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SERAM 2012 / S-0664
Tratamiento de las estenosis esofágicas por Radiología Vascular-Intervencionista: Indicaciones, técnica y complicaciones.
This poster was originally presented at the SERAM 2012 meeting, May 24-28, in Granada/ES. Este póster ha sido presentado originalmente en el congreso de la SERAM 2012, 24-28 de mayo, en Granada/ES. www.seram.es
Congress: SERAM 2012
Poster No.: S-0664
Type: Presentación Electrónica Educativa
Keywords: Fluoroscopia, Estómago
Authors: M. Leyva Vásquez-Caicedo, C. García Villafañe, J. Gallego Beuter, J. V. Mendez Montero, J. E. Armijo Astrain, A. Hernández Lezana; Madrid/ES
DOI:10.1594/seram2012/S-0664

Revisión del tema

La estenosis esofágica es una seria complicación de diversos procesos patológicos tales como: Tumores, ingestión de sustancias cáusticas, cirugía esofágica, reflujo gastroesofágico, esclerosis endoscópicas de las varices esofágicas, infecciones, vasculitis, radiaciones, enfermedades dermatológicas como la epidermolisis bullosa, pénfigo y síndrome de Steven-Johnson, así como de causa congénita, entre otras. La estenosis esofágica es un grave problema que debe ser abordado de forma multidisciplinar.

 

En la actualidad existen avances en el tratamiento de la estenosis esofágica con nuevas técnicas de dilatación que son mejor toleradas, requieren poca manipulación, son más confortables y más seguras,  y constituyen una opción terapéutica que brinda un alto margen de seguridad con el mínimo de complicaciones y mejores resultados a largo plazo. Además evita intervenciones quirúrgicas y procedimientos invasivos como  la gastrostomía con los riesgos que éstas implican, por lo que es un tratamiento efectivo, cuya duración estará determinado por la severidad y origen de la estenosis.

 

Las estenosis esofágicas son relativamente frecuentes y pueden clasificarse según su etiología en benignas y malignas.

 

El tratamiento no quirúrgico de elección de las estenosis benignas de esófago consiste en el uso de técnicas mínimamente invasivas mediante la dilatación radiológica o endoscópica.

 

Actualmente tanto endoscopistas como radiólogos utilizan el mismo material para tratar las zonas estenóticas, es decir balones de dilatación. Las bujías que se usaban hace años son peores que los balones porque pueden desgarrar el epitelio. Por tanto ambas técnicas son de elección, utilizando balones compliantes (cambian de diámetro en función de la presión) y no compliantes de distintos diámetros. La única diferencia entre la técnica endoscópica y radiológica es la forma de visualizar la estenosis.

 

Antes de proceder a la dilatación de una estenosis de aspecto benigno es conveniente aclarar la etiología de la misma. Para ello es necesario un estudio radiológico, endoscópico e histológico.

 

La dilatación con balón tiene la ventaja de producir menor incidencia de perforación ya que se realiza sobre una guía angiográfica bajo visión fluoroscópica. Mediante dilatación con balón se han tratado exitosamente las estenosis secundarias a anastomosis quirúrgicas, estenosis post-ingestión de caústicos, estenosis pépticas y acalasias(Fig. 1 ).

 

La técnica consiste en realizar un esofagograma e identificar el nivel de la estenosis; luego, por vía oral, se avanza una guía la cual se manipula con visión fluoroscópica hasta vencer la zona estenótica, se avanza el balón sobre la guía y se infla. Estos balones están disponibles en diferentes diámetros según la severidad de la estenosis. La dilatación con balón produce mejoría en la mayoría de los pacientes aliviando la disfagia y se puede realizar tanto previamente a la cirugía, como en el paciente operado si se produce reestenosis.

 

Indicaciones:

- Dilatación de lesiones benignas que no deben o no pueden ser  

  tratadas quirúrgicamente

- Dilatación de estenosis postquirúrgicas.

- Dilatación de las compresiones esofágicas extrínsecas son por lo

  general poco efectivas.

 

Contraindicaciones:

- Coagulopatías incorregibles. Test de Quick < 50% y/o plaquetas <

  50.000 -> Remontar con plasma fresco o con concentrado de

  plaquetas.

- Paciente no colaborador (Valorar anestesia)

- Perforación esofágica.

- Fístula esofágica.

 

Técnica:

Se cateteriza el esófago hasta el estómago y se realiza esofagograma transcatéter para localizar la estenosis, se enrolla el extremo distal de la guía en estómago y se pasa el catéter-balón inflándose hasta que la impronta de la estenosis desaparece, manteniendo el inflado aprox. 3 minutos.

