no invasiva
  • La apnea de pocos segundos permite realizar un diagnóstico preciso de la patología
  • La administración de contraste (90-120 ml a un flujo de 2-2,5ml/segundos) permite estudiar el grado de realce del tejido patológico y la relación con las estructuras adyacentes
  • Los estudios dinámicos se realizan en inspiración y espiración
  • Los postprocesados permiten:

- Un análisis interno y externo de la tráquea además  del estudio en su plano axial

- Con los reformateos multiplanares: sagital, coronal, oblicuo y 3D se consigue eliminar las limitaciones de los cortes axiales, con optimización de la localización anatómica, y más precisión para detectar lesiones y realizar las mediciones

La broncoscopia virtual permite: analizar la luz de forma no invasiva, permitiendo una excelente correlación con la broncoscopia convencional

- No implican mayor dosis de radiación

 

Anatomía Fig. 1

  • La tráquea está formada por 16-22 anillos cartilaginosos que conservan la morfología durante la espiración y se extiende desde la laringe hasta la carina
  • La pared traqueal presenta: íntima, submucosa, cartílago, músculo y adventicia
  • La pared traqueal posterior no tiene anillos cartilaginosos y está constituida por una delgada lámina muscular
  • Los diámetros varían con el sexo siendo el diámetro coronal en mujeres (10-21 mm.) y en los hombres (13-25 mm.) y el diámetro sagital en mujeres (10-23 mm.) y en hombres (13-27 mm.)
  • El aporte vascular se realiza por la arteria tiroidea inferior, las arterias bronquiales y las arterias intercostales
  • Las calcificaciones traqueales son frecuentes en los ancianos y, por tanto, no se consideran patológicas
  • La calcificación focal debe sugerir un proceso patológico basal
  • Fig. 1
    References: Frank H. Netter Atlas de anatomía 3ª Edición Masson

 

 

Clasificación

 

 

Estudiaremos las enfermedades de las vías aéreas clasificándolas en función del:

 

-  Calibre traqueal: dividiéndolas en aquellas que aumentan el diámetro y las que lo disminuyen.

-  Extensión: enfermedades localizadas o difusas.

 

 

ESTENOSIS FOCAL

 

  1. Neoplasias benignas o malignas
  2. Iatrogenia
  3. Trauma previo
  4. Material mucoso
  5. Idiopáticas
  6. Otras causas no neoplásicas

 

 

ESTENOSIS DIFUSA SIN ENGROSAMIENTO DE LA PARED

 

  1. Tráquea en sable
  2. Traqueomalacia

 

 

 ESTENOSIS DIFUSA CON ENGROSAMIENTO DE LA PARED

 

  1. Inflamación aguda
  2. Infección crónica
  3. Policondritis recidivante
  4. Granulomatosis de Wegener
  5. Amiloidosis
  6. Sarcoidosis
  7. Traqueobroncopatía osteocondroplástica
  8. Mediastinitis fibrosante
  9. Otras causas no neoplásicas

 

 

AUMENTO DEL DIÁMETRO TRAQUEAL DIFUSO

 

        Traqueobroncomegalia congénita (Enfermedad de Mounier Kuhn)

 

 

AUMENTO DEL DIÁMETRO TRAQUEAL FOCAL

 

  1. Divertículo traqueal
  2. Bronquios traqueales
  3. Rotura del árbol traqueal

ESTENOSIS TRAQUEAL FOCAL

 

Se considera cuando la longitud  del segmento estenótico es menor de 3 centímetros

 

Las etiologías de una estenosis de un segmento corto luminal son:

 

  1. Neoplasias benignas o malignas
  2. Iatrogenia (por traqueostomía o por intubación endotraqueal)
  3. Trauma previo
  4. Material mucoso
  5. Idiopáticas
  6. Otras causas no neoplásicas

1. NEOPLASIAS

 

Las neoplasias pueden derivar del epitelio, de las glándulas salivares o del mesénquima

Son raras

Pueden ser benignas o malignas

 

Datos que el radiólogo debe aportar

 

-Patrón de crecimiento: endoluminal, plano, exofítico, compresión extrínseca

-Longitud craneocaudal

-Distancia: al cartílago cricoides en el plano superior y a la carina en el inferior

-Estructuras mediastínicas: libres o infiltradas

-Metástasis a distancia:principalmente al pulmón

-Grado de estenosis:leve, moderada o grave

 

NEOPLASIA PRIMARIA MALIGNA

 

Los tumores primarios son excepcionales representando menos del 1% de las neoplasias traqueobronquiales

 

El 90% de los tumores son malignos, y el  86% son carcinomas de células escamosas o carcinomas quístico adenoide

Los tumores carcinoides o mucoepidermoides son mucho menos frecuentes en la vía aérea central

 

Carcinoma de células escamosas

 

  • Es la neoplasia maligna primaria más común de las vías aéreas centrales
  • Se origina del epitelio
  • Se asocia fuertemente con el consumo de tabaco
  • Es frecuente que los pacientes que presentan un tumor de la vía  aérea desarrollen tumores en la cabeza, cuello o en el pulmón
  • La prevalencia es 2 a 4 veces mayor en hombres
  • La edad de presentación es entre los 50 y 60 años
  • Habitualmente se presenta con un componente infiltrativo exofítico significativo afectando al esófago y al bronquio principal Fig. 2
  • Son frecuentes las metástasis pulmonares y en los ganglios linfáticos mediastínicos
  • 10% son multifocales
  • Estas lesiones presentan una significativa captación en la  tomografía por emisión de positrones-FDG

 

  • Fig. 2: Carcinoma de células escamosas.a) Corte axial de TC torácico:tumoración polipoide en la tráquea cervical con implantación en la pared anterolateral derecha. Se inicia por debajo del anillo cricoideo mostrando un importante componente endoluminal que produce una estenosis significativa de la luz (flecha). b) Reconstrucción minIP sagital que muestra los hallazgos antes mencionados (flecha).
    References: CHUAC - A Coruña/ES

 

Carcinoma quístico adenoide

 

  • Presenta unas características antagónicas al carcinoma de células escamosas   
  • Es un tumor de bajo grado de malignidad
  • Se origina de las glándulas salivares de la vía aérea y es la segunda neoplasia primaria maligna traqueal
  • También se  conoce como cilindroma
  • No está asociado con el tabaco y no existen diferencias en la prevalencia por sexo
  • La edad de presentación es más temprana que en el carcinoma de células escamosas, aproximadamente la cuarta década de la vía
  • Al contrario que en el carcinoma de células escamosas su comportamiento es menos infiltrativo,  no siendo habitual la existencia de metástasis a distancia o linfadenopatías regionales Fig. 3
  • Crece dependiente de la submucosa y los planos perineurales, con un crecimiento circunferencial craneocaudal invadiendo la pared y la grasa mediastínica; siendo mejor apreciado en las reconstrucciones coronales y sagitales
  • Muchos de estos tumores se originan en el tercio inferior de la tráquea y el bronquio principal
  • La captación en la tomografía por emisión de positrones es variable en función del grado del tumor; a mayor grado, mayor captación de FDG
    Fig. 3: Carcinoma quístico adenoide. Corte axial de TC torácico. Masa mediastínica sólida de localización posterior , parcialmente calcificada, que irrumpe la cara posterior de la tráquea con un componente intraluminal (flecha)
    References: CHUAC - A Coruña/ES

 

 

Carcinoma mucoepidermoide y tumores carcinoides

 

  • Son mucho menos frecuentes que el carcinoma de células escamosas y el carcinoma  quístico adenoide y, habitualmente, se originan en las vías aéreas más distales (bronquio lobar y segmentario)
  • El carcinoma mucoepidermoide es un tumor que se origina de las glándulas salivares menores
  • Los tumores carcinoides son neoplasias neuroendocrinas que excretan hormonas y neuroaminas tales como ACTH, serotonina,somatostatina  y bradiquinina. En función de la actividad  mitótica se dividen en tumores de bajo grado, grado intermedio, tumores agresivos localmente atípicos y alto grado
  • No se asocian con el tabaco y no existe predilección por sexo
  • Las analizamos conjuntamente porque en TCMD y broncoscopia suelen  aparecer como masas endoluminales ovales y redondas, bien delimitadas, pudiendo presentar calcificaciones. Se diferencia de los tumores benignos porque los tumores benignos muestran ausencia de invasión de la pared
  • Ambos son vasculares y ,por tanto, muestran realce significativo tras administración de contraste intravenoso. El grado de realce es variable. Habitualmente los tumores carcinoides realzan más
  • En los tumores carcinoides es frecuente el patrón de crecimiento “en iceberg” con un componente endoluminal pequeño

 

 

METÁSTASIS O AFECTACIÓN NEOPLÁSICA TRAQUEAL SECUNDARIA

 

  • Es más frecuente la invasión local de la tráquea por tumores vecinos que las metástasis traqueales. Pueden cursar como masa endoluminal, destrucción del cartílago o fístulas tráqueo o bronquio-esofágicas. Las lesiones metastásicas suelen ser solitarias aunque pueden ser múltiples y pueden simular tumores primarios traqueobronquiales
  • La invasión local de la tráquea es provocada por tumores  tiroideos Fig. 5  Fig. 22  , laríngeos, esofágicos Fig. 9   , pulmonares Fig. 8    y otros Fig. 6 Fig. 7     
  • Las metástasis endotraqueales son raras, son por vía hematógena o linfática, y sueles tener un origen  colorrectal, mama, pulmón, carcinoma de células renales, sarcomas, melanoma, plasmocitoma, carcinoma granulocítico o cloroma  Fig. 4
  • La clínica más frecuente es hemoptisis y tos
  • 50% ocurren hasta 4 años después de la neoplasia primaria
  • Son detectadas mediante TCMD y se realiza biopsia mediante broncoscopia
  • Fig. 4: Metástasis traqueal en paciente con neoplasia pulmonar. a y b) Cortes axiales de TC torácico: lesión de atenuación de tejidos blandos adherida a la cara anterior del tercio superior de la tráquea a nivel de la entrada torácica (flechas). Paciente con carcinoma broncopulmonar epidermoide del lóbulo superior izquierdo tratado con neumonectomía izquierda, radioterapia y quimioterapia. Tres años más tarde presenta recidiva traqueal en primer y segundo anillo con estenosis de la luz traqueal, tratado mediante resección con láser y quimioterapia.
    References: CHUAC - A Coruña/ES

 

 

Fig. 5: Carcinoma papilar de tiroides . Corte axial de Tc torácico sin contraste intravenoso:el lóbulo tiroideo derecho se encuentra aumentado de tamaño, con pequeñas calcificaciones en su interior (flecha). Produce una importante estenosis y desplazamiento traqueal a nivel cervical.
References: CHUAC - A Coruña/ES

 

Fig. 22: Corte axial de TC torácico . En este paciente de 67 años, una gran masa quística con realce periférico surge de la cara posterior del lóbulo tiroideo derecho y produce desplazamiento anterior y significativa compresión de la tráquea a nivel endotorácico. La anatomía patológica reveló un tumor maligno anaplásico fusocelular.
References: CHUAC - A Coruña/ES

 

Fig. 6: Linfoma. a) Reconstrucción multiplanar (MPR) coronal visualizándose un gran conglomerado adenopático en mediastino medio que se extiende desde localización paratraqueal derecha hasta el área carinal y subcarinal (flecha). b) Reconstrucción multiplanar (MPR) sagital en la que objetiva discreta compresión de la pared posterior traqueal por adenopatías. En el estudico completo se observa una extensa afectación adenopática cervical, torácica y abdominal. El estudio anatomopatológico (punción de adenopatía axilar) demostró que se trataba de un linfoma No Hogdkin de célula B de bajo grado difuso.
References: CHUAC - A Coruña/ES

 

 