Las dilataciones se realizan con balones compliantes (cambian de diámetro en función de la presión) o con balones no compliantes de diferentes diámetros.

Las diltaciones son progresivas incrementándose el diámetro de los balones en diferentes sesiones para minimizar el riesgo de perforación hasta alcanzar un calibre que permita la ingesta unos 18-20mm.

Son frecuentes las reestenosis que el paciente identifica por empeoramiento de la disfagia, y que se tratan dilatando de nuevo las veces que sea necesario.

 

Complicaciones:

Las complicaciones de las dilataciones esofágicas con balón son relativamente poco frecuentes. La más importante y grave es la perforación que ocurre en menos del 3% de los procedimientos. La precaución importante para evitarla es el realizar el procedimiento con la rigurosidad  técnica necesaria. La sospecha y el diagnóstico precoz de una perforación es la clave para su tratamiento exitoso, otras complicaciones descritas son:

- Dolor centrotorácico.

- Isquemia de la mucosa si se mantiene el balón inflado más tiempo

  del debido.

- Perforación gástrica.

 

No se aconseja colocar Stent como primera intención en patología benigna.

 

 

Estenosis malignas del esófago.

Cerca de 400 000 nuevos casos de cáncer de esófago se diagnostican cada año en todo el mundo, el 80% de los pacientes con cáncer de esófago se presentan en etapas clínicas avanzadas y con enfermedad incurable.

 

Los tumores en etapas avanzadas tienen una supervivencia a los cinco años del 10-14%, siendo menor en algunas series. La supervivencia tan baja se debe a que al menos en un 50% de los casos los tumores son avanzados o metastáticos al momento del diagnóstico. En la mayoría de estos pacientes el tratamiento paliativo es a menudo la única opción. Los objetivos del tratamiento paliativo son el alivio de la disfagia, el mantenimiento del estado nutricional e hidroelectrolítico y la oclusión de la fístula traqueo-esofágica.

 

En estos pacientes  la calidad de vida se ve seriamente afectada por la disfagia severa. La terapia quirúrgica es de elección pero por desgracia la mayoría de estos tumores son irresecables, por lo que se manejan con procedimientos paliativos como la gastrostomía percutánea y la radioterapia. Una alternativa interesante y altamente efectiva en estos pacientes es la colocación de prótesis para aliviar la disfagia. En la última década han surgido las prótesis metálicas que permiten ser puestas mediante introductores de pequeño tamaño y luego, al expandirse, pueden alcanzar un gran diámetro, lo que permite una adecuada paliación de la disfagia.

 

Estas prótesis están cubiertas por diversos tipos de plásticos como silicona y poliuretano, lo que permite evitar el crecimiento del tumor y tratar de manera adecuada las fístulas traqueobronquiales que pueden complicar este tipo de carcinoma. La colocación de prótesis resulta en una mejoría sustancial de la calidad de vida del paciente. Se colocan por vía endoscópica o bajo visión fluoroscópica sin necesidad de intervenciones quirúrgicas ni anestesia general.

 

La colocación de dichas prótesis es hoy en día el método preferido para la paliación de la disfagia asociada al cáncer de esófago. En términos generales se puede indicar, de primera intención, la colocación de una prótesis autoexpandible en las siguientes circunstancias:

 

Indicaciones:

- Pacientes con un estadío IV de la enfermedad con una expectativa

  de vida de menos de 1 año.

- Pacientes con una calificación de acuerdo a la escala de Karnofsky

  igual o mayor de 50.

- Cuando la supervivencia es probablemente mayor de tres y menor

  de seis meses y, la utilización de algún método que requiere de

  intervenciones repetidas causa molestias al paciente.

- Cuando existe una fístula traqueoesofágica. Aún cuando en general

  se sabe que las prótesis no tienen un efecto directo en la sobrevida

  del paciente, la única excepción es la presencia de una fístula

  traqueoesofágica.( Fig. 2 - Fig. 6 ) .En estas circunstacias, los pacientes a

  quienes no se les da tramiento para la fístula mueren en tu tiempo 

  promedio de tres meses y el 85% de ellos debido a neumonía por 

  aspiración más que de la enfermedad metastásica.

- Compresión extrínseca (tumoral o adenopática) que provoca

  deformidad anatómica y estenosis del esófago.( Fig. 7- Fig. 9)

- Los pacientes que presentan metástasis a distancia.