Fig. 7: Hemangioma invasivo. a) Corte axial de TC torácico: tumoración cérvico-mediastínica constituída por nódulos confluentes que contienen flebolitos (flecha negra) y con escasa vascularización en la mayor parte de los nódulos. En el mediastino, la masa se extiende por ambas regiones paratraqueales y por la región retrotraqueal-gotiera traqueoesofágica, encontrándose su límite inferior a la altura de la región subcarinal. b) TC sin contraste iv. ,reconstrucción mulitplanar (MPR) coronal ventana de pulmón mostrando estenosis laríngea ( flecha blanca fina) y estenosis traqueal en la unión cérvico-mediastínica (flecha blanca gruesa)
References: CHUAC - A Coruña/ES

 

 

Fig. 8: Carcinoma de pulmón. En este paciente varón de 63 años, la reducción de la luz traqueal distal se debe a los extensos conglomerados adenopáticos paratraqueales derechos y traqueobronquiales. a) Corte axial de TC torácico con diámetros traqueales visiblemente reducidos. b) Reconstrucción multiplanar (MPR) coronal. c) Imagen volumétrica (VR), donde se observa la longitud de la estenosis.
References: CHUAC - A Coruña/ES

 

 

Fig. 9: Carcinoma epidermoide esofágico. Paciente varón de 76 años, fumador y bebedor, con disfagia y disnea. a)Corte axial de TC torácico donde se evidencia una masa heterogénea de origen esofágico que desplaza e infiltra la tráquea (flecha). b) Reconstrucción multiplanar (MPR) coronal donde se aprecia el significativo desplazamiento traqueal (flecha). c) Esofagograma, con defecto de repleción esófagico (flecha). d) Imagen volumétrica (VR).
References: CHUAC - A Coruña/ES

 

NEOPLASIAS BENIGNAS

 

Las  neoplasias benignas de la tráquea son mucho menos comunes que las lesiones malignas y, la imagen radiológica es de lesiones focales, bien definidas que no muestran invasión de la pared traqueal ni del mediastino

Al igual que las neoplasias malignas el origen puede ser epitelial, mesénquimal, neural o tratarse de lesiones mixtas

Las neoplasias benignas más comunes son los pólipos como los papilomas

 

Papilomas

 

Los papilomas de células escamosas son neoplasias benignas existiendo dos formas:

 

-Papilomatosis laringotraqueal juvenil o papilomatosis múltiple

-Papilomas solitarios, que son menos frecuentes y ocurren en adultos

 

La forma múltiple o papilomatosis laringotraqueal Fig. 10 Fig. 11

 

  • Es causada por el virus del  papiloma humano tipo 6 y 11
  • Se adquiere durante nacimiento o por vía sexual
  • Es más frecuente en niños menores de 4 años de edad
  • En un tanto por ciento de los niños afectados, principalmente si  la terapia es insuficiente, se desarrollan múltiples pólipos traqueales y bronquiales durante la adolescencia o madurez por diseminación endobronquial desde la laringe
  • Si se afectan las vías aéreas más distales (menos del 1%) pueden ocasionar nódulos que se cavitan que predominan en la mitad posterior del tórax
  • Estos pacientes tienen con frecuencia infecciones repetidas y síntomas de obstrucción de la vía aérea
  • Debe revisarse la laringe a todo niño que curse con asma y alteraciones en la voz o asma que no respondan a tratamiento habitual
  • El tratamiento es combinado, médico (agentes citotóxicos, antivirales) y quirúrgico (electrocauterización, crioterapia y láser CO2)
  • Existe la posibilidad de trasformación maligna, especialmente si se desarrollan nódulos

 

  • Fig. 10: Papilomatosis laringotraqueal. a) Corte axial de TC torácico: irregularidad de la pared de la tráquea (flecha). b) Corte de TC torácico ventana pulmonar: lesiones nodulares y quístico-cavitarias bilaterales que corresponden a papilomas intrapulmonares. c) Reconstrucción minIP coronal que demuestra irregularidad de la superficie traqueal y estenosis.
    References: CHUAC - A Coruña/ES

 

 

Fig. 11: Papilomatosis laringotraqueal. a y b) Imágenes de broncoscopia virtual que muestran un aspecto nodular de la mucosa traqueal, con áreas de disminución de la luz
References: CHUAC - A Coruña/ES

 

 

Pólipos fibroepiteliales o inflamatorios

 

  • El término pólipo es atribuido a la forma solitaria de los papilomas de células escamosas
  • Se observan frecuentemente en los pacientes fumadores de mediana edad
  • Se cree que son provocados por una afectación crónica de la mucosa (gases corrosivos, cuerpos extraños endobronquiales o broncolitos)
  • Las lesiones habitualmente sufren involución tras la retirada del agente cáustico y no tienen tendencia a la transformación maligna
  • No suelen ser diagnosticados por TCMD ya que suelen tener poca repercusión clínica y encontrarse de forma incidental en las broncoscopias
  • Hay  otro tipo  de tumores benignos poco frecuentes como los hamartomas (detectar grasa y calcio es diagnóstico ), lipomas   ( la detección de grasa es diagnóstica ), tumores de células granulares, condromas (pueden calcificar), schwannomas (tienen baja densidad precontraste e intenso realce tras administración de contraste),leiomiomas, hemangiomas (la detección de flebolitos es característica), etc.

 

 

2. ESTENOSIS IATROGÉNICAS

 

Las estenosis traqueales más frecuentes son las asociadas a la traqueostomía o intubación endotraqueal Fig. 12 Fig. 13 Fig. 14

 

Son provocadas por un efecto local compresivo sobre la mucosa y el cartílago de la tráquea subglótica que impide el flujo vascular provocando la necrosis. Esto provoca hiperplasia de la íntima, circunferencial o excéntrica, con estenosis luminal

 

Suelen tener una localización subglótica y es poco habitual que la estenosis se encuentre próxima a la carina

Habitualmente la estenosis tiene una longitud inferior a los 3 cm., pudiendo ser asimétrica o excéntrica y provocando una deformidad en reloj de arena

 

La TCMD permite localizar las estenosis, medir las dimensiones incluyendo la longitud, la distancia a las cuerdas vocales o carina, datos que son necesarios para el tratamiento Fig. 37 Fig. 37 

 

Las estenosis puedes ser leves, moderadas o criticas Fig. 15

Para medir el porcentaje de estenosis, es preciso medir previamente la tráquea normal 

 

Para valoración de la estenosis y estimación de la terapéutica adecuada (dilatación con láser,  cirugía o traqueostomía), es necesario apoyarse en las reconstrucciones en el plano coronal y sagital

 

Datos clave de las estenosis iatrogénicas

 

- Historia clínica  (antecedentes de intubación, traqueostomía….)

- Localización de la estenosis: en la tráquea subglótica

- Deformidad del anillo cartilaginoso típica: en “reloj de arena”

 

 

Fig. 12: Estenosis traqueal post-intubación. TC torácico sin contraste iv. a) Reconstrucción minIP sagital que demuestra estenosis en el tercio superior de la tráquea, a nivel del área subglótica (flecha). b) Imagen volumétrica (VR)
References: CHUAC - A Coruña/ES

 

 

Fig. 13: Varón de 52 años con clínica de estridor tras intubación prolongada. a) Corte axial de TC torácico,donde se evidencia una zona de estenosis de la luz traqueal cervical de 8 x 11 mm, a 4 cm de las cuerdas vocales, con un engrosamiento nodular de tejidos blandos compatible con granulomas post-intubación (flecha). La anatomía patológica reveló zonas de metaplasia escamosa y cambios inflamatorios mixtos. b) Recontrucción sagital minIP donde se evidencia la región estenótica, de 1 cm de longitud (flecha), también visible en reconstrucción VR en imagen c).
References: CHUAC - A Coruña/ES

 

Fig. 14: a) Corte axial de TC torácico en paciente varón de 47 años con clínica de disnea tras intubación prolongada. Es evidente la disminución del diámetro de la luz traqueal, especialmente en sentido transversal (flecha). b) y c) Reconstrucción coronal minIP y VR en otra paciente con similares antecedentes y clínica de disnea y estridor, con estenosis focal significativa en el tercio medio de la tráquea (flecha).
References: CHUAC - A Coruña/ES

 

Fig. 37: Medición de la estenosis y distancias a cuerdas vocales y carina. a y b) Cortes axiales de TC torácico sin contraste iv. que muestran el diámetro antero-posterior y transversal de la tráquea normal (a) y de la estenosis (b). c y d) Reconstrucción multiplanar (MPR) coronal ventana pulmonar donde se aportan distancias a las cuerdas vocales y a la carina (c). Longitud de la estenosis (d).
References: CHUAC - A Coruña/ES
Fig. 15: Estenosis leve, moderada y grave. Las imágenes superiores corresponden a reconstrucciones multiplanares (MPR) coronales y sagital. Las imágenes inferiores son cortes axiales de TC torácicos. a) y b) Estenosis leve por bocio. c) y d)Estenosis moderada por bocio endotorácico y arteria subclavia derecha aneurismática(flecha). e) y f) Estenosis grave secundaria a traumatismo que requirió traqueostomía(flecha).
References: CHUAC - A Coruña/ES

 

 

3. ESTENOSIS TRAUMÁTICAS  Fig. 16

 

  • Son infrecuentes puesto que los traumatismos traqueales también lo son
  • La estenosis puede ocurrir mucho tiempo después del evento traumático
  • Se clasifican en leves, moderadas o criticas
  • Para medir el porcentaje de estenosis, es preciso medir previamente la tráquea normal
  • En los traumatismos por colisión de alta velocidad se afecta principalmente la porción membranosa de la tráquea de la porción intratorácica debido a un aumento de presión con la glotis cerrada
  • En los traumatismos penetrantes  lo más frecuente es la afectación de la tráquea extratorácica anterior
  • Su detección puede realizarse por signos indirectos como hematomas retrotraqueales Fig. 17
  • Fig. 16: Varón de 29 años, politraumatizado. Se identifica una estenosis de la luz traqueal a 5 cm de las cuerdas vocales. En el área de estenosis se identifica un aumento de tejidos blandos . a) Corte axial de TC cervical en la estenosis. b) Reconstrucción multiplanar (MPR) sagital. c) Reconstrucciones volumétricas en plano coronal y sagital.
    References: CHUAC - A Coruña/ES

 

Fig. 17: Mujer de 18 años politraumatizada, con mayor afectación a nivel cervical. En los cortes axiales podemos observar un manto tisular hipodenso retrotraqueal en relación con un hematoma que desplaza los lóbulos tiroideos y se extiende en los tejidos blandos del cuello, con calcificaciones englobadas en su interior que proceden del cartílago aritenoides roto.
References: CHUAC - A Coruña/ES


4. IMPACTACION MUCOSA Fig. 18

 

Frecuente, pero raramente causa estenosis

 

La impactación mucoide presenta las siguientes características:

 

  • Baja atenuación
  • No realza tras administración de contraste
  • Presenta burbujas aéreas en su interior
  • Se encuentra en la zona dependiente
  • No provoca disrupción del anillo traqueal
  • Es móvil con la tos 

 

Fig. 18: Secreciones en paciente con carcinoma pulmonar metastásico. a) Reconstrucción multiplanar (MPR) coronal y b) Corte axial en la que se visualiza una imagen de morfología nodular, heterogénea, del tercio medio de la pared derecha de la tráquea (flechas) por secreciones en paciente con neoplasia pulmonar.
References: CHUAC - A Coruña/ES

 

5. ESTENOSIS IDIOPATICA Fig. 19

 

No tiene una causa conocida: es un diagnóstico de exclusión

 

 

6. OTRAS CAUSAS NO NEOPLÁSICAS Fig. 20 Fig. 21 

 

Fig. 20: Doble arco aórtico. a) y b) Cortes axiales de TC torácico axial que muestran un anillo vascular completo (flechas) alrededor de la tráquea y el esófago (sonda nasogástrica en su interior). c) Reconstrucción VR demuestra dos arcos originándose de la aorta ascendente, uniéndose a nivel posterior en una única aorta descendente
References: CHUAC - A Coruña/ES

 