- Persistencia de actividad tumoral o recurrencia después de

  radioterapia o quimioterapia.

- Recurrencia tumoral posterior a la cirugía.

- Contraindicación de la cirugía (riesgo quirúrgico IV).

- Condiciones generales que contraindiquen la radioterapia o

  quimioterapia.

- Tumores circunferenciales, largos, tortuosos de cualquier parte del

  esófago (excepto cuando afectan el cricofaríngeo) ( Fig. 10 -  Fig. 11)

 

Contraindicaciones para la colocación de prótesis metálica autoexpandible:

- Esperanza de vida corta (un mes o menor).

- Tumor del tercio superior de esófago a 2cm de distancia o menos del

  cricofaríngeo. En esta circunstancia la prótesis ocasiona una

  sensación permanente de cuerpo extraño en la faringe.

- Insuficiencia respiratoria o derrame pleural masivo que por un lado

  impide que el paciente adopte la posición de decúbito supino para la

  colocación de la prótesis y por otro lado son premonitorios de

  muerte a corto plazo.

- Pacientes con metástasis cerebrales. Estos pacientes tienden a

  presentar trastornos de la deglución y, además, su esperanza de

  vida es muy corta.

 

Prótesis cubiertas frente a las no cubiertas: ( Fig. 12 )

Ambas son igual de eficaces para tratar la disfagia. Las cubiertas tienen la desventaja de la migración y las no cubiertas no sirven para tratar las fístulas traqueoesofágicas y son muy difíciles de retirar. En las no cubiertas se puede producir crecimiento del tumor entre sus filamentos y causar disfagia progresivamente.

No es aconsejable dilatar con balón una estenosis maligna dado que se incrementa el riesgo de perforación esofágica. (salvo con un balón de 4 o 5mm y con mucha cautela para permitir el paso del cuerpo de la prótesis si es que no pasa sin dilatar).

Actualmente ya no se utilizan las prótesis no cubiertas y en su lugar se usan las prótesis parcialmente cubiertas para tumores esofágicos.

 

Complicaciones:

Los síntomas post-colocación a las prótesis son controlados con medicación sintomática y van desapareciendo en el transcurso de los días. El dolor torácico es frecuentemente referido por los pacientes después de la colocación de las prótesis esofágicas y es mayor cuando la prótesis es colocada a nivel del esófago superior debido a la fuerza radial del stent.

 

El carcinoma esofágico es frecuentemente el resultado tardío del reflujo gastroesofágico, en tales casos el alivio de la disfagia con la colocación de stents puede asociarse nuevamente a la reaparición de un reflujo gastroesofágico. La esofagitis y la aspiración es más probable cuando el stent es colocado a través del esfínter gastroesofágico.

 

La migración de la endoprótesis esofágica ocurre en 0%-35% de los pacientes y se asocia sobretodo cuando la prótesis es colocada a través de la unión gastroesofágica. También es debido a la contracción del tumor por la quimio o radioterapia, mala colocación de la prótesis y a la sobredilatación de la lesión antes de la colocación del stent.

 

La perforación esofágica o la fistulización seguida a la colocación de una prótesis puede ocurrir en un 0%-8% de los casos y es más frecuente en tumores que fueron previamente tratados con quimioterapia, radiaoterapia o terapia con laser. El diagnóstico de perforación debe reconocerse inmediatamente para poder realizar un manejo adecuado del mismo como la colocación de prótesis cubiertas en la zona afectada y la instauración de antibioterapia como primera opción de tratamiento, menos invasiva.

 

La obstrucción de la endoprótesis esofágica puede ser debida a la progresión tumoral, hiperplasia reactiva o impactación del bolo alimenticio. El crecimiento excesivo suele ocurrir en un 4%-18% de los casos en tumores rápidamente infiltrantes y pueden ser tratados con terapias ablativas o colocación de prótesis cubiertas adicionales. La hiperplasia reactiva benigna, fibrosis o tejido de granulación pueden obstruir la prótesis en aprox un 30% de los casos.

 

El sangrado excesivo puede ocurrir en un 0%-6% de los pacientes y puede ser debido a la erosión de los vasos sanguíneos causados por el tumor o la colocación de la prótesis.

 

Aproximadamente el 0.5%-2% de los pacientes fallecen como resultado directo de la colocación de una prótesis esofágica. Pacientes que fueron previamente tratados con radioterapia o quimioterapia tienen alto riesgo de complicaciones como perforación, sangrado, fístula traqueoesofágica…y una alta tasa de mortalidad posterior a la colocación de las prótesis esofágicas.

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