Fig. 21: Paciente varón de 75 años con estridor.a) Corte axial de TC torácico y b) reconstrucción coronal en donde se observa un arco aórtico derecho aneurismático produciendo compresión de la luz traqueal.
References: CHUAC - A Coruña/ES

 

 

ESTENOSIS TRAQUEAL DIFUSA

 

Se considera una estenosis difusa cuando afecta a más de 3 cm. de la longitud de la tráquea

 

Las etiologías de una estenosis de un segmento largo son:

 

  1. Procesos Inflamatorios
  2. Procesos Infiltrativos  
  3. Procesos Infecciosos
  4. Procesos Cicatriciales

 

Como hemos comentado, analizaremos la patología traqueal difusa en función de que exista o no engrosamiento de la pared

 

 

1. ESTENOSIS DIFUSA SIN ENGROSAMIENTO DE LA PARED

 

  1. Tráquea en sable
  2. Traqueomalacia

1. TRÁQUEA EN SABLE Fig. 38 Fig. 38 

 

  • Se constata deformidad en sable en las enfermedades obstructivas crónicas
  • Disminuye el diámetro coronal y aumenta el sagital
  • La deformidad es únicamente de la tráquea intratorácica,  respectando la tráquea extratorácica
  • Inicialmente la afectación es de la tráquea intratorácica en la entrada, finalmente se afecta toda su extensión
  • Suele ser asintomática y encontrarse de forma incidental en las radiografías simples o en la tomografía computarizada
  • Algunas veces se asocia a traqueomalacia de grado moderado en las imágenes espiratorias
    Fig. 38: Tráquea en sable. a) Imagen volumétrica (VR), b) y c) Reconstrucciones minIP coronal y sagital observando en b) el diámetro transversal aparentemente conservado y en c), cortes sagitales, se aprecia el aumento del diámetro antero-posterior d) y e) Cortes axiales de TC torácico.d) Diámetros normales traqueales. e)Se aprecia aumento del diámetro antero-posterior y disminución del diámetro transversal característico de la tráquea en sable.
    References: CHUAC - A Coruña/ES

 

2. TRAQUEOMALACIA

 

  • Se origina por debilidad de las paredes traqueobronquiales e hipotonía de los elementos mioelásticos
  • El diagnóstico se suele realizar por broncoscopia
  • Existen múltiples procesos asociados con traqueomalacia
  • En niños puede ser congénito ( idiopático, en prematuros o       en alteraciones congénitas del cartílago, existiendo múltiples síndromes o anomalías congénitas asociadas) o secundario (intubación prolongada, traqueotomía, traqueobronquitis severa, compresiones vasculares, cardíacas, esqueléticas, de causa tumoral , infecciosa  o postraumática)
  • En adultos también existen  causas congénitas (genético o idiopático “síndrome de Mounier-Kuhn”) o adquiridas (postraumática, por enfisema, infección o inflamación crónica o compresiones extrínsecas multifactoriales)
  • El patrón difuso es mejor diagnosticado durante la imagen dinámica en espiración observándose un colapso de la membrana traqueal posterior en dirección anterior
  • Generalmente se considera si existe una disminución del área del 50 %; si bien, se ha demostrado una significativa variabilidad en la colapsibilidad de la vía aérea en sujetos normales; por lo que se considera diagnóstico si representa el 75% del diámetro
  • Deforma la columna aérea en “U” denominándose signo de “Frown”
  • En un porcentaje pequeño de pacientes la vía aérea adquiere una morfología en semiluna en la inspiración que se caracteriza porque el diámetro coronal es mayor que el sagital
  • En procesos no asociados con traqueomalacia como Policondritis recidivante o granulomatosis de Wegener en los que no exista alteración en el grosor de la pared este fenómeno dinámico puede ayudar en el diagnóstico diferencial
  • La traqueobroncomalacia también puede observarse en enfermedades pulmonares obstructivas crónicas
  • Las formas focales se provocan por ausencia focal o completa congénita, traumática o infecciosa del anillo cartilaginoso

2. ESTENOSIS DIFUSA CON ENGROSAMIENTO DE LA PARED

 

 

  1. Inflamación aguda
  2. Infección crónica
  3. Policondritis recidivante
  4. Granulomatosis de Wegener
  5. Amiloidosis
  6. Sarcoidosis
  7. Traqueobroncopatía osteocondroplástica
  8. Mediastinitis fibrosante
  9. Otras causas no neoplásicas

 

 

1. INFLAMACIÓN AGUDA Fig. 23  

 

  • Puede ser provocada por infecciones agudas o subagudas o inhalación de sustancias tóxicas
  • En adultos hospitalizados en cuidados intensivos es frecuente la traqueobronquitis asociada a los ventiladores. Es provocada por bacterias gram negativas y se asocian con fiebre, tos y esputo en ausencia de neumonía
  • Los hallazgos patológicos son ulceración, necrosis y seudomembranas
  • El diagnóstico es por broncoscopia aunque el TCMD puede observar un engrosamiento difuso no específico de la pared de las vías aéreas 
  • El tratamiento es desbridar la mucosa afectada y terapia oral
    Fig. 23: Traqueitis infecciosa. a y b) TC torácico sin contraste intravenoso, detalle de traquéa superior que muestra un contorno nodular (flechas) y aspecto mamelonado produciendo disminución del calibre traqueal. c) Reconstrucción minIP sagital con los mismos hallazgos (flecha) d) Engrosamiento circunferencial parietal traqueal (flechas) . Se trata de una paciente con múltiples intervenciones sobre la tráquea que presenta traqueítis infecciosa. En la broncoscopia toda la tráquea está llena de escaras. En el cultivo de hongos se aisla Candida Albicans y en el cultivo bacteriano: proteus mirabilis y E. Coli. Se realiza tratamiento con piperacilina tazobactam y fisioterapia respiratoria con mejoría clínica importante de la paciente y recuperación importante de la mucosa traqueal.
    References: CHUAC - A Coruña/ES

 

 

2. INFECCIÓN CRÓNICA

 

En la papilomatosis laringotraqueobronquial difusa Fig. 10 Fig. 11  

 

  • Se observan múltiples lesiones polipoides que afectan a la vía aérea provocando engrosamiento nodular de la pared con estenosis luminal
  • Las lesiones no suelen calcificar
  • Se identifican nódulos cavitarios parenquimatosos en la forma más extensa enfermedad

 

            El resto de las infecciones crónicas, tanto el rinoescleroma o la tuberculosis traqueal son infrecuentes y en el TCMD se observa estenosis con engrosamiento nodular de la tráquea

 

3. POLICONDRITIS RECIDIVANTE Fig. 25 Fig. 39

 

  • Es un trastorno multisistémico autoinmune provocado por inflamación recurrente y destrucción del cartílago
  • Es más frecuente entre la cuarta y la quinta década de la vida   y no existen diferencias por sexo
  • El 50% en algún momento desarrolla afectación del tracto respiratorio
  • La afectación de la vía aérea es un signo de mal pronóstico y provoca la muerte
  • Los hallazgos más comunes en el TCMD en inspiración es un engrosamiento difuso de la vía aérea que respecta la membrana posterior e incremento en la atenuación de la pared variando de grados sutiles a calcificación franca
  • Es frecuente ver la progresión con destrucción de los anillos cartilaginosos
  • Se afecta tanto la tráquea como el bronquio principal
  • La estenosis difusa no siempre es el hecho dominante
  • Aunque el engrosamiento suele ser liso también puede ser nodular
  • La traqueobroncomalacia es un hecho clave de la enfermedad y puede ser el único hallazgo de la enfermedad. Si se realizan TCMD en espiración se observa traqueomalacia y atrapamiento aéreo en el 90% de los casos
  • En la inflamación crónica se provoca una estenosis fija por fibrosis
  • El tratamiento puede ser médico o requerir terapia endoscópica
    Fig. 25: Policondritis recidivante. Mujer de 51 años con clínica de estridor laríngeo. a) Corte axial de TC cervical donde se observan calcificaciones en la pared traqueal (flecha), que en b) se evidencian en la práctica totalidad de la tráquea.c) Imagen de broncoscopia virtual con nodulaciones en la mucosa traqueal en relación con las calcificaciones citadas.
    References: CHUAC - A Coruña/ES

 

Fig. 39: Policondritis recidivante. a) y b) Cortes axiales de TC torácico. Se identifica un engrosamiento difuso de la tráquea cervical en la entrada torácica con pérdida de la integridad del cartílago (flechas).
References: CHUAC - A Coruña/ES

 

4. GRANULOMATOSIS DE WEGENER

 

 

  • Granulomatosis C-ANCA positivo es caracterizada por inflamación granulomatosa necrotizante y vasculitis necrotizante que afecta a las arterias, venas y capilares
  • Existe una predilección por el tracto respiratorio superior como senos y mucosa nasal;además de por riñones y pulmones
  • La afectación traqueobronquial ocurre en 50% de los pacientes, habitualmente junto a manifestaciones en otros órganos
  • La manifestación más frecuente de la vía aérea es la estenosis subglótica y, a continuación, la estenosis bronquial
  • Son más propensos a padecer la enfermedad los menores de 30 años
  • Los síntomas más comunes son disnea y hemoptisis habitualmente asociado a enfermedad pulmonar difusa (hemorragia pulmonar)
  • El TCMD muestra engrosamiento focal o difuso que puede simular una masa asociado a engrosamiento y calcificación de los anillos cartilaginosos
  • La ulceración no se detecta en TCMD, sí por broncoscopia
  • Bronquiectasias y engrosamiento peribronquial es común
  • Como resultado de la inflamación crónica puede existir broncomalacia o traqueomalacia
  • Las lesiones de la vía aérea muestran mejoría parcial o completa tras tratamiento

 

 

5. AMILOIDOSIS Fig. 24   

  • La afectación traqueobronquial es una manifestación rara que es provocada por depósito de amiloide extracelular  en la submucosa con formación de placas o nódulos submucosos
  • Puede asociarse a la enfermedad sistémica o existir una forma de afectación exclusiva traqueal
  • Los síntomas son inespecíficos como tos
  • El diagnóstico se realiza por biopsia
  • La afectación traqueobronquial es más frecuente en hombres y se manifiesta en la quinta-sexta década de la vida
  • Se observa engrosamiento focal o difuso, concéntrico o excéntrico, con calcificaciones murales que provoca estenosis luminal
  • El engrosamiento nodular puede provocar oclusión de la luz con atelectasia, neumonía obstructiva o atrapamiento aéreo
  • La RM puede ser de ayuda, los depósitos de amiloide muestran señal intermedia en T1 y baja en T2
  • El diagnóstico diferencial se establece principalmente con la Traqueobroncopatía osteocondroplástica y Policondritis recidivante que característicamente respectan la membrana posterior; además, la amiloidosis puede afectar también a la laringe, faringe y tráquea superior en contraste con la Traqueobroncopatía osteocondroplástica
  • No existe tratamiento. La resección no es curativa y las lesiones recurren 6-12 meses tras cirugía. La terapia con radiación externa mejora la función pulmonar con notables mejoría en broncoscopia y TCMD
    Fig. 24: Amiloidosis traqueal y pulmonar. a) Corte axial de TC cervical donde se observa un engrosamiento nodular difuso de la tráquea. b) Corte axial de TC torácico que muestra nódulo bien definido con calcificación puntiforme central compatible con amiloidoma. Incidentalmente, pequeño aneurisma calcificado del ductus.
    References: CHUAC - A Coruña/ES

 

 

6. SARCOIDOSIS

 

  • La afectación puede ser por compresión extrínseca por las adenopatías o bien una infiltración difusa por granulomas no caseificantes
  • La estenosis traqueal y bronquial es rara. Puede ocurrir sin afectación del pulmón
  • La laringe y el bronquio lobar es afectado más frecuentemente que la tráquea
  • La estenosis traqueal es una manifestación tardía de la enfermedad
  • La estenosis progresiva por engrosamiento nodular o liso puede ser tratado con corticoides o dilataciones traqueales progresivas
    Fig. 40: Sarcoidosis. Las adenopatías mediastínicas pueden provocar estenosis de la vía aérea. Cortes axiales de TC torácico. En las formas leves se aprecia rectificación de la pared traqueal (a y b) observándose en los casos más avanzados disminución significativa del calibre
    References: CHUAC - A Coruña/ES

 

7. TRAQUEOBRONCOPATÍA OSTEOCONDROPLÁSTICA  Fig. 26  Fig. 41    

 

  • Enfermedad de la tráquea distal y del bronquio lobar o principal que provoca engrosamiento nodular
  • Es provocado por una proliferación benigna del hueso-cartílago, dando lugar a nódulos óseos y cartilaginosos de 1-3 mm. asentando en la submucosa de la porción cartilaginosa de la vía aérea, hallazgos que se constatan en la anatomía patológica
  • Una teoría de la histogénesis es que los nódulos son encondrosis y exóstosis de los anillos cartilaginosos
  • Se descubre casualmente en adultos en la cuarta-quinta década de la vida dado que la mayoría están asintomáticos
  • Mujeres y hombres se afectan por igual y no existe asociación con el tabaco
  • La presencia de síntomas depende del grado de estenosis luminal
  • Los síntomas varían desde tos, hemoptisis, etc
  • Puede existir un proceso infeccioso superpuesto
  • Puede descubrirse la enfermedad tras una intubación dificultosa
  • Respecta la pared membranosa posterior
  • No suele provocar traqueomalacia
  • En las placas se identifica estenosis de un segmento largo de la tráquea que se observa en la proyección AP o PA
  • EL TCMD identifica mejor los nódulos densos o calcificados que protuyen en la luz
  • El diagnóstico diferencial se establece con la Policondritis recidivante por respectar la membrana posterior pero el engrosamiento nodular es raro

 

 

Fig. 26: Mujer de 74 años con cáncer de pulmón y disnea. a y b) Reconstrucción multiplanar (MPR) coronal, donde se evidencia una masa pulmonar asociada a conglomerado adenopático, atelectasia segmentaria e infiltración del bronquio principal derecho. Incidentalmente, se observa calcificación difusa de la tráquea de aspecto nodular con pared posterior respetada, en relación con traqueopatía osteocondroplástica c)Imagen volumétrica (VR).
References: CHUAC - A Coruña/ES

 

Fig. 41: Traqueopatía osteocondroplásica. Paciente varón de 52 años con disnea y tos seca. a) Radiografía PA: calcificación difusa y nodular de las paredes de la tráquea distal y de los bronquios principales y lobares. b) Corte axial de TC torácico sin contraste iv. a la altura del cayado aórtico, donde se observa calcificación lineal y nodular de la pared traqueal. Característicamente se encuentra respetada la pared posterior traqueal. c) Corte axial de TC torácico sin contraste iv. a la altura de la bifurcación pulmonar donde se observan calcificaiones bronquiales
References: CHUAC - A Coruña/ES

8. MEDIASTINITIS FIBROSANTE Fig. 28

 

  • Es una condición rara que provoca depósito de tejido fibroso en el mediastino
  • La causa es desconocida, se postula una causa inmunológica o infecciosa
  • El TCMD demuestra masa de tejido blandos, localizada o difusa, comúnmente calcificada, en el mediastino o hilio que oblitera los planos grasos y comprime las estructuras vasculares y la vía aérea
  • Se asocia con histoplasmosis y otras enfermedades granulomatosas, además pueden verse nódulos linfáticos mediastínicos calcificados
  • La estenosis traqueobronquial ocurre en los casos severos, con afectación vascular
    Fig. 28: Mediastinitis fibrosante post-tuberculosis: a y b) Cortes axiales de TC torácico:masa mediastínica parcialmente calcificada (flecha gruesa en c) localizada fundamentalmente en región paratraqueal derecha, que produce trombosis de la vena cava superior (flecha blanca) con abundante circulación colateral. c y d) Reconstrucción MIP coronal (c) y reconstrucción minIP coronal (c)en el que se demuestra como la masa reduce discretamente el diámetro de carina y ambos bronquios principales (flechas negras).
    References: CHUAC - A Coruña/ES

 

9. OTRAS CAUSAS NO NEOPLÁSICAS Fig. 29  Fig. 42    Fig. 31

 

Fig. 29: Mujer de 65 años con disnea. a) Corte axial TC en que se evidencia a nivel cervical un gran bocio multinodular. b) La glándula tiroidea presenta crecimiento endotorácico y desplaza y comprime la luz traqueal hacia la derecha. Esta estenosis es más significativa al verse comprimida también la tráquea por una arteria subclavia derecha aneurismática.
References: CHUAC - A Coruña/ES

 

Fig. 42: Mujer de 31 años con compresión traqueal por doble arco aórtico. a) Cortes axiales de TC torácico. La paciente presenta un arco aórtico derecho de mayor calibre que el izquierdo. b) Se aprecia que la aorta desciende por el lado derecho. c) Imagen volumétrica (VR) con estenosis demostrada
References: CHUAC - A Coruña/ES

 

Fig. 31: Bocio endotorácico: a) Rx PA de tórax: gran masa cérvico-mediastínica derecha (flecha) que desplaza y comprime la luz traqueal b) Corte axial de TC torácico con contraste: agrandamiento tiroideo, con crecimiento endotorácico de ambos lóbulos , más importante derecho, con áreas hipodensas de degeneración coloide o necrosis y pequeñas calcificaciones. Dicho crecimiento produce una reducción del diámetro traqueal.
References: CHUAC - A Coruña/ES

AUMENTO DEL DIÁMETRO TRAQUEAL DIFUSO

 

 

TRAQUEOBRONCOMEGALIA CONGÉNITA Fig. 32 Fig. 33

 

  • También conocido como síndrome de Mounier-Kuhn
  • En su formas moderadas a severas se asociada con traqueomalacia difusa
  • La etiología es incierta. Se postula que se trate de una alteración congénita  provocada por atrofia del tejido conectivo que afecta al cartílago y a las membranas
  • Un diámetro traqueal de3 cm. y del bronquio principal de 2,4 cm. es muy sugestivo de traqueobroncomegalia
  • Divertículos de base ancha pueden proyectarse entre la tráquea y el bronquio proximal y dar una apariencia arrugada
  • La enfermedad pulmonar obstructiva crónica puede provocar una dilatación traqueal moderada; el diagnóstico diferencial suele establecerse con facilidad
  • El tratamiento consiste en fisioterapia, drenaje postural y antibióticos durante las infecciones de repetición
    Fig. 32: Traqueobroncomegalia (Mounier Kuhn). a)Rx lateral de tórax: aumento del diámetro anteroposterior de la tráquea con paredes irregulares (flechas negras) b)Reconstrucción minIP coronal que muestra una dilatación quística de la tráquea y de los bronquios principales con múltiples divertículos traqueales y bronquiales, así como una apariencia ondulante de las paredes traqueales. c y d) Corte axial de TC torácico sin contraste iv. ventana pulmonar en inspiración en el que se visualiza el aumento del diámetro anteroposterior y transversal traqueal, así como bronquiectasias asociadas.
    References: CHUAC - A Coruña/ES

 

Fig. 33: Traqueobroncomegalia (Mounier Kuhn). a) Reconstrucción minIP sagital que muestra dilatación quística de la tráquea y de los bronquios principales con mútlples divertículos traqueales (flecha blanca) y bronquiales, así como una apariencia ondulante de las paredes traqueales. b y c) Imágenes de broncoscopia virtual en las que se identifican varias lesiones nodulares con el signo del anillo completo, en relación con los divertículos identificados en las imágenes 2D (flechas).
References: CHUAC - A Coruña/ES

 

AUMENTO DEL DIÁMETRO TRAQUEAL FOCAL

 

Aunque esta clasificación no se ciñe a la fisiopatología de las entidades incluimos en este apartado, asumiendo su artificialidad, pero apoyándonos en la facilidad de identificación y estudio:

 

  1. Divertículo traqueal
  2. Bronquios traqueales
  3. Rotura del árbol traqueal

 

 

1. DIVERTÍCULO TRAQUEAL Fig. 34

 

  • Es raro y se considera una alteración embriogénica en la división del pulmón.
  • El divertículo congénito  se origina 4-5 cm. por debajo de las cuerdas vocales a pocos centímetros de la carina. Presenta una dirección oblicua e inferior. 
  • El principal diagnóstico diferencial es el divertículo adquirido incluyendo el traqueocele y un receso adenoideo hipertrófico
  • Los divertículos adquiridos corresponden a evaginaciones de la mucosa a través de un punto débil localizado lateralemente entre los anillos cartilaginosos o posterolateralmente a través de la musculatura traqueal o bronquial
  • Se asocian a EPOC y a Mounier-Kuhn entre otras patologías
  • La única forma de diferenciación de un divertículo congénito de uno adquirido es la presencia de cartílago o no, que por TCMD no se demuestra
  • Habitualmente son asintomáticos
  • Si producen síntomas o complicaciones pueden requerir intervención quirúrgica
  • Estructuras paratraqueobronquiales que contienen aire deben ser diferenciadas del laringocele, faringocele, divertículo de Zenker, quiste linfoepitelial, quiste broncogénico, hernia apical pulmonar o bulla

 

Fig. 34: Divertículo traqueal. a) Reconstrucción multiplanar (MPR) coronal y sagital (b) que muestra imagen sacular rellena de aire dependiente de la pared postero-lateral derecha de la tráquea en relación con divertículo (flecha y círculo).
References: CHUAC - A Coruña/ES

 

2. BRONQUIO  TRAQUEAL Fig. 35

 

  1. Bronquio que se origina en la tráquea
  2. Se demuestra fácilmente por TCMD
  3. Localizado de 2 a6 cm. por encima de la carina
  4. Si el lóbulo ventilado tiene cisura propio se denomina lóbulo traqueal
  5. Son más frecuentes en los bronquios principales (68%) que en la tráquea (23%).
  6. Clínicamente se pueden manifestar como infecciones locales recurrentes con fiebre, estridor, tos, en niños distress respiratorio agudo, hemoptisis
  7. Es importante referirlo en los informes por los riesgos que existen durante la intubación, su canalización puede provocar severa hipoxia
  8. Se asocia con otras anomalías: bronquiectasias, estenosis traqueal, retorno venoso parcial anómalo, malformación pulmonar quística…
    Fig. 35: Bronquio traqueal.Reconstrucción multiplanar (MPR) de la vía aérea minIP coronal (a) y VR (b) en niño de 2 años. El bronquio del lóbulo superior derecho surge de forma independiente de la pared distal traqueal, como variante de la normalidad.
    References: CHUAC - A Coruña/ES

 

 

3. ROTURA DEL ÁRBOL TRAQUEAL Fig. 36

 

  1. Es rara
  2. Se asocia a traumatismos por colisión de alta velocidad o a traumatismos penetrantes
  3. En los traumatismos  por colisión se afecta principalmente la porción membranosa de la tráquea  intratorácica debido a un aumento de presión con la glotis cerrada
  4. En los traumatismos penetrantes  lo más frecuente es la afectación de la tráquea extratorácica anterior
  5. El diagnóstico temprano es esencial
  6. Datos indirectos son la existencia de neumomediastino y aire en los tejidos blandos extrapulmonares
  7. Los datos por TCMD más importantes son: defecto focales o ausencia de la circunferencia de la pared traqueal, comunicación anormal de la columna aérea con estructuras mediastínicas, aire en localización paratraqueal (principalmente en ausencia de intubación) y la distensión anormal del balón del tubo de intubación orotraqueal
    Fig. 36: Rotura traqueal traumática. a) y b) Corte axial de TC torácico ventana pulmonar en la que se objetiva enfisema subcutáneo torácico bilateral y neumomediastino. En b) se aprecia solución de continuidad en la pared traqueal lateral derecha en relación con rotura (flecha). Tubo de intubación orotraqueal en vía aérea.
    References: CHUAC - A Coruña/ES

 

 

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